АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ІІІ. Основные принципы лекарственной терапии. Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения

Введение

Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения. Отмечается выраженная тенденция к росту заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста, что определяет большую социальную значимость болезней гепатобилиарной системы.

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти пациентов в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от цирроза печени вирусного генеза и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне хронического носительства вируса.

Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое распространение и частые неблагоприятные исходы. Так, после перенесенной острой формы болезни часто формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С). В последующем возможно развитие цирроза печени. Доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения, практически не удается предотвратить летальные исходы при развитии острой дистрофии печени. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в Украине, проблема вирусных гепатитов выступает в роли важной медико-социальной задачи.

В последние годы гепатология достигла значительных успехов – существенно расширены представления о патогенезе печеночной патологии, усовершенствованы методы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной системы, созданы для этого новые эффективные препараты. Значительно обогатились также данные о роли печени в фармакокинетике лекарственных препаратов, о влиянии патологии органа на клиническую эффективность лекарств и, наоборот, о влиянии лекарств на функциональное и морфологическое состояние печени. Без знания основ гепатологии решить задачу рационального применения многих лекарственных препаратов просто невозможно. Все это делает данный раздел медицинских знаний для провизоров одним из наиболее актуальных при изучении клинической фармации.

Пропедевтика в гепатологии

Общие проявления заболеваний гепатобилиарной системы

Жалобы (molestia). Больные с заболеваниями печени и желчных путей чаще всего предъявляют жалобы на боли в животе, диспепсические расстройства, кожный зуд, желтуху и лихорадку.

Боли (dolor) – локализуются в области правого подреберья. Могут быть как тупыми, так и сильными приступообразными, – так называемая желчная или печеночная колика (при желчно-каменной болезни, дискинезии желчного пузыря и желчных путей). Характерна иррадиация болей в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство.

Диспепсические жалобы (dyspepsia) – понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, запоры или поносы. Причина указанных явлений при заболеваниях печени и желчных путей – расстройство секреции желчи (и, следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушение обезвреживающей функции печени.

Лихорадка (hyperpyrexia) – может наблюдаться при остром воспалительном процессе в желчном пузыре или желчных путях, при гепатите, циррозе.

Кожный зуд чаще всего сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но иногда может встречаться и без нее, являясь ранним предвестником заболеваний печени. Причина зуда – накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, и раздражение ими чувствительных нервных окончаний в коже. Зуд обычно носит упорный характер и беспокоит больных ночью.

Желтушное окрашивание (icterus) кожи и видимых слизистых обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях.

Увеличение размеров живота (иногда быстрое) – следствие накопления асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови из кишечника по воротной вене.

История жизни (anamnesis vitae). При заболеваниях печени значимыми факторами анамнеза являются:

· пристрастие к жирной мясной пище;

· химические, лекарственные и растительные яды (алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, свинца, меди; такие лекарственные вещества, как аминазин, дихлорэтан, тетрациклин и др.);

· некоторые инфекционные заболевания (болезнь Боткина, малярия, сифилис, брюшной тиф, лямблиоз);

· заболевания ЖКТ (гастрит, колит);

· сахарный диабет.

Физикальные методы исследования

Осмотр. Уже первый взгляд на больного в ряде случаев помогает заподозрить патологию печени. Наибольшее значение при этом имеют:

Желтуха (icterus), которая в первую очередь выявляется на склерах, видимых слизистых, затем на ладонях и всей коже; следы расчесов на коже вследствие интенсивного зуда; бледность (вследствие анемии при кровотечениях из варикозно расширенных пищеводных или геморроидальных вен); ксантоматоз (внутрикожное отложение холестерина) при нарушениях обмена холестерина; сосудистые звездочки (пульсирующие ангиомы) и «печеночные ладони» (симметричное покраснение ладоней и подошв), связанные с избытком эстрогенов, которые недостаточно разрушаются в печени и приводят к расширению сосудов. С избытком эстрогенов связаны также и некоторые другие симптомы, которые можно выявить при осмотре: гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке, груди и животе. Малиновый язык (ярко-красный с гладкой, как бы лакированной поверхностью) связан с нарушением обмена витаминов. При осмотре живота можно выявить его значительное увеличение (асцит), расширение венозной сети на передней брюшной стенке (анастомозы между системами воротной, нижней и верхней полой вен), «голову Медузы» (расширенные, извитые венозные коллатерали в области пупка), выпячивание правого подреберья и подложечной области (при значительном увеличении печени и истощении больного).

Перкуссия позволяет определить верхнюю и нижнюю границы печеночной тупости.

