АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ СКЛЕРОКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром склерокистозных яичников (поликистозные яичники) – синдром, в совокупность симптомов которого входят аменорея, гирсутизм, бесплодие, ожирение и двустороннее увеличение яичников.

Выделяют следующие клинические и патогенетические формы синдрома склерокистозных яичников:

1. первичные склерокистозные яичники:

· яичниковая форма

2. вторичные склерокистозные яичники:

· надпочечниковая форма

· гипоталамо-гипофизарная форма.

I. Яичниковая форма (первичные поликистозные яичники, синдром Штеина-Левенталя).

Ведущую роль в развитии яичниковой формы играют нарушения ритмичного (цирхорального) выброса гонадотропного рилизинг-гормона в медиобазальных структурах гипоталамуса вследствие инфекции, интоксикации, возможно, генетической природы. Эти изменения формируются в препубертатном и пубертатном периоде, вследствие чего циклическая секреция гонадотропинов не устанавливается. Опосредованно нарушается процесс созревания фолликулов и формируется хроническая ановуляторная дисфункция яичников. Эти функциональные изменения вызывают ряд морфологических изменений в яичниках: кистозную атрезию фолликулов, гиперплазию клеток теки и стромы яичников (места секреции андрогенов), дистрофические процессы в клетках гранулезы, утолщение белочной оболочки. Нарушается гормональная секреция – усиливается образование андрогенов и уменьшается образование эстрогенов в яичниках.

Хроническая ановуляция с периода полового созревания обусловливает кардинальный симптом яичниковой формы склерокистозных яичников – первичное бесплодие; постоянным симптомом являются ациклические, редкие менструации (олигоменорея), реже вторичная аменорея, умеренный гипертрихоз и ожирение универсального характера с равномерным распределением жировой ткани. Все эти симптомы появляются с пубертатного возраста.

Нередко отмечаются гиперпластические процессы в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия, аденоматозные полипы) как результат постоянного действия эстрогенов при отсутствии влияния прогестерона, вызывающего секреторную трансформацию слизистой оболочки матки.

Основным патогномоничным симптомом первичных склерокистозных яичников является двухстороннее увеличение яичников (в 2-6 раз).

Макроскопически (при лапароскопии или лапаротомии) яичники имеют характерный вид: гладкая, утолщенная капсула перламутрового цвета с мелкими, древовидно ветвящимися сосудами по поверхности; множественные мелкие кисточки (атрезирующиеся фолликулы)около 5-8 мм в диаметре обычно не просвечивают через утолщенную капсулу яичника, но хорошо видны на разрезе.

Диагностика:

1. анамнез – первичное бесплодие, олигоменорея, ожирение и гипертрихоз с периода менархе;

2. УЗ-исследование (изменения особенно хорошо видны при использовании влагалищных датчиков);

3. увеличение тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче;

4. при проведении пробы с дексаметазоном содержание 17-кетостероидов в моче и тестостерона в крови снижается на 30-40%;

5. лапароскопия.

Лечение:

1. Консервативное:

· Стимуляция овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день от начала менструальных выделений, самостоятельных или индуцированных приемом синтетических эстроген-гестагенных препаратов. До этого в течение 3-х месяцев рекомендуется провести курс приема синтетических прогестинов. После приема кломифена необходимы контрольные исследования: измерение базальной температуры, регистрация величины фолликула с помощью УЗИ, определение эстрадиола на 10-12-й день и прогестерона на 22-24-й день в крови;

· При стимуляции секреции прогестерона при недостаточности лютеиновой фазы после кломифенотерапии рекомендуется хорионический гонадотропин на 13-й, 14-й, 15-й дни цикла;

2. Оперативное:

· Двухсторонняя клиновидная резекция яичников – производится при неэффективной терапии кломифеном в течение 6 месяцев и наличии аденоматозных изменений в эндометрии, длительности бесплодия более 5 лет и у женщин, впервые обратившихся к врачу в возрасте старше 30 лет. В день операции производится выскабливание слизистой оболочки матки с целью удаления патологически измененной слизистой оболочки и исключения предраковых изменений эндометрия;

· Термо- и электрокаутеризация яичников, лазеропунктура во время лапароскопии.

Профилактика гиперпластических процессов эндометрия проводится с помощью синтетических прогестинов (типа однофазных оральных контрацептивов). Препараты назначают в течение 6-8 месяцев с последующим контролем состояния эндометрия. Эта терапия способствует уменьшению гипертрихоза и уменьшению размеров яичников.

II. Надпочечниковая форма (поликистозные яичники надпочечникового генеза) – развивается на фоне постпубертатного адреногенитального синдрома. При этой форме повышение синтеза андрогенов в коре надпочечников подавляет выделение гонадотропных гормонов аденогипофизом, секреция гонадотропинов приобретает монотонный характер. В результате подавляется процесс овуляции, нарушается процесс фолликулогенеза в яичниках и формируется кистозная атрезия фолликулов. Увеличение яичников не столь выражено (в 1,5-2 раза), иногда увеличение имеет асимметричных характер. Макроскопически (при лапароскопии) капсула яичников сглажена, белесоватого цвета, утолщена, через нее просвечивают множественные кистозные фолликулы диаметром до 5-8 мм.

При надпочечниковой форме склерокистозных яичников отсутствует ожирение, гипертрихоз имеет более выраженный характер, сочетается с акне, жирной себореей, телосложение имеет нерезко выраженные вирильные черты (широкие плечи, узкий таз). Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи; как правило, имеет место ановуляция, реже – недостаточность лютеиновой фазы. Беременность наступает редко и, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом при сроке до 8-10 недель.

Диагноз:

1. анамнез (прерывание беременности ранних сроков);

2. осмотр (выраженный гипертрихоз, отсутствие ожирения);

3. УЗИ яичников;

4. увеличение концентрации тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче и ее снижение на 50-75% после проведения пробы с дексаметазоном.

Лечение:

1. терапия дексаметазоном под контролем характера менструального цикла, базальной температуры, выделения 17-кетостероидов с мочой;

2. стимуляция овуляции кломифеном (при отсутствии ее в течение 2-3 месяцев глюкокортикоидной терапии);

3. для уменьшения гипертрихоза – верошпирон (обладает антиандрогенными свойствами), препарат “Диане”;

4. если женщина не заинтересована в беременности, регулировать менструальный цикл и уменьшить гипертрихоз можно с помощью гормональных контрацептивов;

III. Гипоталамо-гипофизарная форма (поликистозные яичники центрального генеза) – развивается у женщин на фоне нейроэндокринного синдрома, послеродового ожирения, гипоталамического или диэнцефального синдрома.

