АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Проблемы дыхания
Кто нуждается в проведении ИВЛ
Пациенты, неспособные поддерживать адекватный уровень оксигенации, а также больные, у которых развивается гиперкапния, являются кандидатами для проведения ИВЛ при условии, что их легочная патология потенциально обратима. Дыхательная недостаточность может существовать исходно (в этом случае значения артериальных газов в крови аномальны) или ее возникновение оценивается как вполне вероятное (когда значения газов крови могут быть в норме, но пациент уже истощен).
Гипоксемия. Показанием к искусственной вентиляции легких в БИТ чаще всего служит неспособность пациента поддерживать удовлетворительное PаО2. Существует немало патологических состояний, приводящиx к гипоксемии, однако все они имеют одинаковую основу-наличие области (или областей) в легких, где кровоток больше, чем альвеолярная вентиляция. Кровоток в областях легких, в которых вентиляция полностью отсутствует, называется «шунтированным», и при гипоксемии, вызываемой по этому механизму, отмечаются незначительные улучшения при повышении концентрации вдыхаемого кислорода. Некоторые клинические состояния, часто связанные с гипоксемией, и обычные ответы на лечение показаны в табл. 21.1. Центральный цианоз (лучше всего различимый на губах) всегда указывает на наличие существенной гипоксемии, однако в случае присутствия умеренной анемии (Hb > 10 г/дл), что наблюдается у многих пациентов БИТ, тяжелая гипоксемия (РаО2< 6 кПа) может иметь место без явного цианоза.
Начальное лечение гипоксемии состоит в подаче кислорода через лицевую маску. Следует давать не менее 40% кислорода или использовать маску с фиксированной подачей кислорода (например, 40, 50 или 60%-Ventimask); возможно также снабжение кислородом (по крайней мере 6 л/мин) через маску с вариабельной подачей (например, маска Hudson). Маски с фиксированной подачей кислорода в низкой концентрации и другие устройства, обеспечивающие доставку кислорода в пределах 24-35%, должны быть оставлены в резерве для использования у пациентов с хроническим заболеванием легких, а также у тех, чей ответ на гипоксию поддерживает вентиляцию. Опасность кислородотерапии переоценивается, и в условиях БИТ, где пациент постоянно находится под наблюдением опытной сестры, кислород назначается в концентрации, обеспечивающей удовлетворительное кислородное насыщение артериальной крови. Эффект кислородотерапии должен постоянно оцениваться при пульсоксиметрии; анализ газов артериальной крови следует проводить через 30 мин. Это позволяет получить более надежные данные измерения оксигенации, а также обеспечивает информацией в отношении -РСО2 и кислотно-щелочного состояния.
Если PаО2 остается ниже 7 кПа у пациентов с ранее здоровыми легкими, следует увеличить вдыхаемую концентрацию кислорода и повторить анализ артериальных газов через 20 мин. Кроме того, предпринимаются необходимые меры профилактики инфекции, отека легких и бронхоспазма, назначается (при наличии показаний) аналгезия и начинается проведение физиотерапии. ИВЛ показана в том случае, если PaО2 не поднимается выше 7-8 кПа.
Таблица 21.1. Некоторые причины гипоксемии и обычные ответы на лечение
Клиническое состояние
| Ответ на терапию
| О2 через маску
| ИВЛ
| необходимость в ПДКВ
| 1. Отек легких
а. Сердце
б. Проницаемость
|
Средний
Плохой
|
Хороший
Средний
|
Нечасто
Часто требуется
| 2. Астма (бронходи-
лататоры могут ухудшить состояние)
| Хороший
| Хороший, но техни-
чески очень трудно достижимый
| Нечасто
| 3. Хронический бронхит
| Средний (Ventimask)
| Хороший
| Нечасто
| 4. Эмфизема 5.
