АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Задача

Больная 52 лет, поступила в отделение ГКБ №4 с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях и увеличение живота, слабость, кашель, кровохарканье, тяжесть в правом подреберье. Из анамнеза: В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. В течение 10 лет отмечает перебои в работе сердца и одышку при физической нагрузке. В последние два года появились отеки, усилилась одышка, кашель.

Объективно: состояние средней тяжести, астенического телосложения, пониженного питания. На лице - румянец с цианотичным оттенком, акроцианоз. Кожные покровы желтушные, сухие, горячие на ощупь, отмечаются отеки нижних конечностей до середины бедер. При перкуссии над легкими - притупление в нижних отделах. При аучкультации: жесткое дыхание, в задне-нижних отделах легких - влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 24 в 1 мин. Шейные вены набухшие, пульсируют. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок в эпигастральной области. При пальпации верхушечный толчок смещен влево, вниз, не усилен, ограниченный. Определяется <кошачье мурлыкание> над верхушкой. Перкуторно - левая граница сердца - в 5 межреберье по среднеключичной линии, правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - хлопающий 1 тон, ритм "перепела", диастолический шум, у основания мечевидного отростка - систолический шум более грубый, усиливающийся на вдохе. Акцент II тона во II межреберье слева у грудины. ЧСС - 115 в мин., пульс - 90 в мин. малый, аритмичный, частый. АД - 110/75 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см, плотная с острым краем, пульсирует.

Общий анализ крови: эритроциты- 3,3х10*12/л, гемоглобин- 100г/л, лейкоциты-10х10*9/л п/яд - 3%, сегм/яд - 59%, эоз - 3%, лимф- 25%, мон - 10%, СОЭ 21 мм/ч

Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность 1014, белок - отр.

Биохимический анализ крови: белок-85г/л, СРБ ++, билирубин общий - 38 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм неправильный, частота 100 в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, интервалы R-R различной величины, зубцы Р отстутствуют, волны ff, комплексы QRS не расширены.

ВОПРОСЫ:

1. Как можно оценить изменения на ЭКГ?

2. Каков Ваш предварительный диагноз?

3. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Укажите основные группы лекарственных препаратов, необходимых для лечения.

Задача

Вы - врач приемного отделения московской городской больницы. По дежурству к Вам бригада СМП доставляет пациентку 35 лет в крайне тяжелом состоянии. Собрать анамнез со слов больной не возможно. Со слов родственников - больная только что вернулась из длительной командировки за полярный круг, которая длилась на 1,5 месяца дольше рассчитанного срока, в связи с чем у пациентки закончились препараты, которые она принимала (какие - родственники не знают). Удалось выяснить, что в детстве больная перенесла ОРЛ, после чего ее оперировали в институте кардиологии и установили искусственный клапан сердца. Настоящее ухудшение остро в течении 6 часов, когда у пациентки внезапно пропала речь, появилась асимметрия лица с перекосом влево, пропали движения в правой руке и ноге. Через 1,5 часа внезапно повысилась температура до 39,7°. При осмотре - больная в ступоре, вяло реагирует на внешние раздражители. Правосторонний гемипарез, ассиметрия лица с перекосом влево. Снижение сухожильных рефлексов на стороне поражения. Отмечается озноб, профузный пот. В легких дыхание слева везикулярное, хрипов нет. Справа - дыхание ниже угла лопатки резко ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧД 30 в мин. Сердечные тоны ослаблены, аритмичны по типу мерцательной аритмии. Выслушивается диастолический шум на верхушке. АД 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий. Б/б Физиологические оправления в норме. На ЭКГ - мерцательная аритмия, правограмма. ЧСС около 110. На рентгенограмме легких - расширение талии сердца, диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, очаговая инфильтративная тень в проекции 3 сегмента левого легкого. Анализ крови – лейкоциты - 22,4х10⁹/л, сдвиг влево, эритроциты 4,2х10¹²/л, СОЭ 35 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования помогут Вам уточнить диагноз.

3. Консультации каких специалистов Вам необходимы.

4. Какие первоочередные лечебные мероприятия Вы назначите.