Нарушение функционального состояния гипоталамических структур при этой форме происходит под влиянием осложнений беременности и в родов, инфекции, интоксикации, стрессов, травмы мозга. При отсутствии лечения развивается хроническая ановуляция с формированием морфологических и гормональных нарушений яичников, что приводит к развитию вторичных склерокистозных яичников.

Клиническая картина характеризуется множественными проявлениями гипоталамических нарушений: вегетососудистой дистонией, нарушениями аппетита, сна и бодрствования, жаждой, раздражительностью, плаксивостью, нарушениями жирового обмена, углеводного обмена (гипергликемия), что приводит к значительному увеличению массы тела (отложение жира на плечевом поясе, “климактерический горбик”). Характерно наличие полос растяжения на коже и усиленной гиперпигментации в области складок кожи. Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи, редко аменореи. Нередко отмечаются дисфункциональные маточные кровотечения из гиперплазированного эндометрия. Бесплодие при этой форме чаще вторичное, гипертрихоз имеет умеренный характер, возникает одновременно с ожирением и по мере прогрессирования ожирения усиливается.

Диагноз:

1. анамнез;

2. УЗИ яичников;

3. лапароскопия.

Лечение:

1. коррекция метаболических нарушений (для снижения массы тела) – редукционная диета с ограничением жиров и углеводов, умеренные физические нагрузки;

2. лекарственные препараты, регулирующие нейромедиаторный обмен (дифенин, хлоракон, парлодел);

3. стимуляция овуляции кломифеном (при отсутствии овуляции после снижения массы тела);

4. синтетические прогестины типа оральных контрацептивов (женщинам с гиперпластическими процессами в эндометрии);

5. клиновидная резекция яичников (женщинам с гиперпластическими процессами в эндометрии, при длительности заболевания более 5 лет, в течение которых стимуляция овуляции и была неэффективна).

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.

Механизмы, препятствующие активизации условно-патогенных микроорганизмов, присутствующих в половых путях, и их участие в воспалительном процессе:

1. физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленные влиянием яичниковых гормонов;

2. неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточном уровне: фагоцитоз, неспецифические гуморальные факторы (трансферрин; опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток), лизоцим (обладает антимикробной активностью), лизин (выделяется тромбоцитами в очаге воспаления);

3. иммунные механизмы защиты от грибковой, вирусной инфекции, внутриклеточных бактериальных паразитов (Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента);

4. для верхних отделов половой системы особое значение имеют защитные организмы на уровне цервикального канала и эндометрия:

· слизь, скапливающаяся в цервикальном канале представляет собой своеобразный барьер, разделяющий верхние и нижние отделы полового тракта. Цервикальная слизь содержит антибактериальные вещества, антитела к таким микроорганизмам, как кишечная палочка, гонококки, сальмонелла, антитела к вирусам простого герпеса и грибам кандида;

· в матке защитную функцию несет эндометрий, препятствующий проникновению микроорганизмов периодическим отторжением его функционального слоя во время менструации. Определенную защитную функцию во время менструации несут лейкоциты, инфильтритующие базальный слой эндометрия. Богатое кровоснабжение матки обеспечивает ее гуморальными факторами защиты.

Проникновение инфекционных агентов в верхние половые пути происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможен пассивный транспорт микроорганизмов, на последнем месте – гематогенный и лимфогенный пути.

Проникновению инфекции в верхние половые пути способствуют внутриматочные процедуры (зондирование, гистеросальпингография, гистероскопия, пертубация, гидротубация, операции на половых органах), прерывание беременности.

Возбудителей воспалительных заболеваний женских половых органов делят на:

1. специфические – туберкулез, гонорея;

2. неспецифические – стафилококк, кишечная палочка, хламидии, микоплазмы, вирусы и др. (УПМ)

I. Вульвит – воспаление наружных женских половых органов.

Различают:

1. первичный вульвит – возникает в результате травмы с последующим инфицированием травмированных участков. Возникновению травмы может способствовать зуд наружных половых органов, наблюдаемый при диабете, гельминтозах, недержании мочи, кожных заболеваниях (фурункулез);

2. вторичный вульвит – возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах. Патологические выделения из влагалища, шейки матки, нарушают эпителиальный покров вульвы и тем самым создаются благоприятные условия для проникновения микробов.

Клиника:

1. острый вульвит – отечность тканей, диффузная гиперемия, гнойные выделения, гиперемия области паховых складок, внутренней поверхности бедер, иногда увеличение паховых лимфоузлов. Беспокоят жжение и зуд наружных половых органов, гнойные выделения, боли при движениях. При поражении вульвы кишечной палочкой выделения жидкие с неприятным запахом, желтовато-зеленого цвета; при стафилококковом поражении бели густые, желто-белого цвета.

2. хронический вульвит – проявления заболевания носят стертый характер.

Диагноз:

1. анамнез (действие производственной пыли, нарушение правил половой гигиены, химические и физические воздействия);

2. жалобы

3. гинекологический осмотр;

4. бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого вульвы;

5. кольпоскопия.

Лечение:

1. лечение сопутствующих заболеваний, на фоне которых развивается вульвит (диабет, гельминтозы, цервицит);

2. при остром вульвите:

· постельный режим;

· половой покой;

· туалет наружных половых органов 2-3 раза в день теплым раствором перманганата калия (1:10 000), настоем ромашки, 2-3% раствором борной кислоты;

· примочки с фурацилином (1:5000) 3-4 раза в день;

· при сильном зуде – смазывание вульвы 5% анестезиновой мазью.

При вульвите, вызванном УПМ, - местно фуразолидон с полимиксина сульфатом в порошке вместе с лактозой;

3. при хроническом вульвите – сидячие ванночки с перманганатом калия или настоем ромашки 2-3 раза в день по 10 минут.

II. Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища. Возможно поражение выводного протока железы (каналикулит), а также непосредственно железы:

1. каналикулит – вокруг наружного отверстия выводного протока железы отмечается валик красного цвета. При надавливании на проток выделяется капелька гноя. При закупорке выводного протока возникает псевдоабсцесс железы: появляются припухлость овоидной формы на границе средней и нижней третей больших половых губ, гиперемия, синюшность, кожа над припухлостью подвижна. Ложный абсцесс выпячивает наружную или внутреннюю поверхность большой половой губы, распространяется на малую половую губу и закрывает вход во влагалище. Температура субфебрильная. Отмечаются боли при ходьбе.