| Хороший (Ventimask)
| Хороший
| Редко, опасность пневмоторакса
| Пневмония
а. Долевая
|
Плохой
|
Плохой
| Можно попробовать, часто разочаровывает
|
б. Бронхопневмония
|
Средний
| Хороший
| Целесообразно
| 6. Ушиб легкого
| Средний
| Средний
| Часто требуется;
опасность пневмоторакса
| 7. Внутрисердечные
шунты справа
налево
| Плохой
| Ужасный
| Никогда
| 8. Задержка мокроты
| Плохой
| Хороший; необходим
доступ для отсасывания
| Полезно
| 9. «Истощение»
| Неприемлемо
| Хороший
| Нечасто
|
ПДКВ- положительное давление в конце выдоха.
Пациенты, неспособные поддерживать адекватную оксигенацию, часто имеют легочные проблемы, связанные с другой патологией. Длительная неспособность к эффективному кашлю из-за боли и(или) слабости приводит к задержке секрета и прогрессивному альвеолярному коллапсу. Профилактическое использование трахеальной интубации и ИВЛ часто осуществляется у пациентов, продуцирующих достаточное количество бронхиального секрета, у которых способность откашливаться нарушена вследствие травмы или операции в области груди и(или) верхней части живота. Пациенты, у которых причиной затруднений является скорее боль, нежели слабость, могут часто вестись более консервативно при условии обеспечения первоклассного обезболивания (например, регионарная аналгезия, инъекции опиоидов в экстрадуральное пространство или в/в инфузия опиоида) в сочетании с хорошей физиотерапией. Канюляция трахеи через перстнещитовидную мембрану с использованием трубки небольшого калибра (мини-трахеотомия) может облегчить доступ к трахеобронхиальному дереву для аспирации мокроты.
Ввиду более низкой интенсивности сестринского ухода, предоставляемого в настоящее время в большинстве общих госпитальных отделений, такие пациенты нередко направляются в БИТ исключительно для обеспечения им надлежащего врачебного и сестринского наблюдения, необходимого для безопасного применения анальгетического метода. Многие хирурги регулярно направляют своих пациентов в БИТ после обширных операций, связанных с вентиляционными осложнениями, например после торакоабдоминальной гастрэктомии, эзофагэктомии или обширной операции на сосудах.
Гиперкапния. Удаление СО2 прямо связано с альвеолярной вентиляцией. Причины неадекватной вентиляции наряду с ее вероятной длительностью перечислены в табл. 21.2;
они могут быть недостаточными для начала ИВЛ в клинической ситуации, когда дыхательную недостаточность нельзя реверсировать с помощью терапии. Пациенты с дисфункциями, описанными в нижней части табл. 21.2, часто предпринимают отчаянные усилия для поддержания нормокапнии, тогда как пациенты, дисфункция которых может определяться как «неврологическая», обычно бывают не в состоянии помочь себе в достаточной степени. ИВЛ обычно требуется в тех случаях, когда PаСО2 превышает 7 кПа
у пациентов, чаще всего способных поддерживать его нормальный уровень (4,7-5,3 кПа), или же если PаСО2 возрастает более чем на 2 кПа выше привычного для пациента уровня.
На появление усталости указывают чрезмерные дыхательные усилия с быстрыми заглатывающими движениями при дыхании, которые часто сопровождаются понижением уровня сознания. Подобная ситуация может наблюдаться при целом ряде клинических состояний, включая сердечную недостаточность и тяжелую септицемию, когда после начала ИВЛ могут отмечаться улучшение оксигенации, снижение частоты пульса и обращение профиля к метаболическому ацидозу. Когда это сочетается с миокардиальной недостаточностью, диспропорциональное количество ограниченного сердечного выброса используется для поддержания вентиляции и начало ИВЛ может обеспечить адекватную перфузию жизненно важных органов. Механическая вентиляция, вероятно, необходима в том случае, когда частота дыхания остается на уровне 45 дыханий в минуту (или выше) в течение более 1 ч.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 652 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|