АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ожоги глотки и пищевода

Ожоги различают термические, химические, электрические и лучевые. Термические ожоги полости рта, глотки и пищевода (часто одновременно) возникают обычно при проглатывании

горячей пищи, чаще жидкой, иногда при попадании в эти по­ лости горячего воздуха, газа или пара. В редких случаях бывает поражение только одного органа, что связано с длительностью контакта повреждающего агента со слизистой оболочкой. Более тяжелыми обычно бывают химические ожоги глотки и пищевода, которые возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов - концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Ожоги глотки и пищевода чаще вызываются уксусной кислотой (эссенцией), реже каустической содой, нашатырным спиртом и т.д. При приеме концентрированного яда (больше чем 1-2 глотка) смерть наступает в течение нескольких дней вследствие интоксикации и поражения паренхиматозных ор­ ганов, прободения желудка или пищевода в связи с глубоким некрозом стенок этих органов, перехода воспаления на сре­ достение, легкое, брюшную полость.

Кислоты при соприкосновении с тканями отнимают воду у

белков и денатурируют их, вследствие чего образуется плотный

струп. Щелочи, соприкасаясь с тканями, также отнимают воду у белков и разлагают их, омыляют жиры и проникают глубоко в ткань, образуя мягкий рыхлый струп. Наиболее глубокие и об­ ширные поражения пищевода и желудка наступают после ожога щелочами. При термических и химических ожогах кли­ нически различают 3 степени патологических изменений в тканях: эритема (1 степень), образование пузырей (11 степень) и некроз (111 степень).

Малоконцентрированные растворы кислот и щелочей и слабое термическое воздействие обычно вызывают катараль­ ное воспаление (эритема) слизистой оболочки глотки и пище­ вода, что обычно заканчивается полным выздоровлением без образования рубцовых изменений. В тех случаях, когда некро­ тическое повреждение ограничивается слизистой оболочкой, возникают поверхностные спайки, кольцевидные рубцовые складки, которые не нарушают эластичности всей стенки. При некрозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глу­ бокие рубцовые изменения всех слоев стенки органа, в резуль­ тате чего в участке повреждения резко ограничиваются элас­ тичность и растяжимость стенок пищевода и глотки. В таких случаях возникает обширный трубчатый стеноз. Рубцовые из­ менения при этом распространяются и на медиастинальную клетчатку, которая всегда вовлекается в воспаление при глубо­ ком ожоге стенки пищевода.

Формирование рубцовой структуры заканчивается обычно через 1-2 мес после ожога, однако у ряда больных этот срок может быть значительно большим. Элементьi воспаления в виде отечности и инфильтрации иногда длительное время со­ храняются в стенке пищевода после ожога, а через несколько месяцев и даже лет могут привести к рубцеванию и сужению

пищевода. Нужно также иметь в виду, что при старении руб­ uовая ткань обезвоживается, уплотняется и сжимается, тем самым суживая просвет пищевода. Чаще всего рубuовый сте­ ноз возникает позади перстневидного хряща, на уровне аорты и в наддиафрагмальном участке пищевода, т.е. в местах фи­ зиологических сужений, где рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядовитую жидкость.

В большинстве случаев послеожогавые рубuовые сужения поражают один отдел пищевода, однако нередко встречаются множественные стриктуры, между которыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В последнем случае про­ свет его представляет собой не прямую, а ломаную линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии. Над суженным участ­ ком пищевода, как правило, образуется расширение, мышеч­ ные стенки которого вначале гипертрофируются, а затем рас­ слабляются, после чего пищевод в этом месте становится мешкообразным. В таком мешкообразном расширении пище­ вода скапливается и застаивается пища, ее брожение вызывает воспаление и изъязвление слизистой оболочки, что может привести к прободению пищевода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а в первые часы и дни после ожога характеризуется острой болью в глотке и по ходу пищево­

да, усиливающейся при глотании и кашле. На поврежденной слизистой оболочке губ, полости рта, глотки образуются обшир­ ные плотные струпы, белые - при ожоге термическом, уксус­ ной кислотой и щелочью; желтые - при ожоге азотной кисло­ той; черные и бурые - при ожоге серной и хлористоводородной кислотами. Если ядовитые вещества попали в гортань, трахею, возникают приступы кашля и удушья. В ряде случаев ядовитое вещество можно ориентировочно распознать по запаху.

При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой, который отторгается на 3-4-й день, об­ нажая гиперемированную слизистую оболочку; общее состоя­ ние больного страдает мало. Ожоги II степени вызывают ин­ токсикаuию, наиболее выраженную на 6-7-й день в период отторжения некротических налетов, оставляющих эрозии. По­ скольку повреждается толща слизистой оболочки, заживление rрануляuионное с исходом в поверхностный рубеu. При III степени ожога повреждается слизистая оболочка и подлежа­ щая ткань на разную глубину, возникает тяжелая интоксика­ uия. Отторжение струпов происходит к конuу 2-й недели, об­ разуются глубокие язвы, заживление которых затягивается на несколько недель, а иногда и месяuев. При этом образуются грубые деформирующие рубuы, как правило, вызывающие су­ жение пищевода.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими ослож­ нениями, как ларингит, трахеобронхит, перфорация пищевода,

периэзофагит, медиастинит, пищеводно-трахеальный свищ,

пневмония, сепсис, истощение. В детском возрасте ожоги 1 и 11 степени вызывают обширные реактивные процессы в виде отека глотки и гортани, обилия мокроты, что обусловливает значительное нарушение дыхания в связи со стенозом в облас­ ти глотки и гортани.