2. воспаление железы с окружающей клетчаткой (истинный абсцесс большой железы преддверия влагалища) – общее состояние больной тяжелое, высокая температура, отмечается припухлость большой и малой половых губ, которая постепенно увеличивается, имеется резкая болезненность, особенно при ходьбе, пальпация абсцесса вызывает сильную боль, при значительном накоплении гноя отмечается флюктуация. Возможно самопроизвольное вскрытие абсцесс с улучшением общего состояния, однако вскоре возникает рецидив.

Лечение:

1. при каналикулитах – в острой стадии рекомендуется антибактериальная терапия, пузырь со льдом, при улучшении состояния на 3-4-й день на область патологического очага назначают УФ-лучи, УВЧ или волны сантиметрового диапазона;

2. при псевдоабсцессе – вскрывают проток большой железы преддверия влагалища, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы. На следующий день после операции предпочтительно назначить магнитную терапию, что способствует более быстрому заживлению раны;

3. истинный абсцесс – вскрытие абсцесса (над опухолью в области наружной поверхности большой половой губы производится крестообразный разрез до нижнего полюса гнойника) с последующим рыхлым дренированием, что ограничивает попадание микробов во влагалище. Одновременно назначаются антибиотики. В “холодной” стадии прибегают к энуклеации железы вместе с ее протоком.

III. Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища.

Предрасполагающими к развитию кольпита факторами могут быть снижение эндокринной функции яичников, наблюдаемое при хроническом воспалении придатков, в пубертатном и старческом возрасте; нарушение целостности эпителиального покрова; патологические выделения из канала шейки матки со вторичным вовлечением в воспалительный процесс влагалища и др.

Воспалительная реакция может быть очаговой и диффузной (даже с распространением на влагалищную часть шейки матки и вульву).

Клиника:

1. острый кольпит:

· серозно-гноевидные бели;

· зуд и жжение в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании;

· гиперемия слизистой оболочки влагалища, серозный или гнойный налет, кровоточивость при дотрагивании. При тяжелом течении обнаруживаются дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы (colpitis maculosa) либо имеются точечные участки инфильтрации сосочкового слоя влагалища, возвышающиеся над поверхностью (colpitis granulosa);

2. хронический кольпит:

· небольшое количество серозно-гноевидных белей;

· маловыраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища.

3. атрофический кольпит:

· встречается в период менопаузы;

· бели с примесью крови;

· зуд в области наружных половых органов;

· при осмотре на атрофичной бледной слизистой оболочке влагалища, чаще в области сводов и боковых стенок, обнаруживают трещины, участки, лишенные эпителиального покрова, которые легко кровоточат при прикосновении.

При инфицировании влагалища появляются диффузная или очаговая гиперемия, сероватые налеты, гноевидные выделения.

Для выяснения вопроса об этиологии воспалительного процесса проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища.

Лечение:

1. местная терапия:

o туалет наружных половых органов и спринцевание влагалища раствором перманганата калия, ромашки, сульфата цинка;

o введение во влагалище тампонов, смоченных галаскорбином, облепиховым маслом;

2. общая терапия:

o антибиотики (после определения к ним чувствительности микробной флоры);

o гормонотерапия (эстрогены, прогестерон);

o физиотерапия (УЗ, диадинамические, синусоидальные, модулированные токи, озокерит, грязи);

o витамины группы А, В, С, Р;

o десенсибибилизирующие препараты.

3. при атрофическом кольпите:

o спринцевания настоем ромашки или обрабатывают раствором перекиси водорода, после чего вводят во влагалище тампоны с АБ и синестролом. Лечение осуществляют в течение недели и более.

IV. Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки канала шейки матки.

Возникновению эндоцервицита способствуют разрывы шейки матки, происшедшие во время родов, абортов, заболевания других отделов половой системы.

Клиника:

1. острая стадия – слизисто-гнойные или гнойные бели, тянущие боли в нижних отделах живота или пояснице, при осмотре – гиперемия вокруг наружного зева и мутные (из-за примеси лейкоцитов) выделения из канала шейки матки;

2. хроническая стадия – редко отмечают выделения слизистого характера из половых путей. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется, нередко возникает псевдоэрозия.

Диагноз:

1. данные клиники;

2. кольпоскопия;

3. цитологическое и морфологическое исследование биоптата, полученного из наиболее измененного участка.

Лечение:

1. в острой стадии – АБ или сульфаниламидные препараты, спринцевание 2% раствором бикарбоната натрия или эвкалипта, ванночки из протаргола, колларгола, электрофорез цинка (эндоцервикально);

2. при возникновении эндоцервицита на фоне разрывов шейки матки, после противовоспалительного лечения показана пластическая операция на шейке матки.

V. Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки.

Возникновению эндометрита способствуют осложненные аборты, роды, диагностические выскабливания матки, гистеросальпингография и др. внутриматочные вмешательства.

При эндометрите поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может распространиться на всю слизистую либо носит очаговый характер. При тяжелом эндометрите в процесс вовлекается и мышечный слой, поражение которого может быть диффузным и очаговым.

Клиника:

1. острый эндометрит:

o повышение температуры;

o боли внизу живота и в подвздошно-паховых областях;

o слизисто-гнойные выделения, жидкие, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка). При десквамации эпителия к гнойным выделениям присоединяются кровянистые;

o гиперполименорея (при нарушении отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации);

o при влагалищном исследовании матка слегка увеличенная, болезненная, мягкой консистенции.

По лимфатическим капиллярам и сосудам воспалительный процесс может распространяться на мышечный слой (эндомиометрит) и окружающую клетчатку;

o изменение гематологических показателей характерно для воспалительного процесса;

o бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого полости матки дает возможность определить микробную флору (до АБ-терапии).

2. хронический эндометрит:

o при длительном течении воспалительный процесс нередко распространяется на мышечный слой, при этом мышечные клетки постепенно заменяются соединительной тканью (эндомиометрит);

o матка становится более плотной, увеличенной;

o бели носят слизисто-гнойный характер;

o отмечаются боли внизу живота, в крестце и пояснице;

o часто появляются длительные и обильные менструации (гиперполименорея), реже – ациклические кровотечения;

o ограничивается подвижность матки вследствие воспаления покрывающей ее брюшины и сращений с соседними органами (периметрит).

