 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Задача
Пациент 70 лет поступает в стационар с жалобами на повышение температуры в течении 24 часов до 39°, кашель с трудно отделяемой мокротой, слабость, отсутствие аппетита. Данному ухудшению состояния предшествовало переохлаждение. В анамнезе больного - артериальная гипертензия в течении 20 лет, ОИМ 1 год назад, длительно существующая мерцательная аритмия, тромбофлебит глубоких вен голени, аппендектомия, желчнокаменная болезнь, болезнь Боткина, курение в течении 30 лет, 2 года назад бросил курить. При осмотре - состояние больного ср. тяжести. Бледность кожных покровов. Пастозность голеней. В легких - притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, там же выслушивается ослабленное дыхание в жестковатым оттенком, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. В левом легком выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, не звонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧД 20 в мин. Сердечные тоны аритмичны по типу мерцательной аритмии с ЧСС около 110 в мин. АД 140/80 мм рт ст. Печень пальпируется +2 см. Живот мягкий, б/б. Общий анализ крови - лейкоциты 13,8. сдвиг влево, СОЭ 43, Эритроциты 4,3. Гемоглобин 129. В анализе мокроты - 1000000 микробных тел Гр+ кокков в 1 мл мокроты. На рентгенограмме легкого - усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, очаговая тень в проекции 4 сегмента правого легкого. ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие клинические синдромы. 2. Сформулируйте клинический диагноз. 3. Каков вероятный возбудитель? 4. назначьте лечение антибактериальным препаратом первого выбора. Задача Пациент 30 лет поступает в терапевтический стационар с жалобами на слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, быструю утомляемость, появление непродуктивного кашля, повышение температуры до уровня 37,6°, снижение аппетита. Считает себя больным в течении 7 дней. В анамнезе больного курение с 20 лет, злоупотребление алкоголем, частые ОРИ. Больной иногородний. Постоянного места жительства в Москве нет. Временно живет в общежитии, работает монтажником на стройке. При обследовании у пациента субфебрильная лихорадка, появление бледности кожных покровов, сухость кожных покровов, снижение ментальности. При осмотре - состояние больного средней тяжести. В легких - притупление перкуторного звука в средних отделах левого легкого, там же выслушивается ослабленное дыхание, умеренное количество звонких мелкопузырчатых влажных хрипов. В правом легком выслушивается жесткое дыхание, не звонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧД 20 в мин. Сердечные тоны ритмичны, ЧСС 100 в мин. АД 90/60 мм рт ст. Общий анализ крови - лейкоциты 14,8 со сдвигом влево, СОЭ 50, Эритроциты 3,3. Гемоглобин 129. На рентгенограмме легкого - очаговая инфильтративная облаковидная тень в проекции 3 сегмента левого легкого. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз. 2. Какой агент наиболее вероятно является возбудителем данного заболевания? 3. Назначьте лечение антибактериальным препаратом первого выбора. Задача Пациент 67 лет поступает в терапевтический стационар в тяжелом состоянии. Больной в ступоре, на вопросы не отвечает, команды выполняет с трудом. Со слов бригады СМП - постоянного места жительства в Москве нет. Живет на вокзале. Анамнез больного собрать не возможно ввиду тяжести состояние. При осмотре - состояние больного крайне тяжелое. Температура 40°, треморная дрожь в теле. Бледность кожных покровов. От больного пахнет алкоголем и мочой. В легких - притупление перкуторного звука в средних отделах левого легкого, там же выслушивается резко ослабленное дыхание, умеренное количество звонких мелкопузырчатых влажных хрипов. В правом легком выслушивается жесткое дыхание, незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритмичны, ЧСС 140 в мин. АД 70/50 мм рт ст. Общий анализ крови - лейкоцитоз 7,8 со сдвигом влево, СОЭ 74 мм/ч, эритроциты 3,1, гемоглобин 100. На рентгенограмме легких - массивная очаговая инфильтративная тень в проекции 3 и 5 сегмента левого легкого. Больному был установлен диагноз и сразу начата терапия антибактериальными препаратами первого выбора. В течении последующих 4 часов нахождения в стационаре состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялась прежняя температура, ЧДД 40 в мин, АД 60/30 мм рт ст, ЧСС 160 в мин. Появилась мокрота "цвета малинового желе". Больной впал в коматозное состояние и через 5 часов нахождения в стационаре скончался. На секции обнаружен абсцесс в 3 сегменте левого легкого, с массивной перифокальной пневмонией с исходом в гангрену левого легкого.
