Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа

Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом мест­ ного повреждения носа или общего заболевания, поэтому причи­ ны носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения.

Кровотечения из других отделов дыхательных путей быва­ ют намного реже, чем из носа.

Источник носовых геморрагий может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Кис­

сельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве слу­ чаев необильные, обычно не угрожают жизни больного. Мес­ том кровотечения могут быть и другие участки носовой пере­ городки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, отку­ да чаще бывают тяжелые кровотечения.

Наиболее частая местная причина кровотечения из носа - травма, которая может быть легкой, вызывающей незначи­ тельное кровотечение, и значительной, с повреждением ре­ шетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотече­ ние. Иногда тяжелые повреждения лицевого скелета и всего черепа сопровождаются обильными повторяющимися носовыми кровотечениями не только в момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотече­ ния из носа возникают в связи с разрывом достаточно круп­ ных ветвей основно-небной или решетчатых артерий (снаб­ жающих кровью полость носа) и образованием непрочных аневризм.

Небольшие кровотечения появляются при удалении паль­

цем корок, прилипших к передненижнему отделу носовой

перегородки. При таком отрывании корок возникают царапи­ ны и ссадины, чаще всего в зоне Киссельбаха, где имеется

густо- петлистая сосудистая сеть. Положение усугубляется еще

и тем, что образование корок на слизистой оболочке этого участка связано с сухим передним ринитом, когда незначи­ тельное физическое воздействие пальцем при отрывании корки или сморкании вызывает повреждение всего слоя ели­

зистой оболочки до хряща. Здесь возможны перфорирующие перегородку изъязвления, которые являются источником чаще небольших рецидивирующих кровотечений.

Местной причиной носового кровотечения могут быть хи­ рургические вмешательства, доброкачественные (кровоточа­ щий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и его околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы - сифилитичес­ кой, туберкулезной или другой природы.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболе­ вания сосудистой системы и крови. Нередко первым призна­ ком гипертонической болезни служит носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефросклерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причи­ нами носового кровотечения могут быть застой крови при по­ раках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезен­ ки и при беременности.

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагичес­ ких диатезах, в группу которых входят гемофилия (у мужчин), геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморра­ гический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая теле­ ангиэктазия (болезнь Ослера у мужчин). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система свертывания крови, в других - по­ ражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворе­ ния (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут

сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек других локализаций.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль

и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, осо­

бенно витамина С, викарные (взамен отсутствующих мен­ струаций), конкометирующие (сопровождающие менструа­ ции), пониженное атмосферное давление, большое физичес­ кое напряжение, перегрев организма и др.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Выделение крови из носа

у одних больных начинается неожиданно, другие указывают

на продромальные явления - головную боль, шум в ушах, го­ ловокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних ды­ хательных путей - глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях - даже из среднего уха через слуховую трубу. Это

можно распознать с помощью рино- и фарингоскопии, осмот­ ра других ЛОР-органов. В ряде случаев используют микроэн­ доскопию с помощью операционного микроскопа или микро­ эндоскопов. При носовом кровотечении кровь чистая, обыч­ ного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, фарингоскопически определить ее стекание невоз­ можно. Однако кровоточащий участок может быть и в носо­ глотке; в этом случае иногда создается впечатление о кровоте­ чении из задних отделов носа. Обычно кровотечение бывает из одной половины носа, но иногда кровь через носоглотку за­ текает в здоровую половину носа, что может послужить оши­ бочным основанием для передней тампонады этой половины носа.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое)

носовое кровотечение. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме не­ скольких миллилитров выделяется каплями в течение корот­ кого времени. Прекращается такое кровотечение часто само­

стоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные вьщеления крови из носа могут особенно отрицательно повлиять на молодой, развивающийся организм, поэтому требуют радикального ле­ чения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взросло­ го. При этом изменения гемодинамики обычно в пределах фи­ зиологической нормы. При этом лечебные мероприятия долж­ ны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения.

У детей, ослабленных взрослых внешнее выделение крови часто не дает полного представления об истинной кровопоте­ ре, поскольку часть крови затекает в глотку и проглатывается.