Лечение:

1. острый эндометрит:

o постельный режим;

o холод на низ живота;

o АБ-терапия с учетом чувствительность микрофлоры;

o Симптоматическая терапия (анальгетики);

o Десенсибилизирующие средства;

o Витамины, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (рутин, аскорбиновая кислота);

o При кровянистых выделениях – средства, сокращающие матку (эрготал, хинин, окситацин 1% в/м);

o Седативные средства;

o При необходимости инфузионная терапия.

2. хронический эндометрит:

o терапия сопутствующих заболеваний;

o общеукрепляющие средства;

o по показаниям – седативные, десенсибилизирующие, витаминные препараты;

o гормонотерапия (чаще заместительная циклическая);

o АБ-терапия (при появлении признаков обострения эндометрита);

o физиотерапия:

ü При длительности заболевания менее 2 лет показано применение микроволн сантиметрового диапазона или магнитного поля УВЧ;

ü При длительности заболевания более 2 лет рекомендуется УЗ в импульсном режиме или электрофорез цинка;

o Курортное лечение.

VI. Сальпингоофорит – воспаление придатков матки.

Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим – из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем.

Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспаления, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним.

При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентность микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс, при котором в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. Часто воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник (сальпингоофорит).

Клиника:

1. острый сальпингоофорит:

o боли внизу живота и пояснице. Выраженность болевых ощущений зависит от обширности распространения процесса по брюшине;

o гипертермия;

o дизурические и диспепсические явления;

o изменения крови, присущие воспалительному процессу;

o увеличение и болезненность придатков матки. Степень увеличения зависит от выраженности гиперемии, экссудации, инфильтрации тканей лейкоцитами, а также от вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.

При пиосальпинксе наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения со стороны крови.

2. хронический сальпингоофорит:

o уплотнение, ограничение подвижности, нерезко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса;

o хроническое воспаление придатков матки, особенно рецидивирующее, как правило, сопровождается нарушением функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем;

o обострение хронического сальпингоофорита может быть обусловлено усилением патогенных свойств возбудителя или вторичным инфицированием, либо факторами неспецифического характера, связанными с переохлаждением, перегреванием, переутомлением, перенесенной ОРВИ и другими причинами, ослабляющими защитные силы организма;

o варианты обострения – с преобладанием признаков, присущих воспалению (при длительности заболевания в основном до 5 лет); с преобладанием изменений в ЦНС (при длительности заболевания более 5 лет);

o в результате длительного течения воспалительного процесса у больных нередко возникает трубное бесплодие.

Лечение:

1. при остром сальпингоофорите:

o физический и психический покой;

o легкоусвояемая пища и адекватное количество жидкости;

o АБ-терапия (с учетом чувствительности микрофлоры);

o холод на надлобковую область (действуя на рецепторы указанной области кожи, он оказывает болеутоляющий, противовоспалительный и гемостатический эффект);

o при лапароскопии – орошение патологического очага растворами с АБ и антисептиками, разделение спаек, удаление образовавшихся абсцессов;

o электрофорез кальция, магния, цинка;

o при необходимости дезинтоксикационная терапия;

o витамины;

o биогенные стимуляторы (алоэ).

2. при хроническом сальпингоофорите:

o болеутоляющие, седативные, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства по показаниям;

o АБ – в период обострения с признаками усиления воспалительного процесса; если рациональная АБ-терапия не проводилась в острой стадии или при предшествующих обострениях процесса; в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при использовании препаратов, активирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки, если существует риск усиления инфекционного фактора;

o физиотерапия:

ü при частых обострениях – микроволны санти- и дециметрового диапазона, индуктотермия на область кожной проекции коры надпочечников;

ü при стойком болевом синдроме – диадинамические или синусоидальные модулированные токи, сочетанный электрофорез амидопирина и кислотного остатка салициловой кислоты;

ü при выраженном спаечном процессе – электрофорез протеолитических ферментов, меди;

ü массаж:

§ ручной (сегментарный, точечный) – при эмоционально-невротических состояниях, обусловленных длительным течением воспалительного процесса;

§ вибрационный (аппаратный) – при инфантилизме и гипофункции яичников, осложненных хроническим сальпингоофоритом;

§ ручной гинекологический – при остаточных явлениях (рубцы, спайки);

ü лечебная физкультура (дыхательная гимнастика, упражнения для мышц спины, брюшного пресса, тазового дна, нижних конечностей).

3. при воспалительных мешотчатых образованиях придатков матки (пиосальпинкс, абсцесс яичника, тубоовариальные образования) проводится хирургическое лечение – удаление гнойного мешотчатого образования. Перед операцией АБ не используют, т.к. капсула, имеющаяся на перечисленных образованиях, создает преграду для лекарственных препаратов. Широко применяются переливания плазмы, альбумина, реополиглюкина, глюкозы. Назначаются антигистаминные препараты. Одновременно больные получают симптоматическую терапию, сердечные средства, витамины.

VII. Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.

Пельвиоперитонит – вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или пиовара.

В зависимости от характера экссудата различают:

1. серозно-фибринозный пельвиоперитонит – характеризуется развитием спаечного процесса, сравнительно быстрым ограничением воспаления;

2. гнойный пельвиоперитонит – характеризуется скоплением гноя в позадиматочном углублении.

Клиника:

1. температура 39-40°С;

2. тахикардия;

3. сильные боли внизу живота;

4. тошнота, рвота;

5. боли при мочеиспускании и дефекации;

6. положительные симптомы раздражения брюшины;

7. при влагалищном исследовании, которое бывает часто затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Расположение инфильтрата высокое, у тела матки; границы его определенные снизу и с боков, неясные сверху; костей таза он не достигает; уплотняется медленно. Слизистая оболочка свода влагалища при этом свободно смещается.

С целью определения характера экссудата и типа возбудителя производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

Абсцесс прямокишечно-маточного кармана брюшины – особая форма пельвиоперитонита, которая может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности. В этом случае при ректовагинальном исследовании определяется инфильтрат полушаровидной формы, выпячивающий задний свод влагалища. Инфильтрат не переходит на боковые стенки малого таза, консистенция инфильтрата в начале заболевания плотноватая, а при появлении гноя определяется характерная флюктуация.

При пельвиоперитоните, вызванном кишечной палочкой, экссудат имеет серозно-гнойный характер с запахом кала; для стафилококковой и стрептококковой инфекции типичен гнойный и серозно-гнойный экссудат. При нагноении заматочной гематомы в гное имеется примесь крови.

VIII. Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки.

Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции не шейке матки, введение внутриматочных контрацептивов, удаление интралигаментарно расположенной опухоли.

Микробы могут попадать в параметральную клетчатку различными путями, но чаще по лимфатическим сосудам из матки.