ВОПРСЫ: 1. Поставьте полный диагноз. 2. Какой агент наиболее вероятно является возбудителем данного заболевания? 3. Какие препараты были назначены пациенту?
Задача Больной М.,43 года, работает забойщиком в шахте в течение 18 лет; во время очередного периодического медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления и умеренной деформации лёгочного рисунка в средних и нижних отделах обоих лёгких. В базалъных отделах прозрачность лёгочных полей повышена. Корни лёгких не изменены. Активных жалоб не предъявлял, но при детальном расспросе отмечал периодически непродуктивный кашель. В прошлом респираторных заболеваний не было. Умеренно курит. Объективно: подвижность легочных краев не ограничена, над лёгкими перкуторный звук не изменён, дыхание жестковатое, прослушиваются единичные непостоянные сухие хрипы. Границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Размеры печени и селезёнки не увеличены, дизурических расстройств нет. Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 82% от должной, проба Тиффно 76%. ЭКГ без отклонений от нормы. Анализы крови и мочи в норме.
ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Предложите план обследования больного. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту 4. Определите тактику лечения данного заболевания
Задача Больной А., 52 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит, 2 раза в год переносит респираторные заболевания, после которых длительно сохраняется кашель. Работает на УМПО формовщиком в литейном цехе. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях, тыльной поверхности стоп. Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, конечности холодные на ощупь. Небольшие отеки на голенях, стопах. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, межреберная мускулатура. При перкуссии определяется коробочный звук, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание мозаичное: жесткое в межлопаточном пространстве, ослабленное в нижних и боковых отделах, сухие хрипы при вдохе, выдох удлинен. ЧД 24 в минуту. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс-92 в минуту. Левая граница сердца - по левой среднеключичной линии, верхняя - 3 межреберье, правая - на 1,5 см латеральнее правого края грудины. Тоны сердца глухие, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии. Размеры печени по Курлову 14-13-11 см. Общий анализ крови: эритроциты-4,6x10*12/л, гемоглобин-158 г/л, ЦП-0,9, лейкоциты-8,2x10*9/л, палочкоядерные-2%, сегментоядерные-66%, эозинофилы-5%, лимфоциты-19%, моноциты-8%, СОЭ-2 мм/ч. Гематокрит-52%. Анализ мокроты: характер - слизисто-гнойный; консистенция - вязкая; микроскопия: плоский эпителий 10-12 в поле зрения, лейкоциты до 20 в поле зрения, местами -скопления, альвеолярные макрофаги-1-2 в поле зрения. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, корни легких расширены за счет сосудистого рисунка и перибронхиальной инфильтрации, низкое стояние диафрагмы, диффузный сетчатый фиброз в нижних и средних легочных полях, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии. Спирография: ОФВ1-48%, ОФВ1/ЖЕЛ-35% ВОПРОСЫ: 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2.Какие дополнительные исследования необходимо провести для диагностики? 3.Назначьте этиологическое и патогенетическое лечение данному больному. Задача Больной К., 50 лет, работает поваром, курит с детства. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при умеренной физической нагрузке, утомляемость. Объективно: питание повышенное. Умеренный диффузный цианоз. Вес 125 кг. Рост 176 см. Пальцы - в виде "барабанных палочек", ногти - как часовые стекла. Грудная клетка - бочкообразной формы, подключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон Перкуторно - коробочный звук. Суммарная экскурсия легких - по 4 см с обеих сторон по среднеподмышечной линии. Нижняя граница легких перкутируется на 8 ребре по переднеподмышечной линии, на 10 ребре - по заднеподмышечной линии, на уровне остистого отростка 12 грудного позвонка - по околопозвоночной линии. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в нижне-боковых отделах - жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Пульс - 78 в минуту, полный, мягкий, ритмичный, симметричный. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Корни легких уплотнены, не структурные. Спирография: ЖЕЛ-52%, ОФВ1-49%, ОФВ1/ЖЕЛ-39%, Анализ мокроты: консистенция слизистая, вязкая, цвет-серая. Микроскопия-эпителиальные клетки в большом количестве, лейкоциты 5-6 в поле зрения.
ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущий синдром. 2. Поставьте и обоснуйте диагноз. 3. Назначьте этиологическое и патогенетическое лечение данному больному.
