АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика проведения 2-х часового ПТТГ, рекомендуемая для беременных женщин

- В течение 3-х суток перед пробой обследуемая должна получать не менее 150-200г углеводов в сутки, потребление жидкости не ограничено, соблюдается режим обычной физической активности.

- Проба проводится утром натощак. Последний прием пищи допускается не менее чем за 8-14 часов до начала пробы (вечерний прием пищи должен содержать 30-50г углеводов), но продолжительность голодания не должна превышать 16 часов. Должно быть исключено влияние факторов, воздействующих на уровень гликемии (прием медикаментозных препаратов, наличие инфекции, вынужденное снижение обычной физической активности и др.).

- Во время проведения пробы женщина должна удобно сидеть. Разрешается пить воду, но запрещено употребление кофе, курение.

- Начало пробы в 8-11 часов утра, кровь берется натощак.

- После первого забора крови в течение 5мин. Обследуемая выпивает раствор, содержащий 75г глюкозы (глюкозы ангидрата, или 82,5г глюкозы моногидрата, или частично гидролизованный крахмал с эквивалентным содержанием углеводов), растворенной в 250-300мл воды. Для подавления рвотного рефлекса в раствор добавляют несколько капель лимонного сока или небольшое количество лимонной кислоты.

- Повторный забор крови проводится через 1 час (учитывая частое повышение уровня гликемии в данный интервал времени) и через 2 часа. Отсчет времени ведется от начала приема раствора глюкозы.

- Иногда на фоне проведения теста отмечаются сердцебиение, тошнота, рвота. Одномоментный прием большого количества глюкозы вызывает перегрузку b-клеток (глюкозотоксичность), поэтому интервал между повторными пробами должен быть не менее месяца.

- Если концентрация глюкозы в пробах не может быть определена сразу же после забора крови, образцы необходимо поместить в трубку с фторидом натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) и немедленно отцентрифугировать для отделения плазмы. Плазма должна быть заморожена до момента определения в ней глюкозы.

При нормальном уровне тощаковой гликемии в начале беременности (рутинный анализ цельной капиллярной крови проводится всем беременным). Беременным группы высокого риска ПТТГ с 75 г глюкозы проводится при постановке на учет и при нормальной гликемии во всех измерениях в 24-28 недель беременности. Беременным группы среднего риска ПТТГ с 75 г глюкозы проводится в 24-28 недель беременности

Нормальные значения гликемии натощак или в ходе ПТТГ в I-ом триместре не исключает возможности развития ГСД в более поздние сроки. Выявление у беременной любых симптомов или косвенных признаков диабета расценивается как показание к ПТТГ-75 в любом сроке, в том числе и повторно. Повышенные значения тощаковой гликемии в начале беременности (5,6-6,1ммоль/л в капиллярной крови) также являются показанием к проведению ПТТГ.

Женщины, показатели которых укладываются в НТГ или СД, имеют ГСД. Этот же диагноз должен выставляться и женщинам, удовлетворяющим критерии нарушения гликемии натощак (НтощГ).

Схема диагностики ГСД, рекомендованную Американской Диабетической Ассоциацией (АДА).

АДА предлагает проведение в группах среднего и высокого риска диагностики ГСД в соответствии с одно - или двухшаговым подходом (двухшаговая система в настоящее время используется чаще). При одношаговом подходе у пациенток высокого риска или в популяциях с высоким риском СД сразу проводится 3-х часовой ПТТГ со 100г глюкозы (ПТТГ-100) без предварительного ПТТГ-50. При двухшаговом подходе сначала проводится скрининговый нагрузочный 2-х часовой тест с 50г глюкозы, а дальнейшему обследованию (ПТТГ-100) подлежат только женщины с повышенными результатами ПТТГ-50. При этом женщины с низким риском обследованию не подвергаются. Для постановки положительного диагноза должны быть обнаружены или превышены две или более из проводимых ниже концентраций глюкозы в капиллярной крови:

- Натощак – 5,0 ммоль/л;

- 1 час спустя – 9,2 ммоль/л;

- 2 часа спустя – 8,0 ммоль/л;

- 3 часа спустя – 7,0 ммоль/л;

- при тощаковой гликемии в плазме >7,0 ммоль/л или случайной гликемии в плазме >11,1 ммоль/л в двух повторных измерениях диагноз ГСД не требует подтверждения с помощью ПТТГ.

Одновременно с исследованием гликемии проводится тестирование на глюкозурию: в сроках 4-12 недель беременности каждые 4 недели; в сроках 13-26 недель каждые 3 недели; с 27 недели до конца беременности каждые 2 недели (данные сроки проведения тестирования на глюкозурию используются и в нашей стране).

Ведение и выбор лечебной тактики при гестационном сахарном диабете.

После постановки диагноза немедленно назначается лечение. Целями лечения при ГСД являются:

- уровень глюкозы натощак <5,8 ммоль/л.

- уровень глюкозы через 1 час после еды <7,8 ммоль/л.

- уровень глюкозы через 2 часа после еды <6,7ммоль/л.

