АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая анатомия глотки

Глотка (phaгynx) входит в начальный отдел nищеваритель­ ного тракта и дыхательного nути. Она nредставляет собой по­ лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­ са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­ кально проецируется на основания затылочной и клиновид­ ной костей, горизонтально- на тела шести шейных позвон­ ков. В глотке различают три отдела: верхний - носоглотка, средний - ротаглотка и нижний - гартаноглотка (рис. 2.1).

Н о с о г л о т к а (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади - с С1 и С11, спереди нахо­ дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­ верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingophaгyngeнs) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ ложено углубление - глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название

<<трубные миндалины>> - пятая и шестая миндалины глотки.

На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­

ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она

Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).

l - скат черепа; 2 - валик глоточного устья слуховой трубы; 3 - носоглоточ­ ный карман; 4 - шилоподъязычная мышца; 5 - глоточное устье слуховой трубы; 6 - небная занавеска; 7 -задняя небная дужка (небноглоточная склад-

ка), 8.- изы•Jнан миндалина; 9 - корень языка; 10 - глоточJю -tщдгортанttая складка; 11 -черnалонцагортанн; я складка; 12- слизистая оболочка nишево­ да; \3 -трахея; 14- nищеоод; 15- грушевидный синус; 16- скл<IДЮJ горт:т ­ ного нерм; 17- вход в rортаиь; 18- rортаноrлотк< (rиnофаринкс); 19 - иад­ rортанник; 20 - ротоглотка (мезО<!>аринкс); 21 - язы•юк мягкого неба; 22 - носоглотка (зnифаринкс); 23 -трубно-rлоточн; я скл; дка; 24 -сошшtк; 25 - блуждающий нерв; 26 -онутренняя сшtн; я 01ртерия; 27 -внутренняя яремн; я оена; 28- хо:: ны.

а

б

Рмс. 2.2. Аденоидные вегетации.

а - клиническая картина: 1 - расширенная переносиц<1; 2 - постояtlно от­ крытый рот; 3 -уминсш1ое лицо (долихоцефалия);б -расположение адено· иD.Ных вегстаций в носоглотке: 4 -обтурация хоан аденоидами (саrитr-.JЛьный разрез).

начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­ большой полоски аденоидной ткани, которая с воЗрастом про­ должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­ кость твердого неба.

Средняя часть глотки- ротаглотка

(mesopl1aгynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ ный пути. Спереди ротаглотка имеет отверстие - зев, ведущее

в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с С111. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ ком (нvнlа). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levatoг veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­ свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensoг veli pala­ tini).

Между небными дужками в треугольных нишах располага­

ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительноткаиными волокнами (трабекулами) находится

масса лимфоцитов, часть которых- в виде шаровидных скоп­ лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­ бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­ лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16-18 глубоких щелей, назы­ ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­ далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­ легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­ тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­ динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­ кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид-

ную ткань. Здесь встреча­ ются и другие клетки - тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представ­ ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, вто­ рого, третьего и даже чет­ вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгает­ ся. В просвете лакун на­ ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю­ щим основу так называе­ мых миндаликоных про­ бок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.

Важным с точки зре­ ния патологии фактором является то, что опорож-

3

Рис. 2.4. Гистологическое строение небной миндалины.

1 - крипта (лакуна); 2 - лимфоидные фолликулы; 3 - соединительнатканная капсула; 4 -устье лакуны (крипты).

нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­ рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболо<rки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда-

Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез).