В зависимости от топографии клетчатки малого таза выделяют:

1. передние параметриты – инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод. Инфильтрат при этом может распространяться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку.

2. боковые параметриты – воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу – нижним отделом кардинальных связок, сбоку – стенкой малого таза. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки таза; при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность.

3. задний параметрит – воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой. Инфильтрат при этом плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение ее просвета.

Пельвиоцеллюлит – воспаление всей клетчатки малого таза.

В течении параметрита выделяют 3 стадии:

1. Стадию инфильтрации – расширение сосудов, периваскулярный отек и мелкоточечная инфильтрация клетчатки;

2. Стадию экссудации – массивный выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови, инфильтрат доходит до стенок таза;

3. Стадию уплотнения экссудата – экссудат, богатый фибриногеном, при превращении последнего в фибрин, приобретает значительную плотность.

Клиника:

1. боли внизу живота, постоянные, иррадиирующие в крестец и поясницу;

2. гипертермия;

3. тахикардия;

4. при влагалищном исследовании – резко выраженная болезненность матки, на 3-4-й день заболевания – отклонение ее в здоровую сторону или вверх, от инфильтрата отделить ее невозможно; инфильтрат становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки не определяются;

5. при распространении процесса больная принимает вынужденное положение – на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе;

6. изменения в крови, характерные для воспаления;

7. если в процесс вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то появляются явления цистита или проктита;

8. возможен прорыв гнойника в мочевой пузырь или прямую кишку;

9. при параметрите определяется притупление перкуторного тона над верхней передней подвздошной остью на стороне поражения.

Диагноз:

1. анамнез;

2. клиника;

3. ректовагинальное исследование;

4. цистоскопия;

5. ректороманоскопия;

6. с целью определения характера экссудата производят пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения инфильтрата.

Лечение пельвиоперитонита и параметрита:

1. АБ-терапия (сначала применяют АБ широкого спектра действия, а затем – с учетом чувствительности микробной флоры);

2. десенсибилизирующие средства;

3. дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение жидкости – гемодез, реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь и др.);

4. анальгетики;

5. холод на низ живота;

6. физиотерапевтическое лечение – применяется, начиная с подострой стадии воспалительного процесса (электрофорез меди, цинка, калия и др.). В хронической стадии назначают парафин, озокерит, грязи и бальнеолечение;

7. необходимо следить за функцией кишечника и мочевого пузыря;

8. хирургическое лечение:

o при позадиматочном абсцессе и нагноившемся заднем параметрите производят пункцию заднего свода влагалища, гной извлекают шприцем, а затем вводят АБ;

o при выпячивании заднего свода, а иногда и задней стенки влагалища показано срочное вскрытие свода с введением дренажа (кольпотомия);

o после перехода процесса в подострую стадию постепенно начинают воздействие физическими факторами (УФ-лучи, УВЧ). В хронической стадии возможно применение электрофореза меди, цинка, УЗ, грязелечения;

o при перитоните, возникшем вследствие разрыва пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального гнойного воспаления, а также при частых длительных обострениях, не поддающихся консервативному лечению, показано хирургическое лечение. Объем оперативного вмешательства (удаление пораженных придатков, матки с придатками) зависит от стадии заболевания. У молодых женщин такие вмешательства по возможности должны носить щадящий характер, в более пожилом возрасте проводят радикальные операции;

o оперативное лечение хронических гнойных процессов в малом тазу должно проводиться только вне обострения (в “холодный” период).

IX. Трихомоноз – заболевание, вызываемое влагалищными трихомонадами (простейшими, относящимися к классу жгутиковых).

Заражение происходит, как правило, половым путем. Внеполовое заражение возможно через руки мед. персонала при несоблюдении правил асептики, а также через предметы личного туалета, которыми незадолго до этого пользовалась больная. Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек. Девочки могут инфицироваться во время родов от больных матерей.

Возникновению клинических проявлений трихомоноза способствуют общие заболевания, хронические инфекционные заболевания, гиповитаминоз, снижение функциональной активности яичников, изменения в слизистой оболочке влагалища.

Основным и первичным местом внедрения трихомонады является влагалище. В воспалительный процесс часто вовлекается уретра и парауретральные ходы. Реже трихомонады проникают в большие железы преддверия, мочевой пузырь, прямую кишку, еще реже в полость матки и ее придатки.

Особенно часто трихомоноз встречается у больных гонореей, что объясняется общностью путей заражения, а также фагоцитозом гонококков трихомонадами.

Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 недель, составляя в среднем 10-14 дней.

Различают следующие варианты течения трихомоноза:

1. Свежий трихомоноз с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением;

2. Хронический трихомоноз (при длительность заболевания свыше 2 месяцев);

3. Асимптомный трихомоноз (стойкое или транзиторное монадоносительство).

Клиника:

1. Трихомонадный вульвит и вестибулит – чаще встречается у девочек. При остром воспалении больные жалуются на жжение в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения, зуд, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистая вульвы, преддверия влагалища отечна, гиперемирована, покрыта жидкими гнойными выделениями, с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии). При хроническом процессе больные жалуются не периодически появляющийся зуд, небольшие выделения. При осмотре отмечается очаговая гиперемия слизистой вульвы.

2. Трихомонадный уретрит – возможно бессимптомное течение даже в острой стадии. При появлении клиники больные жалуются на резь, болезненность при мочеиспускании (особенно в конце). При осмотре губки уретры отечны, гиперемированы, стенки мочеиспускательного канала инфильтрированы, при надавливании выделяется гной. При хроническом процессе больные жалоб не предъявляют. Уретра нередко пальпируется в виде плотного тяжа, отделяемое скудное. При поражении парауретральных ходов слизистая оболочка вокруг них гиперемирована, выделения гнойные, жидкие. При хроническом процессе пальпируются плотные узелки.

3. Трихомонадный кольпит.

При остром и подостром кольпите больные предъявляют жалобы на обильные бели нередко разъедающего характера и с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте. Бели обильные, жидкие, гнойные, пенистые, иногда с примесью крови. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, легко кровоточит, покрыта гнойными выделениями (простой острый кольпит); имеет зернистый характер, гранулезные точки резко гиперемированы и не исчезают при надавливании (острый гранулезный кольпит); покрыта красными пятнами, возвышающимися над поверхностью слизистой (макулезный кольпит).

При хроническом процессе больные жалуются на периодически появляющиеся зуд и выделения. При осмотре обнаруживают очаговую гиперемию слизистой оболочки с мелкоточечными кровоизлияниями.