Задача

Вы - врач терапевт-консультант челюстно-лицевого госпиталя. Ваш пациент - мужчина 28 лет, который находится на плановом лечении после автомобильной катастрофы с переломом костей верхней челюсти. Больному предстоит восстановительная операция под общим наркозом. Пациент - героиновый наркоман со стажем 6 лет. 3 года назад перенес инфекционный эндокардит с формированием недостаточности трикуспидального клапана.

В настоящий момент состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36,6, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на 3 точке аускультации, систолический шум на мечевидном отростке. Имеется сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация вен шеи. По другим органам без видимой патологии.

В анализах крови и мочи без патологических изменений.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз пациента.

2. Надо ли, и если - да, то какое лечение назначить Вашему пациенту.

3. Дайте рекомендации для послеоперационного ведения больного.

Задача

Больная 52 лет, поступила в отделение ГКБ №4 с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях и увеличение живота, слабость, кашель, кровохарканье, тяжесть в правом подреберье. Из анамнеза: В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. В течение 10 лет отмечает перебои в работе сердца и одышку при физической нагрузке. В последние два года появились отеки, усилилась одышка, кашель. Объективно: Состояние средней тяжести, астенического телосложения, пониженного питания. На лице -румянец с цианотичным оттенком, акроцианоз. Кожные покровы желтушные, сухие, горячие на ощупь, отмечаются отеки нижних конечностей до середины бедер. При перкуссии над легкими - притупление в нижних отделах. Аускультативно: жесткое дыхание, в задне-нижних отделах легких - влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 24 в 1 мин. Шейные вены набухшие, пульсируют. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок в эпигастральной области. При пальпации верхушечный толчок смещен влево, вниз, не усилен, ограниченный. Определяется <кошачье мурлыкание> над верхушкой. Перкуторно - левая граница сердца - в 5 межреберье по среднеключичной линии, правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - хлопающий 1 тон, ритм "перепела", диастолический шум, у основания мечевидного отростка - систолический шум более грубый, усиливающийся на вдохе. Акцент II тона во II межреберье слева у грудины. ЧСС - 115 в мин., пульс - 90 в мин. малый, аритмичный, частый. АД - 110/75 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см, плотная с острым краем, пульсирует.

Общий анализ крови: эритроциты- 3,3х10¹²/л, гемоглобин- 100 г/л, лейкоциты-10х10⁹/л палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 59%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 10%, СОЭ 21 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность 1014, белок - отр.

Биохимический анализ крови: белок – 85 г/л, СРБ ++, билирубин общий - 38 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм неправильный, частота 100 в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, интервалы R-R различной величины, зубцы Р отсутствуют, волны f, комплексы QRS не расширены.

ВОПРОСЫ:

1. Как можно оценить изменения на ЭКГ?

2. Как объяснить шум у мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе, и изменения печени?

3. Ваш предварительный диагноз?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Укажите основные группы лекарственных препаратов, необходимых для лечения, и какова ваша тактика в отношении мерцательной аритмии?

Задача

Больной С., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца, связанные с умеренной физической нагрузкой, одышку, сердцебиение при ходьбе, головные боли, головокружение, обмороки, слабость и повышенную утомляемость. Из анамнеза: с 16 лет страдает ревматизмом. Объективно: Состояние средней тяжести. Положение активное. Выраженная бледность кожных покровов. Над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации- дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в - 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен вниз и влево, разлитой, высокий, резистентный, у основания сердца определяется грубое систолическое дрожание, особенно на выдохе. Границы сердца расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка (2 межреберье) -12 см. При аускультации: тахикардия, 1 тон на верхушке ослаблен, грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90 в мин. Пульс малый, медленный. АД 110/95 мм рт.ст. Живот мягкий, не увеличен, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет.