Задача Больная Л. 54 лет, в течение 32 лет работала швеёй мотористкой. За смену обрабатывала по нескольку тысяч мешков, которые используются для перевозки муки и различных крупяных изделий. Запыленность воздуха в цехе достигает 215 мг/мз. По своему составу пыль является по преимуществу органической, минеральных примесей не содержит. У больной заболеваний лёгких в прошлом не было. Больная не курит, наследственность не отягощена. Последние 5-6 лет больную беспокоит несильный кашель с отделением очень небольшого количества мокроты, а иногда сухой, першение в горле. Во время отпуска кашель значительно уменьшается. При физическим напряжении беспокоит небольшая одышка, 3-4раза в год имеет больничный лист с диагнозом грипп, ОРВЗ, бронхит. Врачи, к которым она обращалась в течение ряда, лет диагностируют хронический бронхит. При осмотре больной в период работы на фабрике было обнаружено умеренное количество рассеянных сухих хрипов в лёгких. При объективном обследовании: Грудная клетка эмфизематозна. Перкуторный звук над лёгкими с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое. В первые дни после поступления у больной выслушивались рассеянные сухие хрипы. При осмотре верхних дыхательных путей выявлена атрофия слизистой задней стенки глотки. При рентгенографии придаточных пазух носа отклонений не отмечено. При рентгенографии лёгких выявлено небольшое усиление сосудисто-бронхиального рисунка в нижних отделах. Исследование функции внешнего дыхания выявило умеренно выраженные явления бронхиальной обструкции. Кожные пробы с экстрактом пшеничной муки и хлопка отрицательные. В период обследования в клинике: мокроту больная почти не выделяла. Температура оставалась нормальной. ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Предложите план обследования больного. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту 4. Определите тактику лечения данного заболевания
Задача Больной П., 46 лет, жалуется на кашель с выделением мокроты желтого цвета до полстакана в сутки, иногда с примесью крови. Температура тела 37,6°С. В течение 5 лет наблюдается пульмонологом по поводу бронхоэктатической болезни. Заболевание возникло после затяжной пневмонии. В прошлом много курил, злоупотреблял алкоголем. При осмотре: больной несколько пониженного питания, цианоз лица, кончиков пальцев, ногтевые фаланги пальцев рук утолщены, ногти по тину часовых стекол. Над легкими - признаки эмфиземы, дыхательный шум на всем протяжении легких жесткий, выдох удлинен, в прикорневых зонах выслушиваются свистящие сухие хрипы, там же с обеих сторон определяются звучные средне-пузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, уплотнена, чувствительна при пальпации. Анализ крови: Нb 168 г/л, л. 11,2 х 109 /л, п. 11%, СОЭ 35 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1020, белок 1,65 г/л, эр. выщел. 5 - 6 в поле зрения, л. 6 - 8 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 4 - 6 в поле зрения.
ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Предложите план обследования больного. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту 4. Определите тактику лечения данного заболевания Задача Больная 38 лет, предъявляет жалобы на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой. С детства частые бронхиты, обострения в весенне-осенний период года. На протяжении 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, купируются ингаляциями сальбутамола до 3 раз в сутки. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,6 С. Частота дыхания - 20 в минуту. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких сухие дискантовые хрипы. Пульс - 90 в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме повышенная прозрачность легочных полей, корни расширены, тяжистые с неровными контурами. Уплощение купола диафрагмы справа ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Предложите план обследования больного. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту 4. Определите тактику лечения данного заболевания
Задача Пациент 38 лет поступает в стационар с жалобами на одышку, связанную с затруднением выдоха. Из анамнеза известно, что ранее никогда не госпитализировался, у врачей не наблюдался, однако, подобные приступы, менее тяжелые, наблюдались в среднем с периодичностью 1 раз в неделю, причем частота возникновение приступов в ночное время, такая же, как и в дневные часы. На образ жизни и трудовую деятельность приступы не влияют (пациент работает барменом). Настоящее ухудшение длится 28 часов. Со времени начала приступа положительной динамики нет. Госпитализирован по СМП. При осмотре больной несколько возбужден, адекватен. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В легких дыхание проводится во все отделы, выслушивается обилие сухих свистящих хрипов ЧДД 22 в мин. АД 130/80, ЧСС 98 в мин.
Вопросы: 1. Установите клинический диагноз, включающий тяжесть течения заболевания. 2. Какой препарат будет являться препаратом первого выбора для лечения данного пациента. 3. Если частота приступов увеличится в 2 раза, какова Ваша тактика в отношении амбулаторного ведения данного пациента. Как изменится и что будет включать в себя терапия Вашего пациента.
Задача Пациент 50 лет поступает в стационар с жалобами на одышку. Собрать анамнез со слов больного не возможно из-за тяжести состояния, обусловленного выраженной дыхательной недостаточностью Со слов жены - пациент длительно (в течениt 18 лет) страдает бронхиальной астмой)/ В течении последних 3-х лет приступы беспокоят несколько раз в день и ночью. Амбулаторно принимает эуфиллин, 4 мг дексаметазона при усилении тяжести приступов. Ранее в стационаре предлагали постоянный прием стероидных препаратов, но после значимого прибавления в весе, пациент самостоятельно отменил постоянный прием гормонов и принимает их периодически по 1-3 дня в период сильных приступов в дозе 4 мг. Настоящее ухудшение в течение 12 часов. Ухудшению состояния предшествовало переохлаждение. Последняя госпитализация 28 дней назад по поводу подобного же приступа. При осмотре кожные покровы бледные, влажные. Больной испуган, возбужден. В легких дыхание проводится во все отделы, выслушивается обилие сухих свистящих, жужжащих хрипов ЧДД 35 в мин. АД 100/70, ЧСС 114 ударов в мин.
Вопросы: 1. Установите клинический диагноз, включающий тяжесть течения заболевания. 2. Какие препараты будут являться препаратами первого выбора для лечения данного пациента.
Задача Больная Б., 55 лет, поступила с жалобами на мучительный кашель без отделения мокроты, длительный приступ удушья. В течение 15 лет страдает бронхиальной астмой. Последние 3 дня отмечает учащение приступов удушья несмотря на постоянный прием преднизолона (15 мг/сутки) и ингаляции сальбутамола (за последние сутки более 10 раз). Объективно: ортопноэ, тахипноэ до 30 в 1 мин, цианоз кожных покровов и слизистых. На расстоянии слышны хрипы. При аускультации легких - сухие свистящие хрипы, в нижних отделах дыхание прослушивается плохо. Тоны сердца глухие, ритмичные, 120 в мин, акцент П тона на легочной артерии. АД 170/100 мм рт. ст.
ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Предложите план обследования больного. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту 4. Определите тактику лечения данного заболевания
Задача Больная К., 35 лет. Поступила с жалобами на приступы удушья и кашель с небольшим количеством мокроты. Около 2-х лет назад лечилась по поводу вазомоторного ринита. Был диагностирован полипоз носа, год назад проведена полипэктомия, после чего начались приступы удушья. Полгода назад - рецидив полипоза, в это же время отмечает развитие непереносимости индометоцина, аспирина (возникает приступ удушья). Объективно: кожные покровы обычной окраски. В легких рассеянью сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, 78 ударов в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет. Спирография: индекс Тиффно - 50%.
ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Предложите план обследования пациента. 3. Предложите план лечения пациента.
Задача Больная С., 57 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья. Приступы появились 7 лет назад, чаще возникают весной и осенью, при резкой перемене погоды, провоцируются вдыханием пыли, приемом термопсиса или теофедрина. В аллергологической лаборатории у больной выявлена положительная кожная реакция на домашнюю пыль. Больная отмечает появление кожного зуда при контакте с пищевой содой. Воспалительными заболеваниями легких не болела. При осмотре: над легкими коробочный перкуторный звук, рассеяные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, 86 ударов в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.
ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Предложите план обследования больного. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту 4. Определите тактику лечения данного заболевания
Задача Пациент 16 лет поступает в стационар с жалобами на одышку. Из анамнеза известно, что ранее госпитализировался, с подобными приступами, наблюдался врачами районной поликлиники. Амбулаторно, по мере необходимости, в среднем через день, использует ингалятор, название препарата не помнит, который купирует приступ удушья. Последняя госпитализация 6 месяцев назад по поводу пневмонии. За последние 2 месяца 3-ды вызывал СМП в связи с приступами удушья в ночные часы, которые были купированы на дому. Настоящее ухудшение длится 1,5 часов. Госпитализирован по СМП из школы, где приступ начался во время урока. При осмотре больной возбужден, адекватен. Кожные покровы загорелые, нормальной влажности. В легких дыхание проводится во все отделы, выслушивается обилие сухих свистящих хрипов ЧДД 28 в мин. АД 110/60, ЧСС 100 в 1 мин.
Вопросы: 1. Установите клинический диагноз, включающий тяжесть течения заболевания. 2. Какие препараты будут являться препаратами первого выбора для лечения данного пациента? 3. Оцените адекватность амбулаторного ведения пациента.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 2219 | Нарушение авторских прав |