4. Трихомонадный эндоцервицит.

Шейка матки при осмотре отечная, с диффузной (при остром процессе) или очаговой (при хроническом) гиперемией, с образованием истинной эрозии (чаще не задней губе). Выделения гнойные, жидкие, пенистые.

При восходящем трихомонозе часто наблюдаются эндометрит, сальпингоофорит, периметрит.

Диагноз:

1. жалобы;

2. анамнез;

3. клиническая картина;

4. микроскопия патологического материала (выделения влагалища, цервикального канала, моча, смыв прямой кишки и др.)

5. при отрицательном результате микроскопического исследования проводят бактериологическое исследование.

Лечение:

1. лечению подлежат все больные, у которых обнаружены трихомонады, независимо от наличия или отсутствия у них воспалительных проявлений;

2. необходимо лечить одновременно обоих супругов (или половых партнеров);

3. запрещение половой жизни в период лечения и последующего контроля;

4. метронидазол (или др. производные нитроимидазола) на курс лечения используется 5 г препарата, иногда при осложненных и хронических формах курсовая доза может быть увеличена до 7,5-10 г.

5. местное лечение – проводится лишь при непереносимости препарата или противопоказаниях к нему или при упорном течении смешанной инфекции (гонорейной, хламидийной) в период иммунотерапии вместе с метронидазолом:

o свинцовые примочки;

o обработка стенок влагалища 4% водным раствором метиленового синего;

o промывание влагалища настоем ромашки или шалфея с обработкой стенок влагалища 4% раствором метиленового синего;

o вагинальные шарики с осарсолом;

o тампоны с пастой (содержащей осарсол, окись цинка, крахмал, глицерин или октилин).

Местное лечение проводят в течение 7-10 дней.

Критерии излеченности:

o первый контроль (взятие мазков) проводят через 7-10 дней после окончания лечения, а затем в течение 3 менструальных циклов (или месяцев у девочек). Анализы берут до и после менструации, у девочек – 1 раз в месяц.

o больные считаются излеченными при отсутствии в мазках трихомонад на протяжении 3 менструальных циклов (или месяцев у девочек).

Девочки, страдающие трихомонозом, не могут посещать детские сады и ясли вплоть до полного выздоровления. Девочки-школьницы и женщины, больные трихомонозом, не допускаются к занятиям или к работе в детских учреждениях.

X. Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками.

Основной путь заражения гонореей – половой. В очень небольшом проценте случаев оно происходит внеполовым путем (бытовым) – через различные предметы обихода (белье, губки, мочалки). Заражение девочек возможно еще во внутриутробном периоде, когда гонококки попадают в организм плода во время его прохождения по родовым путям.

Для гонококка характерны следующие признаки:

o внутриклеточное расположение (в протоплазме полинуклеаров);

o бобовидная форма диплококка;

o отрицательное отношение к окраске по Граму.

Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы) и эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку.

Слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонорейной инфекции. Только при изменениях, связанных с беременностью и возрастом (у девочек до периода полового созревания и у женщин в постменопаузе), когда слизистая оболочка имеет характер однорядного эпителия, возможно возникновение кольпита гонорейной этиологии.

Гонококк внедряется при попадании на слизистую оболочку субэпителиально (без предварительного повреждения). Гонорейная инфекция распространяется чаще по слизистой оболочке путем непосредственного перехода по “каналам” (каналикулярный путь распространения – по протяжению).

Гонококки могут проникнуть в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов в мочеполовых органах.

Приобретенного иммунитета при гонорее нет; переболевший гонореей может заразиться повторно. Реинфекция обычно протекает также остро, как и первичное заражение. Врожденного иммунитета к этой инфекции также не существует. Возможно развитие у некоторых людей нестерильного тканевого иммунитета (относительная невосприимчивость к собственному – гомологичному штамму – штамму гонококка).

При лечении сульфаниламидами и АБ в недостаточных для излечения дозах могут образовываться L-формы гонококков, отличающиеся от типичной морфологическими и биологическими свойствами. L-формы гонококков в соответствующих условиях вновь могут приобрести типичные свойства возбудителя.

Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням.

Первый очаг заболевания может быть полностью излечен в сравнительно короткий срок. При неправильном лечении или его отсутствии инфекционный очаг может существовать длительное время.

Классификация:

I. По клиническому течению:

1. свежая гонорея – длительность заболевания до 2 месяцев:

o острая гонорея – воспалительные процессы, возникшие не более 2 недель назад;

o подострая гонорея – воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недель;

o торпидная (малосимптомная) гонорея – вариант течения заболевания, когда при незначительных клинических проявлениях пли при их отсутствии удается обнаружить гонококки.

2. хроническая гонорея – вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 месяцев.

II. Топографическая классификация:

1. восходящая гонорея;

2. гонорея мочевыделительной системы;

3. ректальная гонорея;

4. метастатическая гонорея (артриты, полиневрит, остеомиелит).

Пути распространения гонорейной инфекции:

1. восходящий – уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина;

2. гематогенный – проникновение гонококков в кровяное русло.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов:

1. Гонорейный уретрит. злье, губки, мочалкиихода ()аев он происходит внеполовым ясли вплоть до полного выздоровления.

Кратковременно отмечаются неприятные ощущения боли и рези в начале мочеиспускания. При более длительном процессе, когда поражается шейка мочевого пузыря, мочеиспускание учащено с резью в конце его. Возможно бессимптомное течение уретрита (иногда при острой гонорее, очень часто при хронической).

При исследовании больной в острой стадии заболевания обнаруживают отечность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна.

При распространении инфекции на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета, нередко содержат гонококки.

При хроническом уретрите выделения отсутствуют, отмечается уплотнение уретры при пальпации через переднюю стенку влагалища.

2. Гонорейный эндоцервицит.

Воспалительные изменения развиваются в покровном эпителии и в строме слизистой оболочки шейки матки, а также в цервикальных железах. В железах нарушается целость базальной мембраны, развиваются микроабсцессы, а при задержке секрета – кисты.

Основные жалобы в остром периоде – гноевидные бели, тянущая боль внизу живота и в области крестца. При осмотре с помощью зеркал отмечаются отечность и гиперемия слизистой шейки матки с ярко-красной, легко кровоточащей истинной эрозией вокруг наружного отверстия цервикального канала; из канала стекают слизисто-гнойные выделения в виде ленты.