Общий анализ крови: Эритроциты- 4,3х1012/л, гемоглобин- 128 г/л, лейкоциты 7,8х109/л п/яд 3%, сегм/яд 59%, эоз 3%, лимф- 29%, мон 6%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1023, белок -отр., лейкоциты единичные в п/зрения

Биохимический анализ крови: белок - 80 г/л, холестерин - 3,8 ммоль/л, СРБ - отр, билирубин общий - 18 мкмоль/л, титр АСЛ-О 1:150, АСК 1:300

ЭКГ: синусовый ритм, частота - 90 в мин., RI>RII>RIII, в грудных отведениях - смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5 =38 мм; Rv6>Rv4

ЭХОКГ: Аорта уплотнена, в просвете аорты дополнительные эхосигналы, клапаны аорты склерозированы, кальцинированы, открытие клапанов аорты недостаточное. Митральный клапан М-образной формы, створки не уплотнены. Увеличение полости левого желудочка. Гипертрофия стенок левого желудочка. Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите прямые и косвенные клинические признаки порока.

2. Перечислите рентгенологические признаки, наблюдаемые при этой патологии

3. Сформулируйте диагноз у данного больного.

4. Тактика лечения. Возможно ли оперативное вмешательство?

Задача

Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке длительностью до 20 минут, однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку – после чего был обморок. Кроме того жалобы на потери сознания без предвестников при физической активности; на перебои в работе сердца. Данные жалобы около одного года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 43 лет (внезапная смерть).

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧСС 80 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум, без проведения. АД 135/70 мм. рт. ст. По органам и системам без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 52 в минуту, Отклонение ЭОС влево (угол а - 15). Гипертрофия левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки без особенностей.

ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная и локальная сократимость не нарушены, ТМЖП 1,8 см, ТЗСЛЖ 1,2 см.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

3. Назовите препараты выбора, назначаемые при лечении данного заболевания

Задача

Мужчина, 46 лет, жалуется на чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание в покое, усиливающееся при минимальных нагрузках, выраженное снижение толерантности к нагрузкам, чувство тяжести в правом подреберье, стеки голеней и стоп. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей.

Объективно: явления недостаточности кровообращения по большому кругу, акцент 2 тона и систоло-диастолический шум во II межреберье слева от грудины, варикозно расширенные вены голеней с трофическими изменениями кожи (цианоз, гиперпигментация).

ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, гипертрофия правого желудочка, высокий симметричный заостренный зубец Р.

ЭХОКГ: дилатация правых камер сердца, трикуспидальная регургитация 3 ст., среднее давление в легочной артерии 47 мм рт. ст.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

4. Определите тактику лечения данного заболевания

Задача

Больной Н., 37 лет. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание.

Объективно: правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное.Границы сердца расширены вверх и вправо. Ритм неправильный, около 90 в мин, дефицита пульса нет. На верхушке - трехчленный ритм, хлопающий 1 тон, диастолический шум на легочной артерии.

ЭКГ: мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса.

ФКГ: на верхушке амплитуда 1 тона усилена, через 0,06 с после 2 тона на всех частотах - дополнительный тон, диастолический шум.

Рентгенограммы органов грудной клетки: прямая проекция - талия сердца сглажена, границы расширены вправо, правая косая проекция: контрастпрованны пищевод откланяется по дуге радиусом 4 см, левая косая проекция: левый бронх смещен вверх, правый желудочек увеличен.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

4. Определите тактику лечения данного заболевания

Задача

Больной И., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам, повышение температуры, потливость. С 15 - летнего возраста страдает ревматизмом, был диагностирован порок сердца. На протяжении последнего месяца, после посещения стоматологической клиники, стали появляться ознобы, повышение температуры. Лечение пенициллином приводило к временному снижению температуры. Последние 4 дня стали беспокоить приступы удушья по ночам.

Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеки голеней. Пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. Верхушечный толчок усилен. На верхушке: систолический шум, проводящийся в подмышечную область, диастолический шум. Ослабление 2 тона над аортой, диастолическин шум. Пульс 96 в мин. АД 140/30 мм. рт. ст. Печень + 3 см, пальпируется селезенка.

Анализ крови: Нb - 88 г/л, СОЭ 57 мм/ч, лейкоциты - 12х10⁹. Анализ мочи: уд. вес 1015, белок 0,3 г/л, эритроциты 30-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 5-7.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

3. Назовите препараты выбора, назначаемые при лечении данного заболевания

Задача

Больная 24 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, потерю аппетита, потливость, ознобы, боли в суставах, одышку при малейшей физической нагрузке, боли в правой поясничной области.