- Среднее значение уровня глюкозы в течение суток 5,5 ммоль/л.

Выбор лечебной тактики базируется на степени тяжести нарушений углеводного обмена. Первым лечебным шагом при ГСД является диетотерапия, которая обычно позволяет добиться снижения инсулинорезистентности. Диета должна быть богата углеводами (35-45% суточного калоража) со сниженным количеством жиров. Питание беременной должно включать три основных (завтрак, обед, ужин) и три дополнительных (второй завтрак, полдник и второй ужин) приема пищи. Правильно составленный режим питания помогает поддерживать нормальный уровень глюкозы, является источником энергии, микроэлементов и витаминов. Калорийность и состав пищи должны быть рассчитаны так, чтобы у беременной не было ни снижения массы тела, ни чрезмерной прибавке в весе. Чрезмерной считается увеличение массы тела более 1 кг в месяц в I триместре и более 2-х кг во II и III триместрах беременности. Оптимальным считается увеличение массы тела при беременности на 7-8 кг для женщин с ожирением и на 10-12 кг для женщин с изначально нормальной массой тела. Из углеводов предпочтение надо отдавать углеводам с длинной углеродной цепью (крупы, макароны, злаковые, крахмалистые продукты). Во 2-ом триместре потребность в углеводах повышается до 25-35 ккал на 1 кг массы тела. Балластные вещества (продукты богатые клетчаткой) благоприятным образом замедляют всасывание глюкозы. Потребность в белках составляет 1,5 г на 1 кг массы тела. Даже при строгом соблюдении диеты необходим строгий контроль за содержанием глюкозы в крови.

Важным аспектом лечения является адекватная физическая активность, всегда рекомендуемая в качестве дополнения к диетотерапии. Программа физических упражнений должны быть индивидуализированной и строго контролироваться с медицинской точки зрения. Следует избегать упражнений, способных вызвать повышение артериального давления и гипертонус матки.

Если уровень гликемии у пациенток с ГСД на протяжении беременности остается в пределах нормальных значений при диетотерапии, монотерапия диетой сохраняется до родоразрешения. При повышении глюкозы >5,8 ммоль /л утром натощак и >7,8 ммоль/л через час после приема пищи показана инсулинотерапия. Доза инсулина зависит от степени нарушения углеводного обмена и срока беременности.

Критерии инсулинотерапии.

Назначают только человеческие генноинженерные инсулины с целью предотвращения трансплацентарного транспорта антиинсулиновых аутоантител к плоду и снижение риска аллергических проявлений у женщин. Введение препаратов животных инсулинов часто способствует усиленному синтезу аутоантител к инсулину вследствие наличия аутоиммунного компонента в развитии нарушений углеводного обмена. Следствием этого может стать формирование инсулинорезистентности и развитие аллергических реакций на введение чужеродного инсулина.

Выбор схемы введения инсулина зависит от лабораторных характеристик гликемии:

- инсулин короткого действия назначают перед основными приемами пищи, если базальная гликемия >5,8 ммоль/л; гликемия после еды > 7,8 ммоль/л.

- базис-болюсный режим – 3 инъекции инсулина короткого действия, 1 (или 2) инъекции инсулина пролонгированного действия, если базальная гликемия > 6,1 ммоль/л, гликемия после еды > 8,0 ммоль/л.

- Дозу инсулина повышают с прогрессированием беременности, особенно к 30 неделе.

Вопрос о назначении пероральных сахароснижающих препаратов при беременности всегда решается отрицательно. Данные средства абсолютно противопоказаны при ГСД и предсуществовавшем СД 2 типа, так как они проходят через плаценту и могут стимулировать выброс инсулина поджелудочной железой плода, а также обладают тератогенным действием.

Все женщины с ГСД должны пройти УЗИ для установления размеров плода и объема околоплодной жидкости сразу после постановки диагноза. Пациентки, контролируемые только диетой, скорее всего не будут иметь крупный плод и реже нуждаются в УЗИ; женщинам с потребностью в инсулине необходимо УЗИ каждые 4 недели.

Можно позволить родам начаться спонтанно у женщин с диабетом, возникшим впервые во время беременности, иначе – роды должны индуцироваться по акушерским показаниям. Решение об инфузии глюкозы с инсулином зависит от уровня гликемического контроля, цель которого – уровень капиллярной глюкозы - < 7,0 ммоль/л. В целом пациентки, контролируемые только диетой или малыми дозами инсулина, чаще не нуждаются в инфузии глюкозы с инсулином, если только их роды не крайне затяжные.

Прогноз ГСД.

В большинстве случаев ГСД исчезает после родов, но возникает вновь в последующих беременностях, обычно на более ранних сроках. После родов потребность в инсулине исчезает, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

У женщин с ГСД повышен риск развития истинного сахарного диабета. У 50% женщин, имевших ГСД, на протяжении 5-25 лет после родов развивается нарушение толерантности к глюкозе, из них у 50% позже манифестирует сахарный диабет 2 типа.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1923 | Нарушение авторских прав