В хронической стадии бели становятся слизистыми, жалоб больные не предъявляют. При осмотре шейка матки менее отечна, гипертрофирована, с циркулярной эрозией вокруг наружного зева и с кистами шеечных желез; выделения из цервикального канала отсутствуют или мутно-слизистые.

3. Гонорейный бартолинит – развивается через 2-3 недели после заражения.

При поражении выводных протоков желез (каналикулит), как правило, двустороннем, определяются гиперемия вокруг наружных отверстий протоков (гонорейные пятна), незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков при пальпации.

В хронической стадии протоки пальпируются в виде чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют.

При закупорке наружного отверстия протока гной скапливается в протоке и растягивает его, формируя ложный абсцесс железы.

В случае присоединения к гонококкам гноеродных микроорганизмов формируется истинный абсцесс с соответствующей клиникой.

При ложном и истинном абсцессе требуется хирургическое лечение: вскрытие абсцесса и проведение операции марсупиализации. В противном случае процесс может протекать длительно с обострениями.

4. Гонорейный кольпит и вульвовагинит – могут возникать в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе.

При остром кольпите пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения, жжение и зуд. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, нередко цианотична с обильным гнойным отделяемым светло-желтого или зеленовато-желтого цвета.

При свежей гонорее вульвы больные жалуются на жжение, обильные выделения, раздражающие кожу промежности и поверхности бедер. Слизистая оболочка вульвы отечна, легко кровоточит, покрыта гнойными выделениями. На грубнях больших половых губ нередко образуются гнойные корочки, под которыми обнаруживаются изъязвления.

В хронической стадии в области вульвы и преддверия могут образовываться остроконечные кондиломы. При вагиноскопии обнаруживают отечность и гиперемию слизистой оболочки, больше выраженную в области сводов.

5. Гонорейный проктит – протекает большей частью незаметно: обычно развивается вторично в результате затекания гноя из половых путей.

В острой стадии проктит сопровождается болезненными ощущениями, тенезмами, жжением и зудом в заднем проходе и незначительными выделениями. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, складки отечны с наличием трещин и гнойного отделяемого.

При хроническом процессе симптомы выражены слабее, жалобы почти полностью отсутствуют. Отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка наблюдаются полипозные разрастания.

Формы восходящей гонореи:

1. Гонорейный эндометрит.

Морфологические изменения в эндометрии зависят от фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение гонококков: обычно поражается базальный слой эндометрия (после менструации, родов, абортов), реже проникновение гонококков происходит в период пролиферации и секреторных изменений в эндометрии. Во время менструации инфицированный функциональный слой отторгается, однако гонококки проникают в остатки желез базального слоя. Воспалительный процесс тормозит регенерацию и последующие циклические процессы в эндометрии, менструация запаздывает, может быть обильной и болезненной, нередко появляются небольшие кровянистые выделения в дни овуляции.

Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очагового фиброза стромы иногда с очаговой гиперплазией базального слоя эндометрия; обычно изменения возникают и в миометрии.

В острой стадии заболевания пациентки отмечают ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головную боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровяные выделения. Повышение температуры и боль схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки. Как правило, наблюдается изменение менструаций. При бимануальном исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции. У многих повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, выделения постепенно становятся прозрачными. При бимануальном исследовании отмечается некоторое увеличение матки, но консистенция ее плотная. Хронический эндометрит нередко проявляется расстройствами менструальной функции, зачатия, развития и сохранения беременности, течения родов и послеродового периода.

Послеродовый гонорейный эндометрит проявляется на 2-3-й неделе после родов, характеризуется субинволюцией матки, наличием буро-гнойный лохий. У некоторых родильниц гонорея проявляется одно- или двукратным подъемом температуры тела в первые дни послеродового периода.

2. Гонорейный сальпингоофорит – обычно бывает двусторонним.

В острой стадии возникают гиперемия, отек складок слизистой оболочки труб, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвление и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат.

В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются своей брюшинной поверхностью, нередко образуются сактосальпинксы.

В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми.

Поражение яичников у большинства больных вторичное в результате проникновения гонококков, содержащихся в экссудате, из обдоминальных отделов труб.

При катаральном сальпингите отмечаются субфебрильная температура, повышение СОЭ. При бимануальном исследовании с двух сторон определяются болезненные утолщенные придатки.

При гнойном сальпингоофорите заболевание протекает остро с болью внизу живота, ознобом, значительным изменением общего состояния, повышением температуры тела, увеличением лейкоцитов крови, повышением СОЭ (до 40-60 мм/час). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубоовариальных двусторонних образований, пиосальпинкса. При бимануальном исследовании определяются с обеих сторон подвернутые кзади болезненные увеличенные (иногда до значительных размеров) придатки матки.

Хронический сальпингоофорит сопровождается постоянной ноющей болью внизу живота, вздутием кишечника, запором, пониженным половым влечением, нарушением менструальной и репродуктивной функции, спаечным процессом в малом тазу. При бимануальном исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки. Изменений общего состояния и картины крови не отмечается.

3. Гонорейный пельвиоперитонит.

Процесс обычно начинается с брюшинного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. При гонорее сравнительно редко происходит распространение процесса за пределы малого таза.

Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное начало – резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела. Живот при пальпации резко болезненный с выраженными симптомами раздражения брюшины (больше в гипогастральной области). Язык обложен, суховат. При бимануальном исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Общее состояние остается удовлетворительным. Через 5-7 дней наступает улучшение, через 2-3 недели заболевание переходит в подострую стадию.

При биманульном исследовании в период стихания процесса обнаруживаются морфологические изменения (сальпингоофорит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

Возможно развитие диффузного гонорейного перитонита, для которого характерно бурное начало – резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, озноб, жидкий стул, учащенное с резью мочеиспускание, слабость. Заболевание чаще связано с менструацией или с половой жизнью, реже с произведенным искусственным абортом. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. Живот умеренно вздут, болезненный по всем отделам с мышечным напряжением и симптомами раздражения брюшины по всему животу. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за болезненности. Выделения из половых путей кровяные, реже гнойные.

Диагностика:

1. анамнез заболевания (появление заболевания через 3-4 дня после начала половой жизни, случайной половой связи и т.п.);

2. клиническая картина;

3. диагноз ставят только на основании обнаружения гонококков в выделениях из уретры, половых путей, смывах прямой кишки или из брюшной полости при бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях.

При хронической и свежей торпидной форме гонореи бактериоскопическое и бактериологическое исследование необходимо проводить в течение 3 дней после провокации.