В анамнезе: две недели назад после произведенного аборта стала отмечать подъемы температуры тела до 39*С. В прошлом - ничем не болела.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,50С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Петехии и геморрагии на коже, слизистых оболочках, конъюнктиве, мелкие болезненные красноватые узелки на пальцах, ладонях. Над легкими перкуторно - легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен низ и влево, усиленный, приподнимающий, разлитой. Границы сердца расширены влево, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации: тахикардия, ослабление I тона на верхушке, грубый диастолический шум над аортой, в V точке, ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90 ударов в мин. Пульс ритмичный, скорый, высокий, большой. АД 140/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень увеличена, на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки.

Общий анализ крови: Эритроциты- 3,3х1012/л, гемоглобин-94 г/л, лейкоциты- 14,8х109/л палочкоядерные 12%, сегментоядерные 54%, эозинофилы 3%, лимфоциты 29%, моноциты 2% СОЭ 40 мм/ч

Общий анализ мочи: прозрачная, удельный вес 1023, белок -0,068%., лейкоциты

единичные в поле зрения, эритроциты 8-10-12 в поле зрения

Биохимический анализ крови: белок - 80 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, частота 90 в мин., электрическая ось сердца отклонена влево, R1>R2>R3, в грудных отведениях смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5=36 мм

При посеве крови выделен энтерококк, чувствительный к ампициллину, гентамицину.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите клинические синдромы заболевания у данной больной

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза.

3. Каков ваш предварительный диагноз, его обоснование.

4. Какова тактика ведения и схема лечения пациентки.

Задача

Больной С., 42-х лет был госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,5⁰С с ознобами, слабость, одышку, загрудинные боли, головокружения при ходьбе. Считает себя больным в течении 1-го месяца после перенесённой ангины. В возрасте 12-и лет лечился по поводу острого полиартрита, был диагностирован ревматизм.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. На ладонях и стопах определяются болезненные плотные узелки красноватого цвета. Определяется выраженная пульсация сонных артерий. Положительный симптом Мюссе. В задненижних отделах лёгких выслушиваются влажные, не звонкие, мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, высокий, резистентный. 1 тон ослаблен на верхушке, II тон ослаблен на аорте. При аускультации - диастолический шум убывающего характера во 2-м межреберье справа, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией в шею. АД - 150/40 мм рт. ст. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, скорый. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Размеры селезёнки: 12 х 16 см.

Общий анализ крови: Эритроциты- 3,5x10*12/л Гемоглобин- 102г/л Лейкоциты- 10,2x10*9/л Палочкоядерные- 6% Сегментоядерные- 68% Лимфоциты- 18% Моноциты- 5% Эозинофилы- 3% СОЭ- 40 мм/час Токсическая зернистость нейтрофилов

Посев крови: Зеленящий стрептококк с чувствительностью к пенициллину, стрептомицину.

Биохимический анализ крови: РФ+, Общий белок- 58 г/л СРБ+++ Альбумины- 28 г/л, ЦИК-350 ЕД. Аспартатаминотрансфераза- 64ед/л Аланинаминотрансфераза- 33ед/л Тимоловая проба- 8ед.

На двухмерной эхокардиографии: створки аортального клапана спаяны по комиссурам, определяются дополнительные эхо-тени, тесно связанные со створками аортального клапана - вегетации.

Осмотр ЛОР-врачом: заключение - хронический тонзиллит, стадия декомпенсации.

Осмотр окулистом: на глазном дне - петехиальная сыпь и пятна Рота.

ЭКГ - R-R=0,65 сек.; Rv4<Rv6; RI + SIII =29 мм.

ВОПРОСЫ:

1. Оцените данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Назовите ведущие синдромы заболевания.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Ваша тактика лечения.

5. Тактика ведения пациента в амбулаторных условиях.

Задача

Мужчина 58 лет, страдает поликистозом почек, находится на программном гемодиализе, в течение последних 5 мес. В течение последних 3-х недель наросла общая слабость, появилась потливость, постоянно беспокоит учащенное сердцебиение, ежедневное повышение температуры тела до 37,6, появилась неопределенного характера боль в правом подреберье и отечность нижних конечностей.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная с желтушным оттенком, чрезмерно сухая, единичные геморрагии на внутренней поверхности правого предплечья. Видимые слизистые чистые. Набухшие яремные вены, усиление их пульсации в горизонтальном положении. Умеренные симметричные отеки голеней и стоп. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над мечевидным отростком, ЧСС – 105 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, пальпируется умеренно болезненный нижний полюс селезенки.

ЭКГ: синусовая тахикардия.

ЭХОКГ: глобальная и локальная сократительная способность миокарда ЛЖ сохранены; неровность контуров створок трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация 2-3 степени.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Предложите план обследования пациента.

3. Предложите план лечения пациента.

Задача

Больная С., 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После проведённого выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38,5 градусов с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта.

Жалобы на слабость, ноющие постоянные боли в области сердца, ознобы. В прошлом ничем не болела.

Объективно: кожные покровы бледные. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. На предплечье - петехиальная геморрагическая сыпь. В лёгких -везикулярное дыхание. Границы сердца не изменены. При аускультации выслушивается мягкий, убывающего характера диастолический шум на аорте и в точке Боткина. АД - 140/60 мм рт. ст. Пульс- 86 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Пальпируется край селезёнки.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца.

Рентгенограмма органов грудной клетки: без патологии.

Общий анализ крови: Эритроциты- 3,2х10*12/л Гемоглобин- 90 г/л Цветной показатель - 0,84 Лейкоциты- 9,2х10*9/л Палочкоядерные - 6% Сегментоядерные- 67% Лимфоциты- 18% Моноциты- 6% Эозинофилы- 3% СОЭ- 40 мм/час Токсическая зернистость нейтрофилов

Биохимический анализ крови: Общий белок- 72г/л Альбумины- 42г/л Глобулины-30г/л,Аланинаминотрансфераза-62ед/л, Аспартатаминотрансфераза- 24ед/л Тимоловая проба- 8 ед., СРБ+++. НБТ- тест положительный

Посевы крови на стерильность (4 раза) - золотистый стафилококк.

Общий анализ мочи: соломенно-жёлтая, удельный вес 1005, белок, лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Было назначено лечение пенициллином по 10 млн. ед/сут. На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области. Общий анализ мочи: цвета мясных помоев; эритроциты - сплошь. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. На 10-й день болезни температура снизилась до 37,5*С. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отёка лёгких. При аускультации ослаблен 1 тон, диастолический шум стал грубым, интенсивным. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, скорый и высокий, большой пульс, АД - 140/40 мм рт. ст.

На ЭКГ: ритм синусовый R1+SIII =28 мм; Rv5,v6=26 мм; Rv6>Rv5>Rv4.

При рентгенографии: увеличение размеров левого желудочка.

При эхокардиографическом исследовании: на аортальном клапане определяются "нитчатые" вегетации в виде дополнительных эхо-теней, связанных со створками клапанов. Вечером у больной появились клонические судороги, ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какое осложнение возникло на 30-й день

4. Дайте оценку проводимой терапии

Задача

Больной Л., 34-х лет был госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,4⁰С с ознобами, ночные поты, слабость, одышку, загрудинные боли, головокружения при ходьбе. Считает себя больным в течении 10 дней после посещения стоматолога, когда ему была произведена экстракция 2-х зубов.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. На ладонях и стопах определяются болезненные плотные узелки красноватого цвета. На слизистой щек определяется петехиальная сыпь. Определяется выраженная пульсация сонных артерий. В задненижних отделах лёгких выслушиваются влажные, не звонкие, мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, высокий, резистентный. 1 тон ослаблен на верхушке, II тон ослаблен на аорте. При аускультации - диастолический шум убывающего характера во 2-м межреберье справа, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией в шею. АД - 150/75 мм рт. ст. Пульс - 84 ударов в минуту, ритмичный, высокий, скорый. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Размеры селезёнки: 12 х 16 см

Общий анализ крови: Эритроциты- 3,8x10*12/л Гемоглобин- 108г/л Лейкоциты- 11,2x10*9/л Палочкоядерные- 6% Сегментоядерные- 68% Лимфоциты- 18% Моноциты- 5% Эозинофилы- 3% СОЭ- 42 мм/час Токсическая зернистость нейтрофилов.

