 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСНЗадержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН. Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему: - Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. - Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу guantum satis.
Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН . Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации). В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно примерно по 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном назначении мочегонных. При рефрактерном отечном синдроме: Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона. Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм.рт.ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора нутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД – допамин(2-5 мкт/мин). При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).
Сердечные гликозиды . Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме А настоящее время в клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью. Применение других гликозидов для длительного лечения больных ХСН не имеет оснований. Применение короткодействующих сердечных гликозидов для внутривенного введения (Строфантин К) очень ограниченно: только в случаях обострения СН на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий. И даже в этом случае предпочтительным выглядит восстановление синусового ритма. Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применятьтся в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена, пропорционально снижению клиренса креатинина. У пожилых больных с3уточные дозыф дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки). При мерцательной аритмии – дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атрио-вентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из-за положительного инотропн действия). При синусовом ритме дигоксин – лишь пятый препарат после иАПФ, БАБ, атагонистов альдостерона и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией. Предикаторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН и синусовым ритмомявляется низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология СН. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБЮ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.
Антагонисты рецепторов к Ангиотензину II.
Комбинация иАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении БАБ способна в большей степени блокировать и процессы рекомоделирования.
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 967 | Нарушение авторских прав |