АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

Прочитайте:
  1. B. Медленно действующие противоревматоидные средства
  2. I). Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы).
  3. II). Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.
  4. II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
  5. III). Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотропные средства).
  6. VI. ОСНОВНЫЕ ПРИНЯТЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ИОНИЗИРУЮЩИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ И ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ПРОТИВ РАКА — ОШИБКИ ОНКОЛОГИИ
  7. VII. НОВЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
  8. X.2.1.2. Индивидуальные средства защиты
  9. А) Антихолинэстеразные средства обратимого действия
  10. А. Антитиреоидные средства

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН.

Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

- Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН.

- Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН).

Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу guantum satis.

 

 

Показания. Дозировки и продолжительность действия при лечении больных с ХСН
  Показания Стартовая доза Максимальная доза Длительность действия
  Тиазидные Гидрохлортиазид II-IIIФК (СКФ >30 мл/мин) 25 мг х 1-2 200 мг/сут 6-12 час
Индапамид СР II ФК (СКФ>30 мл/мин) 1,5 мг х 1 4,5 мг/сут 36 часов
Хлорталидон II ФК (СКФ >30 мл/мин) 12,5 мг х 1 100 мг/сут 24-72 часа
  Петлевые Фуросемид II-IV ФК СКФ.5 мл/мин 20 мг х 1-2 600 мг/сут 6-8 час
Буметанид II-IV ФК СКФ >5 мл/мин 0,5 мг х 1-2 10 мг/сут 4-6 час
Этакриновая к-та II-IV ФК СКФ > 5 мл/мин 25 мг х 1-2 200 мг/сут 6-8 час
Торасемид II-IV ФК СКФ > 5 мл/мин 10 мг х 1 200 мг/сут 12-16 час
ИКАН Ацетазоламид Легочно-сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз) 25- мг х 13-4 дня с перерывами 10-14 днейх 750 мг/сут 12 час
Калийсберегающие Спиронолактонхх Декоменсация ХСН 50 мг х 2 300 мг/сут До 72 час
Триамтеренххх   Гипокалиемия   50 мг х 2 200 мг/сут 8-10 час
х- при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250-500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. хх- имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. ххх –применение нейонкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мс (или невозможности использования) спиронолактона

 

Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН .

Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации).

В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно примерно по 1 кг.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном назначении мочегонных.

При рефрактерном отечном синдроме:

Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона.

Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно.

Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм.рт.ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора нутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД – допамин(2-5 мкт/мин).

При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).

 

Сердечные гликозиды .

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме

А настоящее время в клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью. Применение других гликозидов для длительного лечения больных ХСН не имеет оснований.

Применение короткодействующих сердечных гликозидов для внутривенного введения (Строфантин К) очень ограниченно: только в случаях обострения СН на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий. И даже в этом случае предпочтительным выглядит восстановление синусового ритма.

Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применятьтся в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена, пропорционально снижению клиренса креатинина. У пожилых больных с3уточные дозыф дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).

При мерцательной аритмии – дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атрио-вентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из-за положительного инотропн действия).

При синусовом ритме дигоксин – лишь пятый препарат после иАПФ, БАБ, атагонистов альдостерона и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.

Предикаторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН и синусовым ритмомявляется низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология СН. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБЮ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.

 

Антагонисты рецепторов к Ангиотензину II.

Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН
Препарат Показания Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза
Кандесартан ХСН-IV,диаст.ХСН 4 мг х 1 р/д 16 мг х 1 р/д 32 м г х 1 р/д
Валсартан ХСН-IV, после ОИМ 20 мг х 2 р/д 80 мг х 2 р/д 160 мг х 2 р/д
Лосартан НепереносимостьИАПФ, профилактика ХСН 25 мг х 1 р/д 50 мг х 1 р/д 100 мг х 1 р/д

 

Комбинация иАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении БАБ способна в большей степени блокировать и процессы рекомоделирования.

 


Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 971 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)