Пальпация при заболеваниях печени может выявить болезненность в области правого подреберья, определить нижний край печени и характер его поверхности. В норме печень определяется в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, ее край мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь в норме не прощупывается, но при его увеличении становится доступным для пальпации.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

При поражении печени нарушаются не все ее функции, не одновременно и не в равной степени. К тому же печень обладает колоссальными резервными возможностями для поддержания жизнедеятельности организма. Поэтому для выявления нарушений с ее стороны широко используются различные функциональные пробы. Их сущность состоит в том, что к органу предъявляют требования, повышенные настолько, что больной орган с ними справиться не может.

Пигментный обмен исследуется путем определения содержания общего, конъюгированного (прямого) и неконъюгированного (непрямого или свободного) билирубина в сыворотке крови, а также уробилиногена и билирубина мочи, что необходимо для дифференциальной диагностики желтух.

Исследование ферментного обмена включает определение концентрации внутриклеточных ферментов – индикаторов цитолиза гепатоцитов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ), а также мембраносвязанных ферментов– индикаторов холестаза (ЩФ, γ-ГТП, ЛАП). Повышение их уровня свидетельствует о нарушении функции гепатоцитов, их разрушении и позволяет оценить степень тяжести процесса.

Белковый обмен изучается путем определения уровня общего белка и белковых фракций сыворотки крови (выявление диспротеинемий), протромби-нового комплекса, компонентов свертывающей системы, фермента ложной хо-линэстеразы. Это позволяет судить о синтезирующей функции гепатоцитов.

Обезвреживающая функция печени исследуется с помощью проб с нагрузкой бензойно-кислым натрием, антипирином. Важным показателем нарушения детоксицирующей функции печени является повышение уровня в крови аммиака и фенолов.

Исследование дуоденального содержимого проводится с целью изучения состава желчи и выявления поражения желчных путей и желчного пузыря.

Рентгенологические методы. Применяется обзорная рентгеноскопия, компьютерная томография, гепатовенография (контрастирование вен печени), холецистография с различными способами введения рентгеноконтраста.

Радиоизотопные методы исследования функции и структуры печени основаны на возможности с помощью радиометрической аппаратуры изучать распределение и перемещение радиоактивных изотопов ¹³¹I, ^99mTc или ¹⁹⁸Аu. Это позволяет судить о поглотительной и экскреторной функции клеток печени.

Эхотомография (сонография, УЗИ) – исследование структуры печени с помощью ультразвука. На современном этапе один из наиболее информативных и безвредных для больного методов исследования в гепатологии.

Пункционная биопсия – метод получения столбика печеночной ткани с помощью пункционной иглы с последующим гистологическим изучением. Позволяет получить прижизненное представление о морфологии печени.

Лапароскопия – эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора. Лапароскопия позволяет во время осмотра произвести прицельную биопсию печени, цветное фотографирование органа и холангиографию (введение контраста в желчные пути).

Основные клинические синдромы в гепатологии

Желтуха – синдром, который развивается вследствие повышения уровня сывороточного билирубина до 50 мкмоль/л (2,5 мг%) и выше. Проявляется желтушным окрашиванием кожи, склер и слизистых оболочек.

Окрашивание в желтоватый цвет склер (субиктеричность) выявляется при уровне билирубина сыворотки крови более 36 мкмоль/л (1,8 мг%).

Различают следующие типы желтухи.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха развивается в результате повышенного разрушения эритроцитов и чрезмерного образования билирубина из гемоглобина, превышающем способность печени к его конъюгации.

Встречается как симптомокомплекс при гемолитических анемиях; ряде заболеваний (болезнь Адисона-Бирмера, малярия, септический эндокардит); при интоксикациях, вызывающих гемолиз (мышьяк, сульфаниламиды), а также при переливании несовместимой крови.

Клиническая картина характеризуется умеренной желтушностью склер и кожи в сочетании с бледностью, отсутствием кожного зуда, анемией, увеличением в крови ретикулоцитов, повышением количества свободного билирубина в крови, резким увеличением содержания уробилина в моче, более насыщенной окраской кала (из-за высокого содержания стеркобилина).

Паренхиматозная (печеночная) желтуха – развивается вследствие поражения клеток паренхимы печени и снижения их способности улавливать билирубин из крови, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути. Наблюдается при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе; токсических, лекарственных, алкогольных поражениях печени; хроническом гепатите, циррозе, раке печени.