Недостаточная оценка этого явления чревата тяжелыми ос­ ложнениями: в таких случаях обычно возникает обильная кро­ вавая рвота, падает артериальное давление, учащается пульс. При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную и бы­ стродействующую угрозу жизни. Чаще всего сильное носовое кровотечение возникает при.тяжелых травмах лица, когда по­ вреждаются ветви основно-небной или глазной артерий, кото­ рые отходят от наружной и внутренней сонных артерий. Пост­ травматические кровотечения из носа нередко характеризуют­ ся не только обильностью, но и рецидивированием через не­ сколько дней, а возможно, даже недель. Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает падение артериаль­ ного давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потли­ вость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко развивается психическое расстройство, которое выражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двига­ тельном беспокойстве, паническом состоянии, что можно объяснить гипоксией головного мозга. Такой больной нужда­ ется в многократном и незамедлительном переливании крове­ заменяющих жидкостей, электролитов (калий, натрий, каль­ ций), изотонического раствора натрия хлорида, эритроцитар­ ной массы, а в критических ситуациях - свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровоте­ чения.

Д и а г н о с т и к а включает выяснение анамнеза заболе­ вания (когда и после чего началось кровотечение, объем кро­ вопотери), осмотр носа и остальных ЛОР-органов с целью ус­ тановления источника кровотечения, измерение артериально­ го давления и подсчет пульса. Проводят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагу­ лограмму и тромбоэластограмму, осуществляют ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерий.

Л е ч е н и е. Остановка носового кровотечения с помо­ щью соответствующих методов, при необходимости- воспол­ нение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводне­ ние организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Наиболее простым методом остановки незначительного носового кровотечения яв­ ляется введение на· 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных 3 %раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крьшо носа таким образом, чтобы вата была прижата к носо­ вой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т.д. Показанием к этому методу является

незначительное кровотечение из переднего отдела носовой перегородки.

При незначительных повторных кровотечениях из перед­

них отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий учас­ ток 1 %раствором новокаина либо точечно прижечь крепким

раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кис­ лотой. Перед прижиганнем нужно остановить или уменьшить кровотечение прижатием к кровоточащему участку ваты, смо­ ченной перекисью водорода, затем обезболить слизистую обо­ лочку прикладыванием к ней турунды, смоченной анестети­ ком (10 % раствор лидокаина). Для удобства прижигания рас­ каленный на пламени спиртовки кончик металлического зонда опускают на 2-3 с в кристаллический порошок ляписа; при этом на кончик напаивают ляпис в виде жемчужины. Хро­ мовую кислоту напаивают иначе: на кончик зонда берут не­ сколько ее кристаллов и проводят над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся и не превратятся в жемчужину красно-бурого цвета. Перегреванне ведет к образованию окиси хрома зеленого цвета, которая не имеет прижигающих свойств. Чаще точечное прижигание проводят крепким рас­ твором нитрата серебра (40-50 %) или неразведенной серной кислотой с помощью тонкого зонда с нарезкой, на кончик ко­ торого накручивают несколько волосков ваты. В необходимых случаях избыточный ляпис на слизистой оболочке или коже нейтрализуют изотоническим раствором натрия хлорида, а кислоты - 5 % раствором гидракарбоната натрия.

Прижигание можно выполнить и гальванокаутером: нако­

нечник разогревают до красного каления; при этом он не от­ рывает струп и обеспечивает хороший кровоостанавливающий эффект. При рецидивирующих кровотечениях - из зоны Кис­ сельбаха эффективным средством их прекращения является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя ее разрезами.

При умеренно выраженных кровотечениях назначают на­ званные методы гемостаза, однако это целесообразно лишь при локализации источника кровотечения в передней трети полости носа. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой ло­ кализации источника кровотечения следует произвести перед­ нюю тугую тампонаду кровоточащей половины носа. Предвари­ тельно с целью обезболивания 2-3-кратно смазывают слизис­ тую оболочку анестетиком (2% раствор дикаина и др.).

Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60- 70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии. Туруиду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование производят упорядочен­ ным укладыванием петлями турунды на дно носа от его входа до хоан (рис. 6.4). Коленчатым пинцетом или носовыми щип-

Рис. 6.4. Передняя тампонада носа.

цами Гартмана турунду захватывают, атступя 6-7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т.д. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют последовательным заполнением полости турун­ дай без петлевой укладки.

В тех случаях, когда после тампонады одной половины но­

са кровотечение продолжается из другой, приходится тампо­

нировать обе половины носа. При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить слизистую обо­

лочку. Передний тампон удаляют через 1-2 сут после предва­

рительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Если кровотечение было сильным или после удаления тампо­ на возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней, в тяжелых случаях - на 6-7 дней, ежедневно пропитывая его (при помощи шприца с иглой) рас­

твором пенициллина, аминакапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды,

часто применяют палец от резиновой перчатки (заранее при­ готовленный и простерилизованный), в который помещена

соответствующей формы поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая

тампонада достаточно эффективна и в то же время более ща­ дяща, чем тампонада марлевой турундой. Рекомендуется также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыха­ ния, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую обо­ лочку. Перед тампонадой тампон сдавливают и выжимают из

него воздух, после чего он легко вводится в полость носа; при этом поролон расправляется и мягко давит на стенки носа, придавливая кровоточащий участок.