Посев крови: S. aureus

Биохимический анализ крови: Общий белок- 62 г/л СРБ+++ Альбумины- 28 г/л ЦИК-350 ЕД Аспартатаминотрансфераза- 64ед/л Аланинаминотрансфераза- 33ед/л Тимоловая проба- 8ед.

На двухмерной эхокардиографии: створки аортального клапана спаяны по комиссурам, определяются дополнительные эхо-тени, тесно связанные со створками аортального клапана - вегетации.

ЭКГ - R-R=0,65 сек.; Rv4<Rv6; RI + SIII =29 мм.

ВОПРОСЫ:

1. Оцените данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Назовите ведущие синдромы заболевания.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному больному

4. Сформулируйте диагноз.

5. Ваша тактика лечения.

Задача

Больной Т. 67 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, потерю аппетита, потливость, ознобы, повышение температуры тела до 37.3С, одышку при малейшей физической нагрузке. В анамнезе: две недели назад после произведенной простатэктомии стал отмечать подъемы температуры тела до 37,3С и все перечисленные жалобы.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,5С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Петехии и геморрагии на коже, слизистых оболочках, конъюнктиве, мелкие болезненные красноватые узелки на пальцах, ладонях. Над легкими перкуторно - легочный звук, при аускультации - дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен низ и влево, усиленный, приподнимающий, разлитой. Границы сердца расширены влево, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации: тахикардия, ослабление I тона на верхушке, грубый диастолический шум над аортой, в V точке, ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 92 удара в мин. Пульс ритмичный, скорый, высокий. АД 160/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки.

Общий анализ крови: Эритроциты- 3,3х1012/л, гемоглобин-94 г/л, лейкоциты- 12,8х109/л, палочкоядерные 12%, сегментоядерные 54%, эозинофилы 3%, лимфоциты 29%, моноциты 2% СОЭ 35 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельный вес 1023, белок -0,068%., лейкоциты единичные в поле зрения, эритроциты 8-10-12 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: белок - 70 г/л, холестерин 5,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, частота 90 в мин., электрическая ось сердца отклонена влево, R1>R2>R3, в грудных отведениях смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5=36 мм

При посеве крови выделен энтерококк, чувствительный к ампициллину, гентамицину.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите клинические синдромы заболевания у данного больного.

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза.

3. Каков ваш предварительный диагноз, его обоснование.

4. Ваша тактика лечения.

Задача

Вы ведете практику семейного врача. Поводом для первого знакомства с Вашими новыми пациентами послужило приглашение матери для осмотра ребенка. Мать обеспокоена снижением аппетита, "усталым видом ребенка". В разговоре - ребенок неохотно идет на контакт, скрытен, не видит необходимости в консультации врача, противится осмотру, на вопросы отмечает односложно.. В ходе беседы с юношей Вы узнаете, что он не сдал сессию предыдущего семестра, в связи с чем оставлен на повторный год обучения.

Со слов матери, после перенесенного 6 месяцев назад гепатита (точно не знает какого), ребенок стал часто болеть орви, хуже учиться, не ходит на занятия по причине утомляемости, стал плохо есть. В течении последней недели (со слов пациента) после вакцинации от вируса гриппа в институте, состояние ухудшилось - появились летучие боли в суставах, выраженное недомогание. В течение 3-х суток повышается температура до 37,9°, ночью - выраженная потливость.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пациент астеничного телосложения. При осмотре - заторможен, вял. Кожные покровы горячие на ощупь, сухие. Слизистая и конюктива склер чистые, блестящие. Выражен миоз. Отмечается замедление (снижение) сухожильных рефлексов. В проекции кубитальных сосудов - экхимозы и следы инъекций (со слов ребенка - после прививок). Слабая пульсация шейных вен. При контрольном замере температура 38,3°. Слизистая полости ротоглотки несколько гиперемирована, выявляются единичные петехиальные высыпания диаметром 2 мм. В легких дыхание проводится во все отделы. Хрипов нет. Перкуторно - правая граница сердца - по парастернальной линии. Сердечные тоны ясные ЧСС 100 в мин. Отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на 3й точке аускультации. В проекции мечевидного отростка - слабый дующий систолический шум. Живот мягкий, б/б. Отмечается эпигастральная пульсация. Печень +2 см. Край ее ровный, мягкий, безболезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стул норме. Диурез несколько снижен.