Клиническая картина характеризуется яркой желтушной окраской кожи, наличием внепеченочных знаков («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия), равномерным увеличением печени, увеличением селезенки. Кожный зуд бывает редко, так как синтез желчных кислот поврежденными клетками печени нарушен. Часто сопровождается портальной гипертензией. В крови повышается количество общего билирубина, в основном, за счет связанного (прямого). Отмечаются признаки цитолиза гепатоцитов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ), диспротеинемия, гипоальбуминемия. На высоте желтухи в моче определяется билирубин.

Механическая (обтурационная, подпеченочная) желтуха – связана с препятствием оттоку желчи во внепеченочных желчевыводящих путях. Это приводит к застою желчи выше него, повышению давления в желчных капиллярах, их растяжению и диффузии желчи в печеночные клетки. Под действием желчи в гепатоцитах развиваются дистрофические процессы. В крови повышается содержание связанного билирубина. Он появляется в моче, придавая ей коричневую окраску, кал обесцвечивается (отсутствие стеркобилина).

Возникает при обтурации желчных протоков камнями, опухолью, паразитами (описторхоз, фасциолез, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз); рубцовых или спаечных сужениях желчных протоков; сдавлении желчных протоков снаружи (рак головки поджелудочной железы).

Клиническая картина характеризуется желтушной, а затем темно-оливковой окраской кожи. Развитию желтухи предшествует боль (острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье). При сдавлении желчных протоков снаружи боль может отсутствовать. Выражен кожный зуд. Часто отмечаются признаки интоксикации – слабость, раздражительность, головная боль, а также бессонница, брадикардия.

Холестаз – клинический и биохимический синдром, развивающийся в результате нарушения выделения желчи или отдельных ее компонентов. Снижение поступления желчи в кишечник по принципу ауторегуляции стимулирует усиленный синтез компонентов желчи гепатоцитами.

Выделяют внепеченочный и внутрипеченочный холестаз.

К наиболее распространенным причинам внутрипеченочного холестаза относятся вирусный и другие гепатиты, прием лекарственных препаратов, алкогольное поражение печени, а также первичный билиарный цирроз, беременность и метастатический рак. Внепеченочный холестаз чаще всего обусловлен наличием камня общего желчного протока или раком поджелудочной железы, реже – стенозом общего протока, опухолью протока, панкреатитом, а также склерозирующим холангитом.

Клиническая картина холестаза – кожный зуд, ксантомы кожи, ахоличный светлый стул, темная моча. Биохимические проявления: в сыворотке крови повышается уровень компонентов желчи – холестерина, фосфолипидов, билирубина, желчных кислот, ферментов – маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, 5'‑нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, γ-глутамилтранспептидазы).

Портальная гипертензия – характеризуется стойким повышением кровяного давления в воротной вене. Возникает вследствие:

· нарушения оттока крови из воротной вены при ее сдавлении опухолью или сдавлении увеличенными лимфатическими узлами ворот печени;

· облитерации внутрипеченочных разветвлений воротной вены в результате хронических заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз);

· тромбоза воротной вены или ее ветвей;

· врожденной атрезией сосудов печени (синдром Бадда-Киари и др.).

Клинические проявления – асцит, увеличение селезенки, расширение портокавальнах анастомозов (вен пищевода, геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки с появлением «головы Медузы»), гепатомегалия различной степени выраженности, со временем – развитие портальной энцефалопатии.

Портальная гипертензия может осложняться кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и геморроидальных вен.

Гепатолиенальный синдром – характеризуется параллельным увеличением печени и селезенки при первичном поражении одного из органов. Сочетаемость поражения объясняется общностью иннервации, лимфооттока, тесной связью с системой портальной вены, а также принадлежностью обоих органов к ретикулоэндотелиальной системе. Увеличение селезенки сопровождается повы­шением ее функции (гиперспленизм). Происходит торможение кроветворения в костном мозге и повышение разрушения клеток крови в селезенке, что нередко проявляется панцитопенией: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.

Геморрагический диатез характеризуется появлением кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, повышенной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, а также кровотечениями из геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела желудка. В основе синдрома лежит снижение синтеза факторов свертывания при различных болезнях печени, уменьшение количества тромбоцитов (в результате гиперспленизма), выделением из поврежденных клеток печени в кровь тромбопластических веществ и развитием повышенного внутрисосудистого свертывания, а также дисфибриногенемией.

Печеночная недостаточность характеризуется в различной степени выраженным нарушением жизненно важных метаболических функций печени в результате ее дистрофии и гибели гепатоцитов с последующим развитием энцефалопатии.

Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность – клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза печеночных клеток, вызванного различными причинами (вирусы гепатита, инфекционного мононуклеоза, Коксаки, кори; риккетсиозы; алкоголь и его суррогаты; промышленные токсины; некоторые лекарственные препараты).