Методы провокации:

1. химическая – смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1% раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1-1,5 см 2-5% раствором нитрата серебра;

2. биологическая – в/м вводят гоновакцину (500 млн. микробных тел) или гоновакцину одновременно с пирогеналом (200 минимальных пирогенных доз - МПД); в условиях стационара гоновакцину можно вводить регионарно в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн. микробных тел);

3. физиологическая – мазки берут во время менструации в дни наибольшего кровотечения или на 2-й, 3-й, 4-й день менструации.

4. термическая – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней физическими факторами;

5. механическая – массаж уретры через заднюю ее стенку;

6. алиментарная – применение острой и соленой пищи.

Лучше использовать комбинированную провокацию.

Мазки отделяемого (при необходимости и посев) из всех очагов поражения берут через 24-48 и 72 часа, посевы – через 72 часа.

В случае обнаружения в мазках при бактериоскопическом исследовании большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры мазок считается подозрительным на гонорею. Такой пациентке необходимо произвести культуральное исследование или повторить бактериоскопическое после комплексной провокации.

Лечение:

1. Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи;

2. Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей;

3. АБ-терапия:

o Используют в первую очередь пенициллины. В связи с тем, что современная гонорея протекает как смешанная инфекция, распространение получили АБ широкого спектра действия (тетрациклины, группа левомицетина, макролиды, аминогликозиды);

o Для повышения эффективности лечения необходимо сочетать АБ с сульфаниламидами, а при присоединении септической флоры – с нитрофуранами и производными пиразолона; трихомонад – трихопола и метронидазола; грибов – нистатина, леворина, дифлюкан 150 мг однократно, если нет эффекта, через 2 дня 150 мг, орунгал 2 капсулы; хламидий и гемофильных влагалищных палочек – тетрациклина в больших дозах;

o При отсутствии эффекта от лечения АБ в течение 5 дней следует назначить АБ других групп;

o Курсовые дозы АБ при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее, при которой АБ-терапия используется в течение 5-7 суток;

o Иммунотерапия (специфическая – гонококковая вакцина; неспецифическая – пирогенал, продигиозан, а также аутогемотерапия) – показана при безуспешном лечении АБ, торпидном и хроническом течении и восходящей гонорее (если нет значительного повышения температуры тела при подостром течении и по стихании острых явлений при остром течении). Противопоказания – возраст до 3 лет, туберкулез, органические поражения ССС, гипертоническая болезнь, тяжелые заболевания печени и почек, истощение, анемия, аллергия, менструация, беременность, тяжелые формы диабета, поражения ЦНС.

ü Гоновакцину вводят в/м и внутрикожно. Начальная доза 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня в зависимости от реакции. При каждой последующей инъекции дозу увеличивают на 150-250 млн. микробных тел. Всего проводят 6-8 инъекций. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головная боль, слабость), температурной, местной (болезненность и гиперемия в месте инъекции);

ü Пирогенал назначают, начиная с 25-50 МПД. Инъекции производят в/м через 1-2 дня. Последующую дозу увеличивают на 25-75-100 МПД в зависимости от реакции. Максимальная разовая доза – 1000 МПД;

ü Продигиозан вводят в/м, начиная с дозы 15 мкг. При повышении температуры до 38°С при следующей инъекции дозу препарата не повышают; если температура выше 38°С, дозу уменьшают вдвое. Постепенно последующие дозы увеличивают на 10-25 мкг в зависимости от реакции организма. Курс состоит из четырех инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней. Максимальная доза препарата 75 мкг;

ü При кровяных выделениях из половых путей, нарушениях менструальной функции показана аутогемотерапия (по 5-10 мл аутокрови в/м через 1-2 сут., всего 5-6 инъекций);

o Местная терапия – при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов, при непереносимости АБ, рецидивах, свежей торпидной и хронической гонорее в период иммунотерапии:

ü Горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), отвара ромашки;

ü Влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола или колларгола;

ü Микроклизмы с 50 мл 1% раствора протаргола;

ü Промывания мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:10 000);

ü Инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра.

o Физиотерапия в виде УВЧ-терапии, УЗ, индуктотермии, диатермии, электрофореза лекарственных веществ, грязелечения используется при всех формах и стадиях гонореи (при острой – при стихании острых явлений);

o Дезинтоксикационная терапия;

o Десенсибилизирующие препараты;

o Рассасывающие препараты;

o Общеукрепляющая терапия;

o Постельный режим в течение всего лихорадящего периода;

o Легкая нераздражающая диета, запрещение употребления спиртных напитков и острой пищи, обильное питье;

o Регулирование деятельности кишечника;

o Больных с пельвиоперитонитом, обусловленным острым гнойным сальпингитом, лечат консервативно. При отсутствии эффекта в течение 12-48 часов комплексной терапии или нарастании местных и общих признаков воспаления и невозможности исключить разрыв пиосальпинкса следует выполнить лапароскопию, учитывая возможность при выявлении гнойного сальпингита дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа с последующим введением через микроирригатор антимикробных и дезинтоксикационных средств и постоянной эвакуацией патологического экссудата;

o При наличии картины диффузного перитонита требуется экстренное оперативное вмешательство.

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов. Пациентки, источник заболевания у которых установить не удается, наблюдаются в течение 6 месяцев. При благоприятных результатах комплексной провокации больную снимают с учета. Если источник заражения не установлен в течение 6 месяцев, пациентка находится под клинико-серологическим наблюдением (периодически обследуется на реакцию Вассермана). Девочки дошкольного возраста после окончания лечения остаются в стационаре в течение месяца для установления излеченности. Девочки школьного возраста после лечения и контрольной провокации с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием допускаются в школу, но подлежат дальнейшему обследованию в диспансере в течение 3 месяцев.

XI. Туберкулез половых органов.

Туберкулез – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого является поражение половых органов.

В половые органы инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно из очагов первичного туберкулеза (легкие, кишечник).

Попадание в организм человека возбудителя инфекции еще не означает развития туберкулезного процесса. В патогенезе туберкулеза значительная роль отводится индивидуальным особенностям организма: состоянию нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, ретикулоэндотелиальной и других систем. Устойчивость организма может быть снижена вследствие различных заболеваний, беременности, родов, лактации. Часто туберкулез половых органов сочетается с инфантилизмом. Возникает туберкулез половых органов обычно в детском возрасте, в впервые проявляется в период полового созревания или позже, диагностируется в основном у женщин репродуктивного возраста (20-35 лет).

Туб

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1487 | Нарушение авторских прав