ВОПРОСЫ:

1. Предположите возможный клинический диагноз.

2. Какова Ваша тактика по дальнейшему ведению пациента?

3. Предложите основной диагностический метод для верификации диагноза.

4. Что будет являться препаратом первого выбора для лечения больного.

Задача

Вы - врач терапевт-консультант центра репродукции и охраны материнства и детства.

Ваша пациентка 25 лет находится на стационарном лечении по поводу успешно проведенной процедуры искусственного оплодотворения на сохранении беременности. Беременность желаемая. Успешная попытка - 5 по счету. Момент осмотра - 14 сутки после проведенной процедуры. В течение 48 часов у пациентки нарастает слабость, вялость, отсутствие аппетита,, быстрая утомляемость, дискомфорт в области сердца, боли в коленных, локтевых и плечевых суставах, в пояснице. Регистрируется субфебрилитет. В день осмотра - повышение температуры до 38,4°, ознобы, носовое кровотечение. Ночью - потливость. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 26 в мин Сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 105/75, ЧСС 100 в мин, шумов нет слабый дующий шум на верхушке с проведением в подмышечную область.

В анализе крови: лейкоциты - 25,3х10⁹/л, сдвиг влево, СОЭ 46 мм/ч, СРБ резко повышен, диспротеинемия за счет повышения α₁ и α₂ - глобулинов, γ- глобулинов.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, появились диффузные изменения миокарда, удлинился интервал PQ.

ВОПРОСЫ

1. О каком наиболее вероятном заболевании идет речь?

2. Какие диагностические исследования помогут Вам установить точный диагноз?

3. Какое лечение и где должна получать ваша пациентка.

Задача

Мужчина 28 лет, предъявляет жалобы на слабость, потливость, субфебрилитет вечером, учащенное сердцебиение. Считает себя больным около месяца. Страдает хроническим гайморитом с частыми обострениями, 2 месяца назад удалил 2 зуба.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное,. Телосложение правильное, кожные покровы бледные, влажные. Температура 37°С. Увеличенные подчелюстные и передне-шейные лимфатические узлы с двух сторон. Отеков нет. ЧД 20 в минуту, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 110 в минуту, АД 190/40 мм рт. ст. Аускультативно: резко ослаблен 2 тон, убывающий диастолический шум, слева от грудины максимум. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, нижний край слегка болезненный, мягко-эластический, верхняя граница печени в 5 м/р по правой средне-ключичной линии. Селезенка несколько увеличена.

В общем анализе крови – Эр. 4,5; лейкоциты 11,0; п – 8%, с – 57%; лим. 30%; СОЭ 23 мм/ч; СРБ ++.

ЭКГ: синусовая тахикардия 105 в минуту, Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца за счет ЛЖ. В легких – без патологии.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

4. Определите тактику лечения данного заболевания

Задача

Мужчина 38 лет, предъявляет жалобы на слабость, потливость, субфебрилитет вечером, учащенное сердцебиение. Считает себя больным около месяца. Страдает хроническим гайморитом с частыми обострениями, 2 месяца назад удалил 2 зуба.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное, кожные покровы бледные, влажные. Температура 37°С. Увеличенные подчелюстные и передне-шейные лимфатические узлы с двух сторон. Отеков нет. ЧД 20 в минуту, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 110 в минуту, АД 190/40 мм рт. ст. Аускультативно: резко ослаблен 2 тон, убывающий диастолический шум, слева от грудины максимум. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, нижний край слегка болезненный, мягко-эластический, верхняя граница печени в 5 межреберье по правой средне-ключичной линии. Селезенка несколько увеличена.

В общем анализе крови – эритроциты - 4,5х10⁹/л; лейкоциты 11,0х10¹²/л; палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 57%; лимфоциты - 30%; СОЭ 23 мм/ч; СРБ ++.

ЭКГ: синусовая тахикардия 105 в минуту, отклонение ЭОС влево. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца за счет ЛЖ. В легких – без патологии.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациент.

4. Определите тактику лечения данного заболевания

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1368 | Нарушение авторских прав