Сердечно-сосудистый мониторинг
Нередко пациенты поступают в БИТ по причине потенциальной нестабильности и непредсказуемости состояния сердечно-сосудистой системы, что делает необходимым постоянное получение соответствующей информации. У всех пациентов в БИТ осуществляется ЭКГ- мониторинг, причем на дисплее, помимо кривой, должны быть данные о частоте сердечных сокращений. ЭКГ- мониторинг в отделении коронарной помощи обычно более сложен и может включать контуры для распознавания, подсчета и отражения элементов частотных гистограмм при различных аритмиях, а также для количественного определения ишемических изменений в конфигурациях многочисленных отведений.
Артериальное давление может измеряться периодически с помощью обычного или автоматического сфигмоманометра либо постоянно при прямой внутриартериальной регистрации из лучевой или плечевой артерии, а также тыльной артерии стопы или бедренной артерии. Для контроля АД широко используется чрескожная артериальная канюляция (рис. 21.3 и 21.4), обеспечивающая, кроме того, оперативное получение образцов артериальной крови. Огромные усилия предпринимаются для разработки неинвазивных мониторинговых систем (см. главу 20, том 1), которые позволят значительно реже прибегать к инвазивным процедурам, однако в настоящее время точность и надежность этих методов не соответствует требованиям, предъявляемым в критических ситуациях БИТ.
Центральное венозное давление может измеряться через катетер, установленный в верхней полой вене или в правом предсердии и соединенный с водным или электронным манометром.
Давление в легочной артерии может измеряться с помощью плавающего катетера (см. главу 20, том 1). Информация, получаемая при измерении давления заклинивания легочных капилляров, позволяет проводить дифференциацию легочного отека, обусловленного увеличением давления в левом предсердии, и отека, вызванного повышением проницаемости легочных капилляров. Это может быть особенно полезным у пациентов с множественной травмой и легочными осложнениями, тяжелой септицемией, а также с имеющейся или ожидаемой левожелудочковой недостаточностью. Катетеры, устанавливаемые в легочной артерии, используются также для получения информации о других гемодинамических параметрах, таких как сердечный выброс; некоторые типы катетеров, кроме того, обеспечивают непрерывную регистрацию кислородного насыщения смешанной венозной крови. Эти изменения используются в компьютерных системах мониторинга для получения целого ряда производных величин, которые/могут оказаться полезными при проведении реанимационных и лечебных мероприятий.
Рис. 21.3. Информация, получаемая при регистрации сигнала артериального давления.
Видимая часть:
А - скорость повышения давления
В - область под пульсовым давлением
С- систолическое давление х время
(t1) D - диастолическое давление х время
(t2)
Е - потеря элемента волны
Физиологический эффект:
Сократимость миокарда Ударный объем
Потребление кислорода миокардом
Доставка кислорода к миокарду
Закупорка катетера (промыть!)
Рис. 21.4. Влияние гиповолемии на сигнал артериального давления.
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
Схема, призванная помочь врачу БИТ в оценке состояния сердечно-сосудистой системы пациента, дана в табл. 21.4 и 21.5. Дальнейшая информация, которая может быть получена при регистрации кривой артериального давления, указана на рис. 21.3 и 21.4. Существует целый ряд лекарственных препаратов, включая инотропные, сосудорасширяющие и антиаритмические препараты, для изменения гемодинамического статуса (см. Приложение III6).
Они часто используются изолированно или в комбинации с целью восстановления сердечно-сосудистой стабильности.
Таблица 21.4. Оценка сердечно-сосудистой системы. Прежде всего проверить первичные значения: системное артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ и диурез. Затем проверить: 1) абсолютные значения, 2) тренды (повышено, понижено, вариабельно), 3) соотношения величин, особенно САД и ЧСС. Использовать вторичные значения:
ЦВД/вены шеи, разность центральной и периферической температуры, давление в легочной артерии (ЛАД) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) для дифференцирования различных состояний
Таблица 21.5. Сердечно-сосудистые индикаторы. Прямое определение некоторых сердечно-сосудистых переменных часто бывает невозможным, поэтому необходимо использовать другие показатели непрямого определения происходящих изменений. Нежелательные изменения указаны слева, а желательные-справа; последние обычно сопровождаются изменениями в так нарываемых значимых наблюдениях
Нежелательное изменение
| Значимые наблюдения
| 1. Снижение минутного объема сердца
| Снижение диуреза Увеличение разницы центральной и периферической температуры
| 2. Снижение объема крови
| Снижение ЦВД и ДЗЛК Разница систолического САД на вдохе и выдохе («парадоксальная») увеличивается (см. рис. 21.4) Дикротическая выемка уменьшается на кривой артериального давления (см. рис. 21.4) Существенное снижение САД в ответ на ИВЛ, седативы или анальгетики
| 3. Ухудшение функции правого желудочка
| ЦВД повышается ЛАД снижается Увеличение периферического отека
| 4. Ухудшение функции левого желудочка
| ДЗЛК или давление в левом предсердии повышается САД снижается Увеличение отека легких
Ухудшение оксигенации
| 5. Повышение периферического сосудистого сопротивления
| Увеличение разницы центральной и периферической температуры Ухудшение результатов пробы с давлением во время диастолы
| 6. Повышение потребности миокарда в кисло
роде
| ЧСС возрастает САД возрастает Продукт ЧСС х САД увеличивается
| 7. Снижение поступления кислорода
к миокарду
| Диастолическое артериальное давление снижается
|
Шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность)
При шоке имеет место острая недостаточность системы кровообращения, нарушается доставка адекватного количества питательных веществ к тканям, а также удаление продуктов метаболизма. В таких условиях в конце концов происходит отмирание клеток в результате ухудшения жизненно важных мембранных функций и нарушения клеточного метаболизма. Подобная последовательность событий возможна после тяжелого кровотечения (при травме или операции), а также вследствие потери жидкости через ЖКТ. При кардиогенном шоке сердце неспособно поддерживать достаточно высокий минутный объем; это наиболее часто наблюдается после тяжелого инфаркта миокарда. Септический шок может осложнять тяжелую инфекцию любого типа, но наиболее часто он отмечается при грамотрицательной инфекции.
Патофизиология. На ранних стадиях циркуляторной недостаточности активизируется симпатическая нервная система, что приводит к спазму вен и артерий жизненно важных органов (сердце, мозг и почки). Благодаря этим компенсаторным механизмам имеется короткий период времени, в течение которого агрессивное лечение может предотвратить дальнейшее развитие более тяжелых и необратимых поражений при шоке. Если эффективное лечение не начинается, то недостаточная перфузия приводит к тканевой гипоксии и анаэробному метаболизму. Появляющийся ацидоз вызывает расслабление прекапиллярных сфинктеров, несмотря на максимальную активность симпатической нервной системы. Однако посткапиллярные сфинктеры остаются спазмированными и жидкость начинает секвестрироваться в тканях. Прогрессирующая потеря внутрисосудистого объема в итоге вызывает гипоперфузию ранее защищенных жизненно важных органов; развивается дыхательная и почечная недостаточность, к которой позднее присоединяется печеночная и сердечная недостаточность, а затем и недостаточность ЦНС.
Септический синдром. Септический, грамнегативный, бактериемический или эндотоксический шок это наименования определенного клинического состояния, появляющегося вследствие локализованной или системной бактериальной, грибковой или вирусной инфекции. Наиболее частым источником инфекции является желудочно-кишечный тракт (особенно после лапаротомии), а также мочеполовые пути (особенно после инструментальных манипуляций). Инфекции дыхательных и билиарных путей также могут играть определенную роль.
Микроорганизмы, выделенные у пациентов с таким состоянием, это обычно грамнегативные бактерии кишечника, например Escherichia coli, Klebsiella или Proteus. В небольшом, но все же значительном количестве могут обнаруживаться и грамположительные организмы, такие как золотистый стафилококк или пневмококк. Пациенты с нарушениями иммунной системы или лица, получающие химиотерапию, особенно склонны к развитию септического шока вследствие инфекции, вызываемой Candida или другими грибами.
Септический синдром вне госпиталя встречается чрезвычайно редко и обычно наблюдается вследствие имеющихся клинических осложнений. Его возникновение и связанная с ним смертность обусловлены тяжестью предшествующего состояния. Чаще всего он имеет место у стариков и детей, у пациентов с низкой сопротивляемостью инфекции, а также после спленэктомии (когда часто обнаруживается пневмококковая инфекция).
Характерно, что у пациентов на ранней стадии шока отмечаются теплые и хорошо перфузируемые кожные покровы, нормальный или (нередко) повышенный сердечный выброс, но низкое артериальное давление вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления («теплая фаза»). В случае персистирования шока развивается гиподинамическое состояние сердечнососудистой системы, при котором сердечный выброс и объем крови снижаются, системное и легочное сосудистое сопротивление повышается («холодная фаза») и шансы на восстановление резко уменьшаются. В «теплой фазе» повышение температуры и сердечно-сосудистой активности сопровождается значительным возрастанием метаболических потребностей, хотя (парадоксально) поглощение кислорода тканями снижается, так что артериовенозная разница в содержании кислорода невелика. Среди факторов, предположительно способствующих ухудшению утилизации кислорода, отмечаются открытие артериовенозных капиллярных «шунтов» в тканях и разобщение нормального процесса связывания энергопродукции и оксигенации. В «холодной фазе» патофизиологическая картина в большей степени напоминает наблюдаемую при гиповолемическом шоке.
Лечение. При шоке любого типа первостепенной задачей лечения является восстановление и поддержание адекватного тока хорошо оксигенированной крови. Поэтому первым шагом в лечении пациентов с шоком должно стать обеспечение хорошей сатурации артериальной крови (более 95%). Для восстановления объема циркуляции жидкость быстро вводится через внутривенную канюлю большого диаметра. В качестве основной замещающей жидкости большинство клиницистов предпочитают использовать коллоидные растворы (например, раствор человеческого альбумина или Haemaccel), но и кристаллоиды в больших объемах также эффективны. При кровопотере предпочтительно использование цельной крови. Сразу же после восстановления объема циркулирующей крови может потребоваться инотропная поддержка, а также вазодилататоры и диуретики для поддержания кровообращения и почечной функции.
При септическом шоке до введения антибиотиков необходимо получить образцы крови для культуральных исследований. При столь серьезном состоянии рекомендуются большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, цефуроксим, гентамицин и метронидазол). Очень важно, чтобы каждый из применяемых диагностических методов, включая лапаротомию, был использован для поиска источника инфекции. Скопления гноя следует удалять, несмотря на критическое состояние пациента, иначе возобновится бактериемия, за которой последует прогрессирующая мультиорганная недостаточность.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|