АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРФОРАЦИЯ (ПРОБОДЕНИЕ) ЯЗВЫ

ПЕРФОРАЦИЯ (ПРОБОДЕНИЕ) ЯЗВЫ встречается у 5-30% больных. Значительно чаще перфорация дуоденальной язвы у мужчин в возрасте 20-40 лет. Более склонны к перфорации язвы передней стенки препилорического и пилорического отделов желудка и луковицы ДПК. Предрасполагающие факторы- обострение ЯБ, но прободение может быть и при бессимптомном течении ЯБ.

Клинические проявления зависят от места перфорации. Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость, прикрытую перфорацию (пенетрация), перфорацию в части желудка, лишенную брюшинного покрова и перфорацию в забрюшинную клетчатку.

Наиболее часто встречается (90% всех перфораций)- перфрацияв свободную брюшную полость. Этот вид перфораций имеет четко очерченную клиническую картину. Появляется острая «кинжальная» боль в эпигастрии или правом подреберье, очень редко слева. Нередко бывает правосторонний реже двухсторонний френикус- симптом и однократная рвота. Положение больного в постели вынужденное,с приведенными к животу коленями. Лицо бледное, с пепельно-цианотичным оттенком и испариной на лбу, конечности холодные. Дыхание поверхностное, редкое, живот в дыхании не участвует. В начале возникает рефлекторная брадикардия, затем пульс становится частым и малым. Живот втянут, передняя брюшная стенка напряжена («доскообразный живот»). При поколачивании, поворотах в постели, покашливании боли в животе усиливаются.

Очень важным диагностическим признаком является уменьшение или исчезновение печеночной тупости при перкуссии в результате поступления газа в свободную брюшную полость и скопления его в верхних отделах.

С самого начала или несколько позднее могут появиться боли в подвздошной области вследствие затекания кислого желудочного содержимого по правому боковому каналу. Это может симулировать острый аппендицит.

Через несколько часов от момента перфорации боли в животе могут уменьшаться и даже исчезнуть (стадия мнимого благополучия, вследствие паралича нервных окончаний). При этом больные могут стать эйфоричными, однако сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости: напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины и уменьшение или исчезновение печеночной тупости. Нарастает тахикардия.

Если больного не оперируют, то развивается разлитой перитонит. Патогномоничный симптом – наличие свободного газа на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.

Прикрытая перфорация язвы. Бывает в тех случаях, когда прободное отверстие после истечения некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще всего частью сальника или стенкой другого органа (печень, кишка).

Момент перфорации клинически проявляется «кинжальной болью» и коллапсом, но выраженное напряжение передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины имеют локальный характер. В одних случаях проявления осложнения затягиваются, долго сохраняются боли и локальные объективные симптомы, присоединяются признаки воспалительного процесса (субфебрилитете, нейтрофильный лейкоцитоз). В других случаях острые проявления перфорации стихают. В результате прикрытой перфорации могут образовываться ограниченные абсцессы, а иногда- разлитой перитонит. Нередко прикрытая перфорация не диагностируется и клинически и расценивается как обострение заболевания.

При перфорации язвы между листками малого сальника клиническая картина развивается медленно, наблюдается стойкий болевой синдром и все признаки формирования абсцесса малого сальника. Диагностика данного вида перфорации крайне трудна. Свободного газа в брюшной полости не определяется.

Перфорации язвы задней стенки нижнего отдела ДПК встречается очень редко. При этом виде перфорации дуоденальное содержимое попадает в забрюшинную клетчатку. Клинически перфорация проявляется внезапно возникающими резкими болями в эпигастрии, иррадиирущими в спину. В последующем боли уменьшаются. В первые 2 суток развивается забрюшинная флегмона: появляется лихорадка с ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне ТhХ- ThXII и нередко локальная или распространенная крепитация, а при рентгенологическом исследовании определяется газ. Выявление газа имеет важное значение в диагностике.

При перфорации в полые органы с образованием свищей (в кишку, желчный пузырь), что бывает редко, клинические проявления мало характерны, болевой синдром нетипичен. Диагноз устанавливается рентгенологически.

Одним из видов перфорации является пенетрация язвы, когда она проникая через стенку (чаще заднюю)желудка или ДПК, углубляется в припаянные соседние органы- печеночно-дуоденальную связку, поджелудочную железу, печень, сальник и в брюшную стенку. Клинические проявления пенетрации зависят от того в какой орган попала язва.. Для пенетрации характерны упорные сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией, свойственной поражению соседнего органа.

Лечение всех видов перфорации оперативное.

Перивисцерит - спаечный процесс, развивающийся при язвенной болезни между желудком и ДПК и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем). Перивисцерит характеризуется более интенсивными болями, усиливающиеся после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела: иногда повышении температуры тела и ускорением СОЭ. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании обнаруживают деформацию и ограничение подвижности желудка и ДПК.

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом отделе или начале ДПК- рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно отметить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка

Малигнизация доброкачественной язвы – не такое частое осложнение язв желудка и ДПК. Клинически малигнизация проявляется утратой периодичности и сезонности обострений, болевой синдром становится упорным, постоянным, отмечается немотивированное похудение. В анализах крови отмечают анемию, повышение сОЭ. Окончательное заключение делают при гистологическом исследовании биоптатов из различных участков язвы.

Диагностика:

1. ОАК - в случае неосложненного течения без изменений, может быть небольшое повышение уровня гемоглобина и наклонность к эритроцитозу. Анемия свидетельствует об явных или скрытых язвенных кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ наблюдают при осложненных течениях язвенной болезни (например при пенетрации язвы)

2. Анализ кала на скрытую кровь

3. рН- метрия

4. Рентгенологический метод:-«ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки, а также косвенные признаки заболевания: местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «пальцевого втяжения» («указующего перста»), рубцово-язвенную деформацию желудка и луковицы ДПК, гиперсекрецию натощак, нарушение гастродуоденальной моторики.

5. Эндоскопическое исследование позволяет подтвердить наличие язвенного дефекта, уточнить его глубину, формы и размеры, дает возможность оценить состояние дна и краев язвы, выявить соответствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При обнаружении язвы желудка необходимо сделать биопсию с последующем гистологическим исследованием полученного материала. Это помогает исключить злокачественный характер язвы.

6. Определение наличия Helicobacter pylory в слизистой оболочке желудка. Если проводится ЭФГДС, то применяют быстрый уреазный тест., определение Helicobacter pylory в кале или серологический тест.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав