 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Острое воспаление глотки
Острое воспаление иосоrлотки. Возникновение острого ри нофарингита, или эпифарингита (rhinopharyngitis acuta), в боль шей части случаев обусловлено распространением воспаления из нижней части глотки и носовой полости при остром и обо стрениях хронического воспаления глотки, носа и околоносо вых пазух. В ряде случаев острое воспаление верхней трети глот ки бывает nервичным и переходит на слизистую оболочку носа и нижних отделов глотки, чаще это наблюдается при воспале нии глоточной (носоглоточной, или III) миндалины, что воз можно при гипертрофии этой миндалины (аденоидах). Эти о л о г и я. Причинные факторы острого ринофаринги та- переохлаждение, вирусная, реже -бактериальная инфек ции. Чаще всего это заболевание встречается у ослабленных детей младшего и среднего возраста, особенно при наличии аде ноидов, с различными формами диатеза. Детские острые инфек ции, такие как корь, скарлатина и др., нередко являются причи ной возникновения острого назофарингита. Обычные инфекци онные агенты заболевания - различные кокки: стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки и другая микрофлора, обычно обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме. М о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я характеризу ются отеком и инфильтрацией клеточными элеменrами слизи стой оболочки, расширением ее сосудов, десквамацией эпите лия, гиперемией, которая может распространяться на слизис тую оболочку слуховых труб. Воспалительная реакция обычно больше выражена в местах скопления лимфаидной ткани - в своде носоглотки и в устьях слуховых труб. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Отмечаются неприятные ощушения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, не редко скопление слизистого отделяемого, которое иногда при обретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нсредко беспокоит головная боль в затылке, возникают за труднения носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. В случаях распространения воспаления на слизистую оболоч ку слуховых труб (возникновение евстахиита) появляются по щелкивание и боль в ушах, понижение слуха по типу ухудше ния звукопроведения. У взрослых назофарингит обычно протекает без повыше ния температуры тела; в детском возрасте температурная реак ция часто бывает значительной, особенно при распростране нии воспаления на гортань и трахею по типу острой респира торной инфекции. При осмотре отмечают гиперемию и при- пухлость слизистой оболочки носоглотки, вязкие вьщеления на 111 миндалине и на задней стенке глотки. В мЛадшем дет ском возрасте возможна отечность язычка, на боковых стен ках глотки появляются полосы интенсивной гиперемии. Шей ные и затылочные регионарные лимфатические узлы чаще увеличены и болезненны при пальпации. Острый неспецифический ринофарингит отличается от дифтерийного процесса отсутствием пленчатых налетов; при подозрении на дифтерию исследование отделяемого на дифте рийную палочку поможет установить диагноз. Врожденный сифилитический и гонококковый насморк и ринофарингит встречаются чрезвычайно редко; они сочетают ся с другими признаками этих заболеваний, в частности, гоно кокковая инфекция вызывает специфическое поражение глаз уже в период новорожденности, а врожденные сифилитичес кие поражения определяются на 2-м месяце жизни ребенка - сифилиды на ягодицах и вокруг заднего прохода, увеличение печени и селезенки. Дифференцирование ринофарингита от заболеваний клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта проводят с помощью микроэндоскопии и рентгено графического исследования. Продолжительность заболевания может быть от нескольких дней до 2 нед. Л е ч е н и е проводится, как при остром насморке. Хоро шее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель 2 % (детям) и 5 % (взрослым) раствора протаргола или колларгола 3 раза в день. При выраженном воспалении в течение нескольких дней вливают в нос капли 0,25 % раствора ляписа, а затем сосудосуживающие капли. Назначение ацетил салициловой кислоты (солпадеин, эффералган и др.) и анти бактериальных препаратов оправдано при повышенной темпе ратуре тела. Показаны витаминотерапия и физиотерапия, в частности кварц на подошвы ног и общий, УВЧ и гелий-нео новый лазер на область носа. Отсутствие эффекта чаще всего связано с аденоидитом, поэтому производят аденотомию, ко торая прекращает воспаление. Острое воспаление среднего отдела глотки, или острый ме зофарингит (pharyngitis acuta), относится к частым заболевани ям, однако изолированно встречается редко. Чаще всего острое воспаление среднего отдела глотки воз никает как нисходящее острое воспаление полости носа и но соглотки или сочетается с воспалением в полости рта и минда лин. Общее охлаждение организма или местное переохлажде ние глотки холодным воздухом и пищей, раздражение ее сли зистой оболочки газами или запыленным воздухом, курение, а также раздражение вьщелениями, стекающими по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, могут явиться причиной острого фарингита. Общие инфекционные заболевания (особенно вирусные - ОРВИ, грипп), а также
болезни многих органов и систем, такие как болезни крови, почек и др., нередко сочетаются с острым фарингитом. При остром воспалении слизистая оболочка глотки ин фильтрируется мелкоклеточными элементами, возникают ее отечность и гиперемия, слизистые железы увеличивают про дукцию секрета, лимфоидные фолликулы отекают, близколе жащие сливаются между собой, образуя крупные гранулы, раз личной формы утолщения. Боковые валики глотки, состоящие из лимфаденоидной ткани, также вовлекаются в воспалитель ный процесс - становятся инфильтрированными и отечными. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При остром фарингите наиболее частыми симптомами являются ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемия ее слизистой оболочки. Боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании. На задней стенке часто бывает слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распространяются с задней стенки глотки на задние небные дуж и и язычок. Утол щенные и гиперемированные фолликулы выступают над по верхностью слизистой оболочки. При непрямой ларингоско пии в ряде случаев отмечается гиперемия верхнего кольца гор тани _: надгортанника, черпаловидно-надгортанных складок и наружной поверхности черпаловидных хрящей. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лим фаденитом, а у детей и повышенной температурой тела. Ос ЛGЖнения могут быть связаны с распространением воспаления на слуховые трубы, полость носа, гортань и др. Продолжитель ность болезни до 2 нед, переход в хроническую форму обычно обусловлен длительным воздействием на слизистую оболочку тех или иных раздражающих факторов. Д и а г н о с т и к а. У детей острый фарингит нужно диф ференцировать от гонорейного фарингита. Резко выраженная гиперемия может быть при 11 стадии сифилиса. Анамнез и со ответствующие бактериологическое и серологическое исследо вания помогут установить диагноз. Гиперемия слизистой обо лочки задней стенки глотки бывает при многих общих инфек циях, начиная с наиболее ранних стадий заболевания. Л е ч е н и е состоит в исключении раздражающей пищи, назначении ингаляций и пульверизации теплых щелочных и антибактериальных растворов. Например, теплые ингаляции раствора 1:5000 фурацилина в течение 10 мин 3-4 раза в день или аэрозоль ингалипта (раствор норсульфазола, стрептоцида, тимола и масел эвкалипта и ментола, глицерин) 3-4 раза в день, либо стрепсилс-плюс-спрей (аэрозоль дихлорбензинал коголя, амилметакрезола и лидокаина) и др. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты и ацетилсалициловая кислота внутрь. Заболевание может при нять хроническую форму, поэтому необходимо тщательное ле чение острого процесса. 7.2. Хроническое воспаление глотки
Хронический фарингит (phaгyngitis chгonica) относят к ти пичным заболеваниям глотки. В детском возрасте он отмеча ется нечасто, в основном в виде простой и гипертрофической форм. У лиц среднего и пожилого возраста хронический фа рингит является распространенным заболеванием, причем мужчины болеют чаще; у женщин фарингит встречается реже и преимущественно в виде атрофической формы. Э т и о л о г и я. Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным раздражением слизистой оболочки глотки, которое чаще бывает долговре менным. В ряде случаев причиной заболевания могут быть бо лезни обмена веществ (у детей диатез, у взрослых диабет и др.), застойные явления при заболеваниях сердечно-сосуди стой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов, мочеполовой системы и т.д. Среди местных причин чаще других отмечают повторные острые вос паления глотки, хронические воспаления небных и других миндалин, носа и околоносовых пазух, кариес зубов, запылен ность или загазованность помещений на работе, курение, по вреждения глотки, длительное выключение носового дыхания. Лтертрофическая форма фарингита характеризуется утол щением и отечным разрыхлением соединительнотканной стромы как самой слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. Серозный экссудат, пропитывающий слизистую оболоч ку, постепенно организуется и замещается клеточными эле ментами. Слизистая оболочка становится толще и плотнее. Кровеносные и лимфатические сосуды расширены, часто ок ружены лимфоцитарными клетками. Слизистые и бокалавид ные железы увеличены, секреция их повышена, выводные протоки слизистых желез расширены. Лимфоидные образова ния, рассеянные по слизистой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значительно утолщаются и расширяются, чаt:то за счет слияния соседних гранул. Эпителий, покрываю щий слизистую оболочку, становится толще в связи с увеличе нием числа рядов, в то время как над участками гипертрофи рованной лимфоидной ткани он может быть десквамирован или утолщен в виде сосочков. Гипертрофический процесс пре имущественно локализуется в слизистой оболочке задней стенки глотки - гранулезный фарингит или ее боковых отде лах - боковой гипертрофический фарингит. При атрофическом хроническом фарингите слизистая обо ло<rка истончена, ее лимфоидная ткань и подслизистый слой частично замещены соединительноткаиными волокнами. Ве личина слизистых желез и число их уменьшены. Количество сосудов также уменьшено, стенки их часто утолщены, а про светы сужены, иногда облитерированы. Покрывает слизистую оболочку плоский эпителий, большей частью ороговевший, местами десквамированный. К л и н и чес к а я к ар т и н а простой и гипертрофи ческой форм воспаления характеризуется ощущением садне ния, першения, щекотания, повышенным слюноотделением, что вызывает необходимость частого покашливания, отхарки вания и проглатывания скапливающегося содержимого, осо бенно по утрам. При гипертрофическом фарингите все эти яв ления выражены в большей степени, чем при простой форме заболевания. Иногда возникает закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основной жалобой при атрофическом фарингите является ощущение су хости в глотке, нередко затруднение глотания (точнее- ощу щения неполного проглатывания слюны или пищи), особенно при так называемом -<<пустом>> глотке, иногда неприятный запах из глотки. У больных часто возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре. Жа лобы нередко не соответствуют фарингоскопической картине: они могут быть незначительными и даже отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и, наобо рот, многообразными при небольших изменениях глотки. Простой хронический катаральный процесс фарингоскопи чески характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки; местами поверхность ее задней стенки покрыта прозрачной или мутноватой слизью. При гипертрофическом гранулезном процессе отмеченные изменения выражены в большей мере. Слизистая оболочка интенсивно гиперемирована и утолщена, имеется припухлость язычка и мягкого неба, более заметны застойные явления - видны поверхностные ветвящиеся вены, отечность и слизь на задней стенке глотки. Для гранулезного фарингита характерно наличие округлых или продолговатых лимфаденоидных обра зований красного цвета размером от 1-2 до 3-5 мм или в виде почти одинаковых красных зерен (рис. 7.1). Для бокового mпертрофического фаринmта характерна ги пертрофия лимфаденоидной ткани, находящейся на боковых стенках глотки позади небных дужек и параллельна им. При этом внешний вид остальной слизистой оболочки глотки обычно соответствует картине умеренно выраженного гипер трофического процесса. Нередко небные и язычная миндали ны находятся в состоянии хронического воспаления и могут быть первопричиной хронического фарингита. Атрофический фарингит характеризуется истою-: ением и су хостью слизистой оболочки глотки; обычно она сухая, белова-
Рис. 7.1. Фарингоскоnическая картина nри смешанной форме хронического rиnерrрофическо rо фарингита (наличие rранул на задней стенке глотки и ги перnлазия боковых валиков глотки). тая или бледно-розовая, мо жет быть блестящей и иметь лакированный вид. В ряде случаев она местами покрыта ВЯЗКОЙ, ГНОЙНОЙ СЛИЗЬЮ ИЩ1 корками. Л е ч е н и е nрежде всего должно быть направлено на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронические гнойцые процеССЫ В НОСУ И ОКОЛОJЮСО ВЫХ nазухах, в миндалинах и т.д.; следует исключить воз действие возможных раздра жающих факторов - курение, запыленность и загазован ность, nовышен.ную сухость воздуха, раздражающую пищу и т.д. провести соответствую щее л чение общих хроничес ких ЗЭ.болеваний: (особенно желудочно-кишечных), спо собствуюших развитию фарингита. Местное лечение состоит в орошениях слизистой оболочки глотки с целью очищения ее от слизи и корок и лечебного воздействия на нее. Лекарствен fюе вещество можно подавать на слизистую оболочку в виде ингаляций, аэрозолей, смазывания и вливанием каnель в нос. При гипертрофи ·.еских формах фарtтгита nрименяют по лоскание 0,5-2 % теплым раствором би.карбоната натрия, 1 % раствором J<Лорида натрия. Этими же растворами производят ингаляции lf nульверизацию глотки. Уменьшают отечность слизистой оболочки слабовяжущие и противовоспалительные средства, например смазывание 5-1О % раствором танина в глицерине, 1-2 %раствором ляписа, 3-5 %, а иноrда и 10% раствором протаргола или колларгола точе шо на гипертрофи рованные участки; можно рекомендовать полоскание настоем шалфея или ромашки. Крупные гранулы лучше всего уд-алять с nомощью лазеро- или криовоздействия. Производят также об работху этих лимфоидных образований концентрированным (30-40 %) раствором ляписа иди с помощью напаянной на кончик зонда «жемчужины» этого вещества. Лечение атрофи ческого фарингита включает ежедневt ('е смывание с ее nо верхности слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим йли 1 % раствором натрия хлорида с до бавлением 4-5 капель 10 % раствора йода на 200 MJJ жидкости. Систематическое и длктельное орошеf{Ие глотки этим раство ром снимает раздражение слизистой оболочки смягчает тя- гостные симптомы фарингита. Периодически проводятся курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки раствором Люголя.
Rp.: Kalii iodidi 0,2 Lodi 0,01 1. Menthae piper, ugtts II GJycerini 10,0 M.D.S. Смазывать заднюю стенку глотки 1 раз в день в течение 1О дней
Внутрь назначают 30% раствор йодидакалия по 8 капель 3 раза в день с водой, при этом необходимо проверить перено симость йода. Хорошо действует прием витамина А внутрь по 2 капли 2 раза в день в течение 2 нед. Возможны и другие со ставы лекарственных препаратов для нанесения на слизистую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств, в частности нецелесообразно длительное применение растворов гидракарбоната натрия, поскольку он понижает ак тивность секреции желез, эвкалиптового и облепихового масел, так как они обладают высушивающим свойством и т.д. Выраженные тягостные ощущения при хроническом фа рингите- парестезии, жжение, сухость и др. -можно устра нить с помощью новокаиновых блокад в боковые отделы зад ней стенки глотки, часто в сочетании с алоэ. Берут 1 мл 2 % раствора новокаина и 1 мл алоэ в одном шприце и вводят под слизисто в боковую часть задней стенки среднего отдела глот ки; таким же образом делают инъекцию и с другой стороны. Курс лечения состоит из 8-10 процедур, инъекции произво дят с интервалом в 7 дней. Целесообразно проверить микро флору кишечника и при необходимости провести лечение (хилак, бактисубтил и др.). К гипертрофическим формам фарингита относится гипер кератоз миндалин (старое название <<фарингомикоз» не приме няется), при котором на поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются пирамидаподобные остроконечные вырос ты ороговевшего эпителия размером около 2 мм, редко 3 мм. Они имеют белый или желтовато-белый цвет, плотно сидят на своем основании (при снятии остаются кровоточащие эро зии), могут располагаться на поверхности небных миндалин, на боковых валиках и гранулах задней стенки глотки, на сосо чках языка. Эпителиальные выросты содержат В. leptotrix (нит чатые бактерии), которые являются обычными представите лями микробной флоры полости рта человека; им и приписы вается этиологическая роль. Однако ряд авторов считают, что nодобное ороговение плоского эпителия является физиологи ческим процессом. Эпителиальные выросты обычно не вызы вают никаких жалоб, не отмечено и каких-либо морфологи- ческих изменений ткани вокруг этих образований. Диагноз ус танавливают при осмотре и гистологическом исследовании эпителиального выроста. Дифференцировать от других заболе ваний легко, так как при гиперкератозе миндалин отсутствует местная и общая воспалительная картина. В лечении гиперке ратоз не нуждается, часто отмечают исчезновение эпителиаль ных выростов без всякого лечения.
Ангина
В подавляющим большинстве случаев бывает ангина неб ных миндалин, другие миндалины вовлекаются в воспалитель ный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной прак тике принято под термином <<ангина>> иметь в виду ангину не бных миндалин. Когда поражены другие миндалины, к тер мину <<ангина>> добавляют название миндалины, например •ангина язычной миндалины». Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и фор ме клинического течения. Общие цифры заболеваемости населения ангиной доста точно велики: среди взрослых она составляет 4-5 %, а среди детей- более 6 %. В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать такие осложнения, как ревматизм, неспе цифический инфекционный полиартрит, нефрит и т.д., а также отягощать течение этих и других общих заболеваний ор ганизма; она может переходить в хронический тонзиллит. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины - кокков, пало чек, вирусов, спирохет, грибов и др. - в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит [3-гемолитическо му стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным ряда авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80 %, по све дениям других - в 50-70 % случаев. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Из вестны вспышки ангин алиментарного происхождения, вы званные зеленящим стрептококком. Вирусологические и кли нические исследования показали, что аденовирусы также могут быть причиной различных форм ангины, которые фа рингоскопически неотличимы от микробных ангин. Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую обо лочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте, однако чаще заболевание возникает вследствие аутаинфекции микроба-
ми или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме. Экзогенным источником инфицирования является не только больной ангиной, но и бациллоноситель вирулентной инфекции. В основе аутаинфицирования лежит либо ослаб ление естественных защитных механизмов организма, либо повышение патогенности условно-патогенной или патоген ной микрофлоры, носителем которой является человек. Чаще всего аутаинфицирование связано с хроническим тонзилли том. В зависимости от происхождения следует различать 3 ос новные формы обычных ангин (по Преображенскому):
• эпизодическая, возникающая как аутаинфекция при ухуд шении условий внешней среды, чаще всего в результате местного или общего охлаждения; • эпидемическая - следствие заражения от больного чело века; • ангина, возникающая как обострение хронического тон зиллита. В большинстве случаев ангины являются обострением хро нического тонзиллита, в основе которого лежат таксико-ал лергические процессы. В патогенезе ангин определенную роль могут играть пони жеиные адаптационные способности организма к холоду, рез кие сезонные колебания условий внешней среды (температу ра, влажность, питание, поступление в организм витаминов и т.д.), травма миндалин, конституциональная предрасположен ность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперплас тической конституцией), состояние центральной и вегетатив ной нервной системы. Предрасполагающими к ангине факто рами являются хронические воспалительные процессы в по лости рта, носа и околоносовых пазухах. Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции, что является предпосылкой для таких осложнений, как ревма тизм, острый диффузный нефрит, и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер. К л а с с и ф и к а ц и я а н г и н. Для классификации ангин предложено несколько схем, в основе которых различ ные критерии - клинические, морфологические, патофизио логические, этиологические и др. (А.Х.Миньковский, Л.А.Лу ковский, В.Ф.Ундриц и С.З.Ромм, В.И.Воячек). В практике наибольшее распространение получила клас сификация, предложенная Б.С.Преображенским, которая ос нована на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера.
К этому основному диагнозу после получения соответству ющих данных могут быть добавлены название микроба, вы звавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характеристики (травматическая, токсическая, мо ноцитарная и т.д.). Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные, обычные) и атипичес кие (редкие). Для вульгарных ангин характерно наличие 4 общих при знаков: выраженная симптоматика общей интоксикации орга низма; патологические изменения в обеих небных миндали нах; длительность вульгарных ангин не более 7 дней; первич ный этиологический фактор - бактериальная или вирусная инфекция. П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е и з м е н е н и я, воз никающие при ангине, характеризуются резко выраженным в паренхиме миндалины расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических капиллярах. При катаральной ангине миндалины гиперемированы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секре том. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверхнос ти и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лейко цитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десквами рован. При фолликулярной ангине происходят более глубокие из менения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Те из фолликулов, которые располагаются под эпите лием, просвечивают через него в виде желтых «просяных» точек, которые хорошо определяют при фарингоскопии. Сли яние таких нагноившихся фолликулов ведет к образованию многочисленных мелких абсцессов. При лакунарной ангине в лакунах скапливается вначале се розно-слизистое, а затем, по мере вскрытия в просвет крипт некротизировавшихся фолликулов, гнойное отделяемое. Экс судат в лакунах состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущен ного эпителия и фибрина; постепенно он выступает через устья лакун на поверхность миндалины в виде беловато-жел тых точечных налетов, создавая фарингоскопическую картину лакунарной ангины. Налеты из устьев лакун могут распростра няться и соединяться с соседними, образуя более широкие
сливные налеты поверх эпителия, которые легко, без повреж дения слизистой оболочки, снимаются шпателем. Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются некоторым увеличе нием миндалин. При фибринозной ангине эпителиальный покров на какой-то части миндалины отсутствует, его заменяет фибринозный пласт, который с трудом снимается шпателем, оставляя эрози рованную поверхность. При герпетической ангине серозный экссудат образует под эпителиальные небольшие пузырьки, которые, лопаясь, остав ляют дефекты эпителиальной выстилки; одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке мягкого неба, щек и губ. При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абсцесс) на рушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отеч ная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины. Такой абсцесс может локализоваться близко к по верхности миндалины и опорожниться в полость рта; если он расположен в глубине миндалины, абсцедирование даст соот ветствующую клиническую картину. Язвенно-некротическая ангина характеризуется распростра нением некроза на эпителий и паренхиму миндалины. На миндалинах, а нередко и на небных дужках и стенках глотки возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы в у л ь г а р н ы х а н г и н. Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины, которые возника ют в связи с внедрением той или иной микробной или вирус ной инфекции. Эти ангины распознаются в основном по фарин госкопическим признакам; к ним относятся катаральная, лаку норная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратон зиллярный абсцесс). Катаральная ангина (рис. 7.2, а) встречается относительно редко. Заболевание начинаетtя остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшал боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; име ются небольшие воспалительного характера изменения пери ферической крови. Фарингоскопически определяется разли тая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько увеличены, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфати ческих узлов. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Обыч но болезнь продолжается 3-5 дней.
а
•
r
д 26R Рис. 7.2. Формы ангин. а - катаралЬ/fая; б - фолликуляр ная (сnрава) н лакунарнnя (слева); в - Симnновскоrо-Венсu на; r - грибковая (фаринrомикоз); д - rср11е1и' ческая.
Рис. 7.2. Продолжение. е - боковых вал11ков; ж -язычной миндал ины.
Фолликулярная аигииа (рис. 7.2, б). Продромаяьный период при ангинах неnродолжительный, чаще он равен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения темнературьr тела до 38-39 °С, однако она может быть и суб фсбрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при гло тании, часто иррадиирующая в ухо; нередко nовышена салива ция. В связи с выраженной интоксикацией организма возмож ны головная боль, иногда боль в ло 1сниuе лихорадка, озноб, общая слабость. У детей нередко развиваются более тяжелые симnтомы:tшряду с фебрильной темnературой часто возника ет рвота, могут быть явления менингизма, nомрачение созна ния. Реакция крови чаще значительная - нейтрефильны й лейкоцитоз до 12,0-15,0·109/л, умеренный лалочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко равна 30-40 мм/ч.; nоявляются следы белка в моче. Ангина вирусной этиоло1·ии можеr протекать без лейкоцитоза. Как nравило, увеличены ре гионарные лимфатически е узлы, пальnация их болезненна, может быть увеnичена селезенка. Обы•1но нарушен аnnетит, у детей раннего возраста нередко бывают nоносы. При значи тельной инфильтрации мягкого неба или резком увелиtrении небных миндалин изменяется тембр голоса - появляются но совой оттенок, гнусавость, однотонность. На лике заболева ЮiЯ возможны боли в сердце. Фаринrосколически оnределяются разлитая гиnеремия и Иl-!фиnьтраuия мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин, на их nоверхности видны многочисленные круг лы. несколько возвышающиеся над nоверхностью желтова-
тые или желтовато-белые точки величИной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин, они вскрываются на 2-3-й день болезни, после них остаются быстро заживающие эрозии. Период вскрытия нагноившихся фолликулов часто сопровождается падением температуры тела. Продолжительность болезни 5-7 дней. Лакунарная ангина (см. рис. 7.2, б). Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее фолликулярной. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характе ризуется появлением на гиперемированной поверхности уве личенных миндалин островков желтовато-белого налета, вна чале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть минда лины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без по вреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление раз вивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсив ность и особенности его могут быть разными; например, иног да на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой - лакунарной. В период отделения налетов, на 2-5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжитель ность заболевания 5-7 дней, при осложнениях может затяги ваться на более длительный срок. Фиброзная (фибринозно-пленчатая) ангина. В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки яв ляются лопнувшие нагноившиеся фолликулы или при лакунар ной ангине фибринозные налеты распространяются из области некротизации эпителия в устья лакун, соединяются с соседними участками, образуя сплошной налет, который может выходить за пределы миндалин. В ряде случаев фибринозная ангина раз вивается с первых часов заболевания. Фибринозную ангину иногда называют псевдодифтеритической, ложнопленчатой, дифтероид н.ой, подчеркивая тем самым, что, несмотря на внешнее сходст во, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании маз ков из различных отделов глотки, рта и носа. Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс). Внутри миндаликавые абсцессы встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка мющалины; поражение обычно одностороннее. Этиологичес кую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородны ми телами.
При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местны ми и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абс цесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс часто прорывается через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку. Течение вульгарных ангин в детском возрасте характеризу ется преобладанием нарушений общего состояния над мест ными. У новорожденных и у детей грудного возраста ангины встречаются часто, однако нередко они остаются нераспо знанными из-за слабовыраженных местных изменений. Кроме того, в этом возрасте изолированно ангины протекают редко, обычно они сочетаются с острым ринитом и фарингитом. Фа рингоскопически определяются умеренные гиперемия и при пухлость миндалин и значительное вовлечение в процесс бо ковых валиков. Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная реакция регионарных лимфати ческих узлов и частое осложнение после ангины в виде хрони ческого лимфаденита, протекающего с субфебрильной темпе ратурой. Повышение температуры тела у детей при ангине может сопровождаться судорогами, рвотой, явлениями менин гизма и помрачением сознания; нередко бывают боли в животе и диспепсические явления. Л е ч е н и е. В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязателен постельный режим в первые дни заболевания, а затем - домашний без физических нагрузок, что существенно как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют отдельную посуду и предметы ухода; детей, как более восприимчивых к ангине, к больному не допускают. Госпитализация в инфекционное отделение осуществляет ся только в случаях тяжелого течения заболевания. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущест венно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье. После ликвидации местных и общих явлений заболева ния следует выждать 2-3 дня перед тем, как разрешить при ступить к работе. В последующие несколько дней рекоменду ется соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10-12 дням. Основу медикаментозного лечения ангины составляют анти бактериальные препараты, прежде всего антибиотики. Предпо чтение отдают пенициллину и его полусинтетическим произ водным (ауrментин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, оксациллин, ампиокс и др.), поскольку -гемолитический стрептококк. наиболее чувствителен именно к пенициллину.
Препараты принимают внутрь и парентерально, доза зависит от возраста, массы тела больного, тяжести течения заболева ния и наличия у больного состояния, угрожающего по ревма тизму, нефриту, неспецифическому полиартриту и т.д. Так, пенициллин назначают взрослому по 1 000 000-2 000 000 ЕД 6 раз в день внутримышечно. Обычно в течение 4-5 дней (а часто и раньше) нормализуется температура и улучшается общее состояние, однако антибиотикатерапию на этом пре кращать нельзя, так как санация миндалин еще не наступила. Для достаточно надежной ликвидации острого инфекционно го очага необходимо продолжить лечение антибиотиком еще в течение 3-5 сут. При катаральной ангине достаточным может быть лечение ингаляциями биопарокса. Основу препарата со ставляет антибиотик фузафунжин, обладающий широким спектром антимикробного действия и одновременно дающий противовоспалительный эффект. Применяется по 4 ингаляции через рот 4 раза в день в течение 6-8 дней. При тяжелом течении заболевания лечение больного про водят в условиях стационара, здесь рационально назначать внутримышечно инъекции антибиотика. При непереносимос ти пенициллина следует использовать антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, цепарин, олеандомицин, эритромицин и др.) в соответствующей дозировке. Нежела тельно применение неомицина, мономицина, стрептомицина и других препара·rов ототоксического действия. Для предуп реждения кандидаза индивидуально рекомендуют нистатин. При отсутствии отягощающих факторов в течение ангины на значают сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, би септол). Целесообразно также использование гипосенсибили зирующего препарата (димедрол, супрастин, диазолин и т.д.). У детей ангина иногда сопровождается судорогами, поэтому для снижения температуры тела назначают антибиотики, аце тилсалициловую кислоту, клизмы с хлоралгидратом, влажные обертывания. В связи с сильной интоксикацией необходимо следить за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Помимо общей терапии местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором фурацилина, перманганата калия, перекиси водорода, настойкой календулы, отваром ромашки; накладывают согревающий компресс на подчелюстную об ласть. В качестве адекватного местного фармакатерапевтического средства можно рекомендовать стрепсилс-плюс-спрей, вклю чающий 2 антисептических компонента (дихлорбензилалко голь и амилметакрезол) и аппликационный анестетик (лидо каин). Лечение флегмонозной ангины состоит в широком вскры тии абсцесса в сочетании с назначением антибиотиков широ-
кого спектра действия (аугментин, цедекс, рулид); при реци дивировании показана односторонняя тонзиллэктомия. Ис тинный абсцесс миндалины следует отличать от ретенцион ных кист, которые располагаются под эпителием в виде жел товатых мешочков. Эти кисты с внутренней стороны выстла ны эпителием крипт; они часто обнаруживаются при фаринго скопии, но причиняют беспокойство только при значитель ньiХ размерах, что бывает редко. К атипическим анmнам прежде всего необходимо отнести ангину Симановского-Плаута-Венсана (язвенно-некроти ческую), а также ангины, возникающие при системных забо леваниях крови и лейкозе (см. раздел 2.5 и 2.6), герпетическую и грибковую ангины. Язвенно-некротическая ангина Си.мановского- Плаута Венсана. Возбудителем этой ангины считают симбиоз верете нообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авирулентном состоянии (рис. 7.2, в). Факторами, предрасполагающими к заболеванию этой фор мой ангины, являются снижение общей и местной резистент ности организма, особенно после перенесенных острых и хро нических инфекций, болезни кроветворных органов, недоста ток в пище витаминов группы В и С, ухудшение общих гигие нических условий жизни, а также местные причины: кариоз ные зубы, болезни десен, ротовое дыхание и др. Ангина Сима новского- Плаута- Венсана встречается относительно редко, спорадически, однако в годы бедствий и войн увеличивается частота заболевания и усиливается тяжесть его течения. М о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я характеризу ются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образо ванием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой имеется зона некроза лимфаденоид ной ткани. По периферии некроза располагается демаркаци онная зона реактивного воспаления, где преобладающей фло рой являются веретенообразные бациллы и спирохеты. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При ангине Симановско го-Плаута-Венсана жалобы на ощущение неловкости и ино родного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, по вышение слюноотделения. Температура тела обычно нормаль ная, повышение ее может указывать на появление осложне ния. В редких случаях заболевание начинается с лихорадки и озноба. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфа тические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации, глотание безболезнен но. При фарингоскопии в области верхней половины или всей поверхности одной миндалины видны серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после их снятия обнаруживается изъязвленная, слегка кровоточащая поверхность. Некроз
обычно захватывает толщу миндалины, образуя кратерообраз ную язву с неровными краями, дно которой покрыто грязно ватым серо-желтым налетом. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда может продолжаться несколько месяцев. Затяжное течение сопровождается распространением некроза на более глубокие ткани и на соседние участки с разрушением десен, твердого неба, выпадением зубов. Язвы в области минда лины и мягкого неба обычно заживают без больших рубцовых деформаций. Д и а г н о з устанавливается на основании описанной картины заболевания и подтверждается обнаружением в свежем мазке большого количества веретенообразных палочек и спирохет. Дифференцируют от дифтерии глотки, сифилиса всех стадий, туберкулезной язвы, системных заболеваний кро ветворных органов, сопровождающихся образованием некроза в области миндалин, от опухолей миндалин. Л е ч е н и е: уход за полостью рта, осторожное очищение язвы от некроза, назначение дезинфицирующих полоеканий растворами перманганата калия (1:2000) или фурацилина. По верхность язвы обрабатывают 5 % раствором марганца, рас твором йода, ляписа и т.д. Необходима общеукрепляющая те рапия, борьба с авитаминозом. При тяжелом течении заболе вания рекомендуют аугментин, внутривенное вливание новар сенола (по 0,3-0,4 г с интервалом 1-2 сут), а также примене ние пенициллина, который оказывает спирохетоцидное дейст вие. Грибковая ангина (фарингомикоз) встречается в основном у детей раннего возраста и вызывается дрожжеподобными гри бами рода Candida alЬicans (95 %) и Leptotryx buccalis (5 %). В полости рта у здорового человека этот гриб встречается часто, однако его патогенность проявляется лишь при сниже нии сопротивляемости организма. Часто это бывает после ин фекционных заболеваний и нарушения питания или в связи с дисбактериозом, возникшим после применения антибиотиков, при котором угнетается жизнеспособность кишечной палочки и стафилококков - антагонистов дрожжеподобных грибов, что ведет к бурному развитию последних. Эти изменения в кишеч нике сопровождаются нарушением биосинтеза витаминного комплекса группы В и К (рис. 7.2, г). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Грибковая ангина у детей раннего возраста чаще бывает осенью и зимой, характеризует ся острым началом, температура тела бывает в пределах 37,5- 37,9 ос, но нередко повышается до фебрильной; общие явле ния при субфебрильной температуре выражены слабо. Фарин госкопически определяются увеличение и небольшая гипере мия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творо жистого вида наложения, которые снимаются чаще без по вреждения подлежащей ткани. Обычно такие налеты распола-
гаются на миндалинах в виде островков, иногда они переходят за границы миндалины. Налеты исчезают на 5-7-й день забо левания. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В со скобах со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопле ния дрожжевых клеток. Л е ч е н и е: повышение общей сопротивляемости орга низма, назначение витаминов группы В, С, К, нистатина либо дифлюкана (по 100 мг 1 раз в день) или леворина внутрь по 500 000 ЕД 4 раза в день в течение 2 нед. Местно производят смазывание участков поражения 5-10 % раствором ляписа, 2-5 % раствором бикарбоната натрия или раствором Люголя. Герпетическая ангина (рис. 7.2, д) вызывается аденовиру сами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки, обнаруживаемые лишь в первые дни заболевания, которое чаще носит споради ческий характер. Наиболее часто герпетическая ангина бывает у детей, особенно в младшем возрасте. Инкубационный пери од равен 2-5 дням, редко 2 нед. Заболевание отличается боль шой заразностью, передается воздушно-капельным и редко фе кально-оральным путями. Герпетическая ангина начинается остро, появляется лихо радка, температура повышается до 38-40 ос, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные боли в облас ти живота; могут быть рвота и понос. В крови умеренные из менения - небольшой лейкоцитоз, но чаще легкая лейкопе ния, незначительный сдвиг формулы крови влево. В редких случаях, особенно у детей, может возникать осложнение - се розный менингит. При фарингоскопии в первые часы заболевания определя ется диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В об ласти мягкого неба, язычка, на небных дужках и, реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красно ватые пузырьки. Через 3-4 дня пузырьки лопаются или расса сываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид. Иногда везикулы при герпетической ангине могут присутство вать на поверхности миндалин месяц и более. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, выражен ные в начале болезни, уменьшаются, температура тела стано вится нормальной. К ангинам нетипичной локализации могут быть отнесены ангина ·носоглоточной миндалины, боковых валиков и тубар ных миндалин, язычной миндалины. Как правило, эти ангины протекают аналогично вульгарной форме патологии. Ангина носоглоточной миндалины (острый аденоидит)в большинстве случаев встречается у детей, что связано с раз растанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки; от носительно редко болеют и взрослые, если эта миндалина не претерпела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболоч- ку верхнего и среднего отделов глотки. Этиология острого аде ноидита связывается как с микробной, так и с вирусной ин фекцией. Патологические процессы при ангине носоглоточ ной миндалины в основе своей такие же, как и при остром воспалении других миндалин. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. У детей старшего возрас та и взрослых при остром аденоидите наблюдаются небольшое нарушение общего состояния, субфебрильная температура тела; вначале беспокоит жжение в носоглотке, а затем присо единяются явления острого ринита: затруднение носового ды хания, водянистые, слизистые, а затем гнойные выделения из носа. Появляются боли в ушах, гнусавость. В ряде случаев присоединяется острый средний отит, увеличиваются регио нарные лимфатические узлы. Ири фарингоскопии и задней риноскопии отмечают яркую гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, по ко торой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина резко набухает, становится гипере мированной, на ее поверхности могут быть точечные или сплошные налеты, как при банальных ангинах небных минда лин. У детей раннего возраста и грудных заболевание начинает ся остро, с повышения температуры тела до 40 ос и нередко с появления общих симптомов интоксикации - рвоты, жидкого стула, раздражения мозговых оболочек. В начальный период часто трудно поставить диагноз; только через 1-2 дня картина болезни проясняется: затрудняется носовое дыхание, появля ются выделения из носа, увеличиваются регионарные лимфа тические узлы. Симптомы острого ринита и острого фаринги та выступают на первый план. Сильный кашель обычно ука зывает на то, что воспаление распространяется книзу, слизис тое отделяемое попадает в гортань и трахею и может стать причиной трахеобронхита или бронхопневмонии. Нередко к острому аденоидиту у детей присоединяется ангина боковых валиков, ангина тубарных миндалин и лимфоидных гранул (фолликулы) глотки, а иногда возможна и ангина небных миндалин. Опасными осложнениями острого аденоидита могут быть катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс и нагноение регионарных лимфатических узлов, а также общие инфекционные осложнения. Иногда острый аде ноидит принимает затяжной характер; при этом температура тела держится на субфебрильных цифрах, что истощает ребен ка. При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду детские инфекционные заболевания, когда может быть отно сительно изолированное поражение носоглотки. Л е ч е н и е общее и местное проводят так же, как и при ангине, остром рините и катаре верхних дыхательных путей. В грудном возрасте нужно использовать сосудосуживающие средства в виде капель в нос перед каждым кормлением, сис тематически отсасывать отделяемое из носа; назначают анти биотики. В дальнейшем определяют показания к аденотомии, а при затяжном течении операцию не откладывают. Ангина боковых валиков и тубарных миндалин. Острое вос паление лимфаденоидной ткани боковых валиков (рис. 7.2, е) чаще бывает при отсутствии небных миндалин или в сочета нии с острым аденоидитом. К л и н и чес к а я к ар т и н а соответствует банальной ангине других миндалин; особен ность - появление в самом начале боли в горле с иррадиацией в уши. Общее состояние обычно нарушено в меньшей степе ни, чем при ангине небных миндалин, однако иногда наблю дается высокая лихорадка. Возможны общие осложнения со стороны сердца, почек, суставов и т.д. Острое воспаление тубарной миндалины изолированно встречается относительно редко, чаще сочетается с острыми воспалительными процессами лимфаденоидных образований глотки. Фарингоскопическая картина совпадает с признаками банальных ангин, обычно симптомами являются закладыва ние ушей и боль при глотании, отдающая в уши. Общее состо яние ухудшается незначительно; иногда возможно тяжелое те чение. Лечение проводят, как при банальных ангинах. Ангина язычной миндалины (рис. 7.2, ж). Острое воспаление язычной миндалины является относительно редким заболева нием, встречается в среднем и пожилом возрасте. Определен ную роль в его этиологии играют травмы во время приема пищи или другой природы. Протекает часто с фебрильной температурой, сильной болью при глотании и нарушением ре чеобразования. Высовывание языка и пальпация его корня резко болезненны; иногда появляется спазм жевательной мус кулатуры (тризм - судорожное сжатие челюстей). При осмот ре с помощью гортанного зеркала отмечаются увеличение и гиперемия язычной миндалины, иногда образуются точечные налеты. В редких случаях возможно абсцедирование корня языка, которое протекает тяжело. Опасным осложнением могут быть отек и стеноз гортани. Редко возникают глоссит (гнойное воспаление языка) и флегмона дна полости рта. Ле чение проводят по тем же принципам, что и при других анги нах; при абсцедировании показано срочное вскрытие.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1479 | Нарушение авторских прав |
Заболевание подразделяется на хронический простой (ката ральный), гипертрофический гранулезный и хронический атро фический фарингит.
Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфадено идную ткань различных миндалин глотки.
Данная классификация включает следующие формы ангин: 1 - катаральная, 11 - фолликулярная, 111 - лакунар ная, IV - фибринозная, V - герпетическая, Vl - флегмоноз ная (интратонзиллярный абсцесс), VII - язвенно-некротичес кая (гангренозная), VIII- смешанные формы.