Д и а г н о с т и к а. Следует опираться на подробные све­

дения из анамнеза заболевания, субъективные симптомы и данные фаринго- и ларингоскопической картины. В первую

очередь необходимо оценить общее состояние больного и функции жизнеобеспечивающих систем - дыхательной, сер­ дечно-сосудистой, почечной, крови. До отторжения налетов

производить эзофагоскопию опасно. По сравнению с глоткой пищевод поражается более тяжело, так как ядовитое вещество дольше задерживается в пищеводе в связи с его спазмом в мо­ мент ожога. Улучшение состояния больных происходит к концу 2-й недели после ожога. В это время исчезает боль при глотании, имеющиеся язвы начинают гранулировать, умень­ шается или исчезает интоксикация. Вместе с тем при IП сте­ пени ожога это лишь кажущееся улучшение, поскольку об­ ширное гранулирование вскоре завершается образованием стенозирующих рубцов, и к концу 2-го месяца появляются при­ знаки задержки пищи или полной непроходимости пищевода. Распознают рубцовое сужение пищевода на основании анам­ неза, клиники заболевания, данных рентгенологических ис­ следований, фиброскопии и эзофагоскопии, которую произ­ водят не ранее 10-го дня после ожога.

Л е ч е н и е при ожогах глотки и пищевода должно начи­ наться как можно раньше, лучше всего на месте происшест­ вия. При химических ожогах в первые 6 ч проводят нейтрали­ зацию ядовитого вещества: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать один из слабых растворов уксусной, виннокаменной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, нужно дать в растворе гидракарбонат натрия или окись магния, мел. При ожоге ка­ устической содой или нашатырным спиртом следует промы­ вать желудок О, 1 % раствором хлористоводородной кислоты, при ожоге кислотами - 2 % раствором гидракарбоната на­ трия. При отсутствии противоядий используют воду с добавле­ нием половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теп­ лой водой. Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 5-6 стаканов промывной жидкости, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальца­ ми. Промыванне обоими способами должно быть многократ­ ным с использованием 3-4 л промывной жидкости. При тер­ мических ожогах смазывают пораженные участки 5 % раство­ ром перманганата калия и назначают полоскание розовым раствором этого же препарата.

Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого веще­ ства при ожогах 11 и III степени незамедлительно показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: под­ кожно вводят раствор паитопона или морфина, внутривен­ но - 5 % раствор глюкозы, растворы гемодеза, полиглюкина, плазму; применяются сердечно-сосудистые и антибактериаль­ ные препараты. Если больной может глотать, назначают щадя­ щую диету, обильное питье, дают проглатывать маленькими порциями растительное масло; при невозможности глотания показано ректальное и парентеральное питание.

Во многих случаях при ожогах глотки в процесс вовлекает­ ся вход в гортань; возникающий здесь отек может резко сузить

просвет гортани и вызвать асфиксию. Наличие отека гортани является пок:азанием к: медикаментозному дестенозированию с

помощью гипосенсибилизирующих препаратов, преднизолона, хло­ рида кальция. В ряде случаев при недостаточной эффективнос­ ти этих мер отсрочка трахеостомии может быть опасной из-за быстрого развития тяжелого стеноза гортани. Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1-2 мес), что является профилактикой пневмонии и трахео­ бронхита, предупреждает развитие инфекции на раневой по­ верхности и уменьшает последующее рубцевание.

Наиболее распространенным методом уменьшения рубцо­

вого стенозирования пищевода в период восстановительного процесса является раннее бужирование или оставление в пище­ воде на длительный срок: носапищеводного зонда. Применяют зонды, обернутые специально приготовленной гетерогенной брюшиной или марлей, пропитанной бальзамическим соста­

вом. Через 10-15 дней после ожога производят контрастную рентгенографию пищевода и при отсутствии отягощающих факторов - бужирование. С целью уменьшения роста грану­ ляций и образования рубцов одновременно с бужированием назначают стероидные препараты, биостимуляторы, рассасы­ вающую и антиспастическую терапию. При сформировавших­ ся стенозах пищевода, обусловливающих его неудовлетвари­ тельную проходимость и невозможность введения бужа, про­ изводят гастростомию и проводят через суженный пищевод в желудок и гастростому нить, с помощью которой осторожно в обратном направлении через гастростому и желудок протяги­ вают вначале тонкие, а затем более толстые бужи или произво­ дят пластическую операцию на пищеводе.

Глава 8! ЗАБОЛЕВАНИЯГОРТАНИ

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1014 | Нарушение авторских прав