1 - твердое небо; 2 - небнnя занавеска; 3 - верхняя носовая рnковина; 4 -

<<высшая>> носовая раковина; 5 - соустье основной пазухи; 6 -основная пазу­

ха; 7- хоана; 8- трубно-небная складка; 9- глото•rное устье слуховой трубы: 10 - носоглоточная (глоточная) миндалина; 11 - глоточный кuрман; 12 - трубный валик; 13 -дужка атланта (1 шейного позвонка); 14 - носоглотки; 15 - трубно-глоточная складка; 16 - язычок мягкого неба; 17 - небно-языч­ ковая складка (передняя небная); 18 - небная миндалина: 19- небно-глоточ­ ная (задняя небная) дужка; 20- ротоглотка; 21- надгортанник; 22- гортано­ глотка; 23 - перстневидный хрящ; 24 - пищевод; 25 -трахея; 26 - щитовид­ ный хрящ (область угла адамова яблока); 27 - полость гортани; 28 - тело подъязычной кости; 29 - челюстно-подъязычная мыщuа; 30 - подбородачно­ подъязычная мыщuа; 31 - подбородочна-язычная мыщuа; 32 - преддверие рта; 33 - полость рта; 34 - нижняя носовая раковина; 35 - средняя носовая рnковина; 36 -лобная пазуха.

ликавой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­ зывают надминдаликавой ямкой (fossa SLlpгatonsillaгae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон­ зиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­ кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­ люса миндалины особенно неблагаприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины мо.жет залегать в самом мягкол1 небе выше миндалины (внутрен­ няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­ нулами, или фолликулами, и позади небных ду.жек на боковых стенках глотки - боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­ вом лимфаидной ткани может быть соединена с нижним по­ люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лим­ фаденоидные образования: две небные миндалины (первая и

вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­ глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название <<Лимфаденоидное (лимфатическое) гло­ точное кольцо Вальдейра-Пирогова>>.

Г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и - г о р т а н о г л о т­ к а (hypophaгynx). Границей между рото- и гартаноглаткой

являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гартаноглотка воронкаобразно суживается и переходит в пи­ щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди C1v-Cv шейных позвонков. Спереди и снизу в гартаноглотку открыва­ ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, - грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).

Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­ ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­ го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Рис. 2.5. Эндоскоnичсскан картина левого грушевидного синуса.

1 - грушевидный синус; 2 -нмrортаюшк; 3 -черnмонмгорт<1Нныс склад­ ки: 4 -голосовые склмки: 5 - вестибулярные скл: дки.

С т е н к а r л о т к и состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечt-tым слоем. Мышцы, расnоложенные снаружи, покры­ ты более тонким соединител ьнатканным слоем - адвенти­ цией. на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обесnе­ 'lиваюwая nодвижность глотки по отношению к окружающим анатоми•Iеским образования м.

С л и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней ее части, возле хоан. nокрыта многорядным мерцательным эпи­ телием в соответствии. с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях - многослой ны м плоским эпители ­ ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной nоверхности мягкого неба. на корне языка и в мин­ далинах содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка глотки вверху nрикреnляется к ос­

новной части затылочной кости. медиальной пластинке кры­ лови.дноrо отростка и к другим костям осtювания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо­ дит в тонкую эластическую перепонку, nрикрепляющуюся к nодъязычной кости и пластинкам щитовидно.-о хрнща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболо•J­ кой, снаружи - мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поnеречио-nолосатых волокон.и представлен циркулирными и продольными мыш-

цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­ мают три констриктора - верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице­ образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­ мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­ нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред­ него сжиматеяя глотки, внизу его пучки функционируют как ежиматель пищевода.

Глотку поднимают две продольные.мышцы - итлоглоточная

(основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­ ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемешается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний ежиматель дает мышеч­ ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.

Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред­ позвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­ во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасuи­ альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо­ звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­ странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­ глоточное пространство разделено сагиттальна на две симмет­ ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­ ческие сосуды, идушие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру­ ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­ чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором nро­ ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­ тические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12-15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

16 17 18 19

Рис. 2.6. Тоnография окологлоточного (nарафар инrе<lлы-юrо) nро­

странства.

1 - жевательная мышuа; 2 - нижняя челюсть; 3 - внутренняя мьвеолярttаll uртерия: 4 - Vll (лиuевой) нерв, 5 - околоушная жслсз:з. 6 - наружнuя сон­ ная:: ртерил; 7 - задняя лиuсsnя вен:J 8 -околоушная фuсния; 9 - внутрен­ няя яремная вена и языкоrлоточный (IX) нерв; 10- доб:звочный (XI) нерв; 1 1 - внутренняя сонн: я:1ртерия и блужд: ющий (Х) нерв; 12 - верхний шей­ ный симnатический узе.л; 13-:зтлаtп с nрсдлозвоночной ф::tС11Ией; 14 -мин­ ная МЫШU::I ГОЛОI)Ьl И шеи; 15- ЛОД'ЫJЗЫЧНЫЙ (X!I) Нерв; 16- небнаЯ М11нд::I­

ЛИН:1: 17 -шиnовидный отросток: 18- внутре1-1няя крыловидная мышuа; \9-

окологлоточное nрострnнстw.

Основное к р о в о с н а б ж е н и е глотки происходит из г;юточtюй восходящей артерии (a.pl1aryвgica asceпdens - ветвь наружной сонной артерии - a.carot is extema). восходя­ шей небной артерии (a.plat iпa asceпdens - ветвь лицевой ар­ терии - a.facialis, которая также исходит из наружной сон­ ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatiпa de­ scendens- ветви верХ!-!е•Jелюст ной артерии - a.maxilla r·is, ко­ нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично nитается из нижней щитовидной артерии (a.tl1ys·eoidea infeJ·ior - ветвь rюдключичной артерии - a.sub­ clavia - слева и плечеголовного ствола - tn.sпcнs brachio­ cepl1aJicus - справа). Кроиоснабжение небных.миндалин осу­ ществляется из системы наружной сонной артерии с различ­ Н Ь1 М11 вариантами (рис. 2.7).

О т т о к л и м ф ы из глот­ ки nроисходит в глубокие и зад­ ние шейные лимфати·еские узлы (nodi lympl1atici ce1-vicales profundi et,.etropl1a1·yпgeales). За­ глоточные лимфап1ческие узлы разделяJОтся на боковые и сре­ диttные; они бывают, как nра­ вило, только у детей раннего возраста. Лшнфаденоидньtе об­ разованст глотки, в n/0;\1 чиС(Iе все Аmндалины глотки, приводя­ щих лuмфатических сосудов не

IIAteюm.

На наружной и внутренней 1юверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располага­ ется ее нервное сnлетение (ple­ xt•s pl1a1yngcus), которое образо­ вано ветвями языкаглоточного (п.glossopllaryngells), блуЖдаю-

1 шеrо (п.vagнs) нервов и симпа-

Рtlс. 2.7. КроtюсJiабжение неб- ти•tеского ствола (truncLJs sym­

ной миндали.ны.

1 - общая t:ONHUSI артерия; 2 - внутренняя соннnя арrерия, 3 - н:зружнnя сонная:зртсри11; 4 - т:рхняя щитоRИДНttll артерия; 5 -

)JЗЫ'1Наi1 артерия; Ь - ЛIЩСВ3Я

npтcpиrs; 7 - восходнЩ;}Л небна я

артерия,!! - небная минд;:U111Нt1;

9 - 80СХОЩIЩ.1Я ГЛОТО'IН:tЯ tlj)TC­

PИЯ:10 -нисходяшая небнnя нрте ­

рия; 11 - всрхне•lолюстнnя арте­

рия.

pat l1iCtiS). Это сметение обеспе­

чивает дви гательную и чувстви­

тельную иннервацию глотки.

Верхний отдСJ1 глотки иннерiН1- руется в основном языкоrлоточ­ ным нервом, сред11ий и 11ижний отделы возврат11ым (ветвь блуждающего нерва - n.vagш;). Чувствительная и н 11ервация верхнего отдела глотки осу­ шествляется второй ветвью тройничного нерва (n.trigemi­

nlls). среднего- ветвями языкоглоточtюrо и нижн его -блуж­

дающим нервом (внутрсннян ветвь верхнегорташю r·о нерва).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1147 | Нарушение авторских прав