Сильное (струйное) кровотечение сопровождается быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показона немедлен­ ная передняя тампонада носа, а при массивном истечении кро­ ви - и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-фактор и начинать переливание кровеза­ менителей, изотонического раствора натрия хлорида, свежеза­ мороженной плазмы, реополиглюкина, аминакапроновой ки­ слоты и др. Показанием к срочному переливанию 500-800 мл одногруппной крови являются одновременная кровопотеря более 1,5 л или снижение гематокрита до 20 ед., стойкое сни­ жение АД до 80 мм рт.ст., учащение пульса до 115 уд. в 1 мин и т.д. Жидкости и кровь переливают в течение 4-5 ч. В редких случаях, когда эти меры неэффективны, перевязывают наруж­ ную сонную артерию и не только на стороне кровотечения, но и на противоположной, поскольку анастомозы правой и левой половин носа так велики, что перевязка приводящего сосуда только с одной стороны может оказаться неэффективной. Двусторонняя перевязка этих сосудов осложнений не вызыва­ ет и, как правило, останавливает кровотечение.

Эффективным хирургическим методом остановки рециди­

вирующего тяжелого носового кровотечения является опера­ ция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются клет­ ки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху,

которая заканчивается тампонадой области решетчатой пазухи и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом), с выведением конца тампона в нижний носовой ход через кuнтрапертуру. Иногда, например при болезни Ослера, такую операцию выполняют с обеих сторон. При тяжелых кровотечениях из носа, обуслов­ ленных повреждением крупных сосудов из системы внутрен­ ней сонной артерии, проводят ангиографию и под контролем ЭОП эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьез­ ным осложнением этой операции нередко бывают обескров­ ливание значительных участков мозга и параличи.

Для задней тампонады (рис. 6.5) заранее готовят и стерили­ зуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько

слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка

размером примерно 2,5х2 см, перевязывают его крест-накрест

двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровото­ чащую половину носа, проводят его до выхода конца через но­ соглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две

а

в

Рис. 6.5. Задняя тампонада носа.

а - введение катетера; б - введение заднего тампона; в - фиксация заднего тампона.

нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вмес­ те с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем пра­ вой руки (стоя справа от больного) провести тампон за.мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выве­ денные через нос две нитки туго натягивают и держат, затем тампонируют турундой эту половину носа и у входа в него нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона; его ук­ репляют лейкопластырем на щеке. Однако нитка во рту меша­ ет больному и ее лучше обрезать чуть ниже уровня мягкого неба. В этом случае тампон удаляют щипцами или зажимом Кохера, которыми захватывают нитку или тампон. В редких случаях, когда кровоточат обе половины носа, приходится де­ лать заднюю тампонаду с двух сторон (это надежнее, чем ста­ вить один большой тампон в носоглотку).

Задний тампон из носоглотки извлекают через 2 сут, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то

после повторной задней тампонады его оставляют на 3-4, а иногда и на 7-8 дней, пропитывая с помощью инъекций антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при зад­ ней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы той сто­ роны, где стоит тампон, а при наличии гнилостной микрофло­ ры, которая появляется уже в первые дни после тампонады, может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и бара­ банной полости. Поэтому после задней тампонады носа целе­ сообразно сразу назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке.

При затяжных и рецидивирующих носовых кровотечениях наряду с терапией основного заболевания, симптомом которо­ го является кровотечение, эффективно, кроме местного, и общее лечение, определяя показания индивидуально. Для по­ вышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъ­ екциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, растворами­ накапроновой кислоты, этамзилат, глюконат кальция, дици­ нон; внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида (детям 3-5 %); подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим свойством обладает переливание крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и замести­ тельной. При обескровливании назначают также подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида взрослым до 1500 мл, детям - 300-500 мл в сутки. Показана оксигено­ терапия, поскольку при кровопотерях возникает дефицит кис­ лорода в организме. Эффективно введение увлажненного кис­ лорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислород­ ной подушки, баллона или из централизованного кислородно­ го устройства в течение 1 ч 2-3 раза, а в тяжелых случаях 4-6 раз в сутки.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1007 | Нарушение авторских прав