Хроническая печеночная недостаточность – развивается в результате многих заболеваний печени. Гибель гепатоцитов и развитие кол-латералей между воротной и полой веной приводят к поступлению крови непосредственно из кишечника (и, соответственно, всех токсических веществ) в системное кровяное русло, минуя печень. Развивается полиспецифическая интоксикация организма и сложные нарушения всех видов обмена.

Клинические проявления печеночной недостаточности на практике сочетаются с симптомами основного заболевания печени. Принято выделять три стадии:

· в начальной стадии имеет место только изменение показателей функции печени при «нагрузочных» пробах, снижение толерантности организма к алкоголю и другим токсическим воздействиям;

· во второй стадии возникают признаки энцефалопатии (поражения головного мозга) – снижение интеллекта, изменения психики, немотивированная слабость и повышенная утомляемость. Имеет место диспепсия (снижение аппетита, плохая переносимость жирной, жареной пищи; метеоризм, нарушение стула). Часто наблюдается желтуха, клинические проявления гиперэстрогении, кожные геморрагии, гипопротеинемические отеки. Результаты функциональных печеночных проб существенно изменены;

· третья, конечная стадия характеризуется прогрессированием нарушений обмена веществ, усугублением всех клиническим признаков, выраженными дистрофическими изменениями не только в печени, но и в других органах – почках, сердце, ЦНС. В тяжелых случаях развивается печеночная кома.

Печеночная кома (печеночная энцефалопатия, портально-системная энцефалопатия) – нейропсихический синдром, связанный с печеночной недостаточностью и обычно обусловленный портально-системным шунтированием венозной крови.

Патогенез печеночной комы обусловлен нарушением, прежде всего, обезвреживающей функции печени и токсическим воздействием продуктов метаболизма азотистых соединений на головной мозг. Токсические вещества проникают в мозг необезвреженными, как из-за гибели гепатоцитов, так и в результате сброса крови по портокавальным анастомозам.

Клиническая картина характеризуется сначала возбуждением, а затем общим угнетением сознания до полной его потери. Рефлексы резко снижены или отсутствуют, нарушается дыхание и кровообращение, наступает недержание мочи и кала. Характерен ранний симптом – конструктивная апраксия, при которой больной не может воспроизвести на бумаге простые фигуры (например, звезду). Часто от больного ощущается сладковатый запах при дыхании – «печеночный запах». Температура тела снижается. Желтуха усиливается. Резко возрастает содержание в крови билирубина, остаточного азота и аммиака (вторичное поражение почек), развивается гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Во многих случаях печеночная кома заканчивается гибелью больного.

Лабораторные синдромы. В настоящее время принято выделять несколько лабораторных синдромов при заболеваниях печени.

Синдром цитолиза (нарушения целостности гепатоцитов) – обусловлен нарушением проницаемости мембран гепатоцитов, что приводит к выделению составных частей клеток в кровь. Характерно повышение ферментов сыворотки – индикаторов цитолиза гепатоцитов – АлАТ, АсАТ, альдолазы, ГлДГ, ЛДГ, а также повышение концентрации в крови билирубина.

Синдром холестаза – обусловлен нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с поражением мельчайших желчных ходов. Его проявление – повышение активности ЩФ, лейцинаминопептидазы, 5'-нуклеотидазы, γ-глутамилтранспептидазы, гиперхолестеринемия, повышение уровня фосфолипидов и желчных кислот, гипербилирубинемия.

Синдром печеночноклеточной недостаточности характеризуется нарушением синтетической функции (снижение сывороточных концентраций альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, холинэстеразы, холестерина) и снижением обезвреживающей функции печени (увеличение концентрации сывороточного аммиака, ароматических аминокислот, фенолов).

Основные заболевания в гепатологии

Условно среди заболеваний гепатобилиарной системы выделяют болезни печени и болезни желчных путей, хотя хронические изолированные воспалительные процессы в печени или в желчевыводящих путях встречаются относительно редко.

Острый гепатит – диффузное воспалительное поражение клеток печени, вызываемое специфическими гепатотропными вирусами.

В настоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной развития острых вирусных гепатитов. Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С и D образуют группу парентеральных гепатитов. В последние годы идентифицированы вирусы G и TTV, передающиеся парентеральным путем, которые также способны вызывать поражение печени. Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов. Термин «вирусный гепатит» имеет самостоятельное нозологическое значение и не должен смешиваться с гепатитами, вызываемыми вирусами желтой лихорадки, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, герпеса и др.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав