АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Травмы гортани

Травматические повреждения гортани делятся на открытые и закрытые, а последние в свою очередь - на внутренние и на­ ружные. При открытых травмах, кроме повреждения собст­ венно гортани, часто поражаются и другие органы шеи. В за­ висимости от повреждающего фактора различают механичес­ кие, химические и термические травмы.

Открытые травмы (ранения) гортани бывают резаные, ко­ лотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящие­ ся ниже подъязычной кости, когда повреждается щитоподъя­ зычная мембрана; 2) ранения подголосовой области.

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортан­ ник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппа­ рата. Если сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет,

то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она вы­ ходит наружу через рану. При расположении раны в подголо­ совой области, когда травмируется коническая связка, веду­ щим симптомом является затрудненное дыхание.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При ранении гортани

общее состояние человека всегда в значительной мере нару­

шается. Часто наблюдаются стеноз гортани, падение кровяно­ го давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спута­ но. При осмотре раны в первую очередь следует обратить вни­ мание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. ПовреЖдение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.

Д и а г н о с т и к а особых трудностей не представляет. Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны и состояние дыхательной функ­

ции.

Л е ч е н и е на первом этапе только хирургическое, вклю­

чая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило} производят трахеостомию} желательно нижнюю. Если рана расположена в области шитоподъязычной мембраны, следует выполнять послойное ушивание раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным

кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подголосовой области, обычно достаточно послойного ушивания при отсутствии значительных повреж­ дений слизистой оболочки гортани, которые могут привести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреЖдении слизистой оболочки гортани на большом протяжении произ­ водят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.

Питание больных вначале проводят только через носопи­ щеводный зонд, который должен быть введен предварительно

перед ушиванием раны с целью предохранения от инфициро­ вания повреЖденных тканей.

Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных

препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медика­

ментов, применяемых для борьбы с шоком.

П р о г н о з при отсутствии травмы магистральных сосу­

дов и асфиксии обычно благоприятный. Ощ,:1ко следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии,

сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных ос­

ложнений.

Колотые раны отличаются от резаных небольшим наруж­ ным размером и глубоким узким ходом или каналом. При по­ добных травмах наблюдается стенотическое дыхание, доволь­ но часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего воз­ никает массивное кровотечение, появляется постепенно уве­ личивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяю­ щаяся на лицо, грудную клетку и т.д., а также кашель с крова­ вой мокротой.

Д и а г н о с т и к а такого повреждения требует определе­

ния топики раневого канала и оценки нарушения функций

поврежденных органов.

Л е ч е н и е в первую очередь должно быть направлено на

восстановление дыхания. С этой целью обязательна трахеосто­ мия или предварительно, если требуют обстоятельства, нало­

жение коникотомии. Останавливают кровотечение одновре­ менно с трахеостомией; при необходимости - немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки обяза­ тельно вводят противостолбнячную сыворотку. Показана про­ тивовоспалительная терапия.

П р о г н о з зависит от состояния сосудов шеи и дыха­

тельной функции гортани.

Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щи­ товидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, ка­ сательные (тангенциальные).

При сквозном ранении (пулевом или осколочном) всегда

имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверс­ тие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.

Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих

случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость ее скелета; нередко пуля или оско­ лок проникают в просвет гортани, трахею или пищевод. При касательных (тангенциальных) ранениях иногда слизистая оболочка гортани не повреждается.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Раненый часто находится в бессознательном состоянии или состоянии шока,так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом - затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникнове­ нию кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.

Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусоч-

ков тканей одежды и т.д. Зондирование раны в остром перио­ де может вызвать рецидив кровотечения. У некоторых боль­ ных определяется эмфизема мягких тканей, которая свиде­ тельствует о проникиовении ранения в полость гортани (нали­ чие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (не­ прямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, пер­ вое время после ранения практически невыполнима из-за рез­ кой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо установить подвижность хрящей гортани, голосо­ вых складок, размер голосовой щели; характер и место по­ вреждения слизистой оболочки.

Особое значение в диагностике огнестрельных поврежде­ ний шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.

Л е ч е н и е при огнестрельных ранениях включает 2 этапа

мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровоте­ чения, первичная хирургическая обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гор­

тани для восстановления дыхания необходимо производить тра­ хеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием ли­ гатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии (последнее практичес­ ки всегда сопровождается ишемией мозга, тяжелыми невроло­ гическими осложнениями и гибелью больного).

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­

.ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных

мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани обычно формируют ла­

рингостому, куда вводят Т-образную трубку или резиновый

раздувной манжет. Инородные тела удаляют во время первич­ ной обработки. После операции следует ввести по схеме про­

тивостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сы­

воротка не вводилась). Противошоковые мероприятия прово­ дятся по общепринятым хирургическим правилам.

Вторая группа мероприятий играет большую роль в тот пе­ риод, когда больной выведен из тяжелого состояния. В это время ему вводят кашицеобразную или жидкую пищу через

носопищеводный зонд. Этот зонд по размеру может быть же­ лудочным либо дуоденальным. Вводить зонд следует под кон­ тролем зрения после смазывания слизистой оболочки той по­ ловины носа, через которую будет проведен зонд, 2 % раство­ ром дикаина. В том случае, когда по тем или иным причинам рану не ушивают (сохраняется сообщение гортаноглотки с внешней средой), то зонд может быть введен в пищевод и через рану. Если гортань размозжена и поврежден вход в пи­ щевод или верхний его отдел, для кормления накладывают га-

стростому. Восполнение кровопотери осуществляют перелива­ ннем кровезамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль), адекватным введением жидкости, в частности изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.

Противовоспалительное лечение включает введение анти­ биотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов и десенсибилизирующих средств.

П р о г н о з в первые 3-4 нед после ранения серьезный,

так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфик­ сии. По прошествии 3-4 нед жизненный прогноз становится

благоприятным.

Закрытые травмы гортани. Внутренние механические трав­ мы возникают при попадании различных инородных тел, на­

пример костей, металлических предметов и т.д. Нередко сли­ зистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или ин­ тубационной трубкой при введении в наркоз. При длительном (более недели) или грубом воздействии этой трубки на слизис­ тую оболочку в ряде случаев образуется так называемая инту­ бационная гранулема, чаще на свободном крае голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее плотно контак­ тирует со слизистой оболочкой.

При небольтих травматических повреждениях слизистой

оболочки (ссадина, разрыв и т.д.) возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сна­

чала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или ин­ фильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При травме слизистой

оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хря­ щей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко распростра­ няются на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т.д.), возможны дисфагические явления. Из­ за резких болевых ощущений больной не может проглотить

слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, ин­ фильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде <<озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валле­ кулах.

Наиболее опасным является сужение воздухоносных пу­ тей, чаще в области черпаловидных хрящей и надгортанника, обусловленное отеком и инфильтратом. Иногда надгортан­ ник представляется в виде крупного отечного образования,

занимающего весь просвет глотки над входом в гортань. В этих случаях резкий вдох может привести к вклинению отечного надгортанника в преддверие гортани и вызвать ас­ фиксию.

Д и а г н о с т и к а рсновывается на данных анамнеза и

осмотра. При внутренних травмах всегда следует помнить, что возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме

того, встречается комбинированное поражение гортани и сли­ зистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т.д. Подспо­ рьем в диагностике является рентгенография гортани и шеи в

боковой проекции (при необходимости- с контрастировани­ ем), а также томография гортани.

Л е ч е н и е. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анам­ неза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозиро­ вание дыхания, а при осмотре определяется большой ин­ фильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани,

необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при сте­ нозе Il-111 степени) вначале необходима трахеостомия.

Непременным условием является введение в организм

больших доз антибиотиков широкого спектра действия, про­ ведение детоксикационной терапии. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозИ:рования (см., <<Острые стенозы гортанИ>>).

Пр о г н о з зависит от характера травмы (ссадина, укол,

пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благопри­

ятный.

Наружные закрытые травмы гортани. К ним относят

ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения чаще

являются бытовыми травмами, однако наблюдаются и на про­

изводстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесе­ ния травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторно­ го воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, рез­

кой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в об­ ласти шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями на­ ступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При наружном осмотре

шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде сса­ дин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглажива­

ются. Пальпацией можно определить перелом хрящей горта­ ни, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом <<Хруста» при смещении сустав-

ных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии за­ крытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая суживает просвет гортани и может привести к стенозу. Нередко при травме на­ блюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнего гор­ танного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости происходят западение языка и неподвиж­ ность надгортанника.

Д и а г н о с т и к а основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследова­

нии гортани. Наиболее ценной в этом отношении является то­ мография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.

Л е ч е н и е. Больного с травмой гортани немедленно гос­

питализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного

дыхания следует произвести трахеостомию. Для ликвидации

шока необходима немедленная противошоковая терапия (переливание жидкостей, сердечно-сосудистые, дыхательные средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и т.д.). Ларингофиссуру и ларингостомию производят с целью реви­ зии обнаженных хрящей или восстановления просвета горта­

ни; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде Т­ образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5-6 дней строгий постельный, назначают антибиоти­ ки широкого спектра действия, витамины группы В, внутри­ венные вливания глюкозы.

Пища должна быть нераздражающая, жидкая. Если она по­

падает в дыхательные пути, питание осуществляют через носо­ пищеводный зонд.

П р о г н о з всегда очень серьезный, так как при перело­ мах хрящей гортани и других видах травм органа может насту­

пить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легоч­ ное дерево, эмфизема средостения. В дальнейшем возможно развитие деформаций гортани с нарушением ее функций.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 986 | Нарушение авторских прав