АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа

Прочитайте:
  1. E Врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки).
  2. I. Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП)
  3. IV. Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
  4. Абсцесс головного мозга, эпидуральный абсцесс, субдуральная эмпиема.
  5. Абсцесс, флегмона надключичного пространства (trigonum omoclaviculare)
  6. Абсцесс, флегмона предтрахеалыюго клетчаточного пространства (spatium pretracheale)
  7. Болезни перегородки носа
  8. В каких случаях аускультативная картина позволяет вам заподозрить, что у пациента имеется стеноз легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки?
  9. Викривлення перегородки носа, синехії та атрезії порожнини носа.
  10. Вой перегородки после полного ее формирования к 10 годам.

 

Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и слизистой оболочкой - с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще гематомы перегород­ ки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может рас­ пространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. Болевые ощущения при этом отсут­ ствуют или незначительны, чем часто можно объяснить позд­ нее обращение таких больных к врачу.

При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение первых дней) вовлекается в гнойный про­ цесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и де­ формациям перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутри­ черепное осложнение.

Д и а г н о с т и к а гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической карти­ не. Ощупывание зондом и пункция определяют окончатель­ ный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно по­ слать его на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При наличии свежей гематомы (давность 1-

2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны

носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и до­ статочно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрывают также с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в раз­

ных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежеднев­

но на 1-2 ч вводят турунду, смоченную гипертоническим рас-


 

твором хлорида натрия, а затем - полоску из перчаточной ре­ зины.

Перфорация перегородки носа проИсходит обычно в ее пе­

редненижнем отделе, в области киссельбахова участка перего­ родки. Причинами перфорации могут быть предшествовав­

ший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямле­ нию, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, ту­ беркулезный процесс. Передний отдел перегородки мало за­ щищен от влияния вредных факторов окружающей среды,

таких как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травмати­ зация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограничен­ ный атрофический процесс - сухой передний ринит - осо­ бенно быстро прогрессирует при частом пребывании в услови­ ях пьшьных производств (цементные, химические, хромовые и др.). При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; наступают изъязвление и прободение перегородки. В тех слу­ чаях, когда края перфорации гранулируют, необходима био­ псия.

Лечен и е состоит в исключении вредных факторов, вы­ зывающих атрофию и изъязвление, слизистой оболочки носо­ вой перегородки; применяют смягчающие, дезинфицирующие

и витаминизированные мази, а после заживления язвы - пе­ риодическое орошение полости носа 1-2 раза в день изотони­ ческим раствором натрия хлорида с добавлением на 200 мл раствора 4-5 капель 5 % настойки йода. Хирургическое лече­ ние применяют редко, поскольку перфорация перегородки не нарушает дыхания через нос, а операция может привести к ее увеличению.

 

 

6.3.9. Носовое кровотечение

 

Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом мест­ ного повреждения носа или общего заболевания, поэтому причи­ ны носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения.

 

Кровотечения из других отделов дыхательных путей быва­ ют намного реже, чем из носа.

Источник носовых геморрагий может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Кис­

сельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве слу­ чаев необильные, обычно не угрожают жизни больного. Мес­ том кровотечения могут быть и другие участки носовой пере­ городки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, отку­ да чаще бывают тяжелые кровотечения.


 

Наиболее частая местная причина кровотечения из носа - травма, которая может быть легкой, вызывающей незначи­ тельное кровотечение, и значительной, с повреждением ре­ шетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотече­ ние. Иногда тяжелые повреждения лицевого скелета и всего черепа сопровождаются обильными повторяющимися носовыми кровотечениями не только в момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотече­ ния из носа возникают в связи с разрывом достаточно круп­ ных ветвей основно-небной или решетчатых артерий (снаб­ жающих кровью полость носа) и образованием непрочных аневризм.

Небольшие кровотечения появляются при удалении паль­

цем корок, прилипших к передненижнему отделу носовой

перегородки. При таком отрывании корок возникают царапи­ ны и ссадины, чаще всего в зоне Киссельбаха, где имеется

густо- петлистая сосудистая сеть. Положение усугубляется еще

и тем, что образование корок на слизистой оболочке этого участка связано с сухим передним ринитом, когда незначи­ тельное физическое воздействие пальцем при отрывании корки или сморкании вызывает повреждение всего слоя ели­

зистой оболочки до хряща. Здесь возможны перфорирующие перегородку изъязвления, которые являются источником чаще небольших рецидивирующих кровотечений.

Местной причиной носового кровотечения могут быть хи­ рургические вмешательства, доброкачественные (кровоточа­ щий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и его околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы - сифилитичес­ кой, туберкулезной или другой природы.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболе­ вания сосудистой системы и крови. Нередко первым призна­ ком гипертонической болезни служит носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефросклерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причи­ нами носового кровотечения могут быть застой крови при по­ раках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезен­ ки и при беременности.

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагичес­ ких диатезах, в группу которых входят гемофилия (у мужчин), геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморра­ гический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая теле­ ангиэктазия (болезнь Ослера у мужчин). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система свертывания крови, в других - по­ ражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворе­ ния (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут


 

сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек других локализаций.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль

и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, осо­

бенно витамина С, викарные (взамен отсутствующих мен­ струаций), конкометирующие (сопровождающие менструа­ ции), пониженное атмосферное давление, большое физичес­ кое напряжение, перегрев организма и др.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Выделение крови из носа

у одних больных начинается неожиданно, другие указывают

на продромальные явления - головную боль, шум в ушах, го­ ловокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних ды­ хательных путей - глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях - даже из среднего уха через слуховую трубу. Это

можно распознать с помощью рино- и фарингоскопии, осмот­ ра других ЛОР-органов. В ряде случаев используют микроэн­ доскопию с помощью операционного микроскопа или микро­ эндоскопов. При носовом кровотечении кровь чистая, обыч­ ного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, фарингоскопически определить ее стекание невоз­ можно. Однако кровоточащий участок может быть и в носо­ глотке; в этом случае иногда создается впечатление о кровоте­ чении из задних отделов носа. Обычно кровотечение бывает из одной половины носа, но иногда кровь через носоглотку за­ текает в здоровую половину носа, что может послужить оши­ бочным основанием для передней тампонады этой половины носа.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое)

носовое кровотечение. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме не­ скольких миллилитров выделяется каплями в течение корот­ кого времени. Прекращается такое кровотечение часто само­

стоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные вьщеления крови из носа могут особенно отрицательно повлиять на молодой, развивающийся организм, поэтому требуют радикального ле­ чения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взросло­ го. При этом изменения гемодинамики обычно в пределах фи­ зиологической нормы. При этом лечебные мероприятия долж­ ны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения.

У детей, ослабленных взрослых внешнее выделение крови часто не дает полного представления об истинной кровопоте­ ре, поскольку часть крови затекает в глотку и проглатывается.


 

Недостаточная оценка этого явления чревата тяжелыми ос­ ложнениями: в таких случаях обычно возникает обильная кро­ вавая рвота, падает артериальное давление, учащается пульс. При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную и бы­ стродействующую угрозу жизни. Чаще всего сильное носовое кровотечение возникает при.тяжелых травмах лица, когда по­ вреждаются ветви основно-небной или глазной артерий, кото­ рые отходят от наружной и внутренней сонных артерий. Пост­ травматические кровотечения из носа нередко характеризуют­ ся не только обильностью, но и рецидивированием через не­ сколько дней, а возможно, даже недель. Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает падение артериаль­ ного давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потли­ вость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко развивается психическое расстройство, которое выражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двига­ тельном беспокойстве, паническом состоянии, что можно объяснить гипоксией головного мозга. Такой больной нужда­ ется в многократном и незамедлительном переливании крове­ заменяющих жидкостей, электролитов (калий, натрий, каль­ ций), изотонического раствора натрия хлорида, эритроцитар­ ной массы, а в критических ситуациях - свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровоте­ чения.

Д и а г н о с т и к а включает выяснение анамнеза заболе­ вания (когда и после чего началось кровотечение, объем кро­ вопотери), осмотр носа и остальных ЛОР-органов с целью ус­ тановления источника кровотечения, измерение артериально­ го давления и подсчет пульса. Проводят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагу­ лограмму и тромбоэластограмму, осуществляют ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерий.

Л е ч е н и е. Остановка носового кровотечения с помо­ щью соответствующих методов, при необходимости- воспол­ нение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводне­ ние организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Наиболее простым методом остановки незначительного носового кровотечения яв­ ляется введение на· 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных 3 %раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крьшо носа таким образом, чтобы вата была прижата к носо­ вой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т.д. Показанием к этому методу является


незначительное кровотечение из переднего отдела носовой перегородки.

При незначительных повторных кровотечениях из перед­

них отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий учас­ ток 1 %раствором новокаина либо точечно прижечь крепким

раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кис­ лотой. Перед прижиганнем нужно остановить или уменьшить кровотечение прижатием к кровоточащему участку ваты, смо­ ченной перекисью водорода, затем обезболить слизистую обо­ лочку прикладыванием к ней турунды, смоченной анестети­ ком (10 % раствор лидокаина). Для удобства прижигания рас­ каленный на пламени спиртовки кончик металлического зонда опускают на 2-3 с в кристаллический порошок ляписа; при этом на кончик напаивают ляпис в виде жемчужины. Хро­ мовую кислоту напаивают иначе: на кончик зонда берут не­ сколько ее кристаллов и проводят над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся и не превратятся в жемчужину красно-бурого цвета. Перегреванне ведет к образованию окиси хрома зеленого цвета, которая не имеет прижигающих свойств. Чаще точечное прижигание проводят крепким рас­ твором нитрата серебра (40-50 %) или неразведенной серной кислотой с помощью тонкого зонда с нарезкой, на кончик ко­ торого накручивают несколько волосков ваты. В необходимых случаях избыточный ляпис на слизистой оболочке или коже нейтрализуют изотоническим раствором натрия хлорида, а кислоты - 5 % раствором гидракарбоната натрия.

Прижигание можно выполнить и гальванокаутером: нако­

нечник разогревают до красного каления; при этом он не от­ рывает струп и обеспечивает хороший кровоостанавливающий эффект. При рецидивирующих кровотечениях - из зоны Кис­ сельбаха эффективным средством их прекращения является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя ее разрезами.

При умеренно выраженных кровотечениях назначают на­ званные методы гемостаза, однако это целесообразно лишь при локализации источника кровотечения в передней трети полости носа. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой ло­ кализации источника кровотечения следует произвести перед­ нюю тугую тампонаду кровоточащей половины носа. Предвари­ тельно с целью обезболивания 2-3-кратно смазывают слизис­ тую оболочку анестетиком (2% раствор дикаина и др.).

Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60- 70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии. Туруиду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование производят упорядочен­ ным укладыванием петлями турунды на дно носа от его входа до хоан (рис. 6.4). Коленчатым пинцетом или носовыми щип-


Рис. 6.4. Передняя тампонада носа.

 

 

цами Гартмана турунду захватывают, атступя 6-7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т.д. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют последовательным заполнением полости турун­ дай без петлевой укладки.

В тех случаях, когда после тампонады одной половины но­

са кровотечение продолжается из другой, приходится тампо­

нировать обе половины носа. При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить слизистую обо­

лочку. Передний тампон удаляют через 1-2 сут после предва­

рительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Если кровотечение было сильным или после удаления тампо­ на возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней, в тяжелых случаях - на 6-7 дней, ежедневно пропитывая его (при помощи шприца с иглой) рас­

твором пенициллина, аминакапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды,

часто применяют палец от резиновой перчатки (заранее при­ готовленный и простерилизованный), в который помещена

соответствующей формы поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая

тампонада достаточно эффективна и в то же время более ща­ дяща, чем тампонада марлевой турундой. Рекомендуется также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыха­ ния, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую обо­ лочку. Перед тампонадой тампон сдавливают и выжимают из

 


 

него воздух, после чего он легко вводится в полость носа; при этом поролон расправляется и мягко давит на стенки носа, придавливая кровоточащий участок.

Сильное (струйное) кровотечение сопровождается быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показона немедлен­ ная передняя тампонада носа, а при массивном истечении кро­ ви - и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-фактор и начинать переливание кровеза­ менителей, изотонического раствора натрия хлорида, свежеза­ мороженной плазмы, реополиглюкина, аминакапроновой ки­ слоты и др. Показанием к срочному переливанию 500-800 мл одногруппной крови являются одновременная кровопотеря более 1,5 л или снижение гематокрита до 20 ед., стойкое сни­ жение АД до 80 мм рт.ст., учащение пульса до 115 уд. в 1 мин и т.д. Жидкости и кровь переливают в течение 4-5 ч. В редких случаях, когда эти меры неэффективны, перевязывают наруж­ ную сонную артерию и не только на стороне кровотечения, но и на противоположной, поскольку анастомозы правой и левой половин носа так велики, что перевязка приводящего сосуда только с одной стороны может оказаться неэффективной. Двусторонняя перевязка этих сосудов осложнений не вызыва­ ет и, как правило, останавливает кровотечение.

Эффективным хирургическим методом остановки рециди­

вирующего тяжелого носового кровотечения является опера­ ция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются клет­ ки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху,

которая заканчивается тампонадой области решетчатой пазухи и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом), с выведением конца тампона в нижний носовой ход через кuнтрапертуру. Иногда, например при болезни Ослера, такую операцию выполняют с обеих сторон. При тяжелых кровотечениях из носа, обуслов­ ленных повреждением крупных сосудов из системы внутрен­ ней сонной артерии, проводят ангиографию и под контролем ЭОП эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьез­ ным осложнением этой операции нередко бывают обескров­ ливание значительных участков мозга и параличи.

Для задней тампонады (рис. 6.5) заранее готовят и стерили­ зуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько

слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка

размером примерно 2,5х2 см, перевязывают его крест-накрест

двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровото­ чащую половину носа, проводят его до выхода конца через но­ соглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две


 

а

 

 

в

Рис. 6.5. Задняя тампонада носа.

 

а - введение катетера; б - введение заднего тампона; в - фиксация заднего тампона.


нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вмес­ те с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем пра­ вой руки (стоя справа от больного) провести тампон за.мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выве­ денные через нос две нитки туго натягивают и держат, затем тампонируют турундой эту половину носа и у входа в него нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона; его ук­ репляют лейкопластырем на щеке. Однако нитка во рту меша­ ет больному и ее лучше обрезать чуть ниже уровня мягкого неба. В этом случае тампон удаляют щипцами или зажимом Кохера, которыми захватывают нитку или тампон. В редких случаях, когда кровоточат обе половины носа, приходится де­ лать заднюю тампонаду с двух сторон (это надежнее, чем ста­ вить один большой тампон в носоглотку).

Задний тампон из носоглотки извлекают через 2 сут, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то

после повторной задней тампонады его оставляют на 3-4, а иногда и на 7-8 дней, пропитывая с помощью инъекций антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при зад­ ней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы той сто­ роны, где стоит тампон, а при наличии гнилостной микрофло­ ры, которая появляется уже в первые дни после тампонады, может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и бара­ банной полости. Поэтому после задней тампонады носа целе­ сообразно сразу назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке.

При затяжных и рецидивирующих носовых кровотечениях наряду с терапией основного заболевания, симптомом которо­ го является кровотечение, эффективно, кроме местного, и общее лечение, определяя показания индивидуально. Для по­ вышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъ­ екциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, растворами­ накапроновой кислоты, этамзилат, глюконат кальция, дици­ нон; внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида (детям 3-5 %); подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим свойством обладает переливание крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и замести­ тельной. При обескровливании назначают также подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида взрослым до 1500 мл, детям - 300-500 мл в сутки. Показана оксигено­ терапия, поскольку при кровопотерях возникает дефицит кис­ лорода в организме. Эффективно введение увлажненного кис­ лорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислород­ ной подушки, баллона или из централизованного кислородно­ го устройства в течение 1 ч 2-3 раза, а в тяжелых случаях 4-6 раз в сутки.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1020 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.017 сек.)