Поражение ЛОР-органов при СПИДе
Вирусы иммунодефицита человека (БИЧ) - это ретровиру сы, инфицирующие лимфоциты, макрофаги и нервные клет ки, в результате чего развивается вторичный синдром приобре тенного иммунодефицита (СПИД).
В конце ХХ в. все человечество буквально потрясено гло бальной эпидемией этого нового инфекционного заболевания.
СПИД распространился по всему миру, поражает людей всех рас и национальностей и пока является болезнью со 100 % ле тальностью.
Началом эпидемии СПИДа принято считать 1981 г., когда
две группы американских врачей, из Нью- Йорка и Лос-Анд желеса, сообщили о заболевании с необычной клинической картиной, выявленном у 5 молодых связанных между собой мужчин- гомосексуалистов. Первооткрывателями этиологичес кого инфекционного агента СПИДа - БИЧ являются Роберг
Галло (США) и Люк Монтанье (Франция).
Если в первом десятилетии распространения СПИД пора жал преимущественно лиц из определенных групп риска (нар
команы, проститутки, гомосексуалисты, больные врожденной гемофилией), то в настоящее время случаи инфицирования отмечены сред всех слоев населения. К группам риска отно
сятся: 1) мужчины гомосексуалисты и бисексуалы (43 %);
2) наркоманы, вводящие наркотики внутривенно (31 %); 3) ге теросексуалы (10 %); 4) реципиенты крови, ее компонентов и
трансплантируемых органов (2 %); 5) больные гемофилией
(1 %). Существует как минимум три пути передачи инфекции
от человека к человеку: через кровь (при инъекциях), через слизистые оболочки при половых контактах, через плаценту и молоко от матери к ребенку.
Продолжительность периода между заражением и проявле нием клинических симптомов (бессимптомная стадия) варьи рует. В этот период защитные системы организма эффективно сдерживают репродукцию возбудителя. В среднем между опре делением в крови антител к ВИЧ как признака наличия данной инфекции в организме и развитием клинических симптомоком плексов СПИДа проходит 10-15 лет. Однако возможно разви тие заболевания уже в первые 3 года.
П а т о г е н е з. Развитие СПИДа обусловлено нарушени
ем клеточного и гуморального иммунитета. БИЧ поражает субпопуляцию Т-хелперов. Кроме этих Т-лимфоцитов, страда ют и другие лимфоидные клетки, а также клетки нервной сис темы. Основной резервуар БИЧ в организме - лимфоидная ткань. Возбудитель постоянно репродуцируется в названных клетках, центральной нервной системе (микроглия), эпителии кишечника. В первые годы (до 10-15 лет) симптомы болезни у БИЧ-инфицированных отсутствуют. Постепенно наступает дефицит Т-хелперов, что влечет за собой уменьшение актив ности цитотоксических Т-клеток и клеток - естественных киллеров, ослабевает защитный механизм иммунитета, разви ваются оппортунистические инфекции, организм истощается.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Проявления СПИДа многообразны и характеризуются развитием инфекционных и опухолевых процессов.
Развитие патологических изменений квалифицируют по пе
риодам: 1) инкубационный период; 2) острая первичная ВИЧ-ин фекция; 3) латентный период; 4) генерализованная лимфадено патия; 5) СПИД-ассоциированный комплекс, или пре-СПИД;
6) СПИД - полностью развившееся заболевание, клинически проявляющееся вторичными инфекциями или опухолями.
Инкубационный период обычно бессимптомный. Через 3- 6 нед после инфицирования у 30-50 % больных развивается картина острой первичной БИЧ -инфекции. Клиника остро
начавшейся БИЧ-инфекции обычно неспецифична, напоми
нает проявления гриппа или инфекционного мононуклеоза и неотличима от них при физикальном обследовании больного.
Отмечаются повышение температуры тела до 38-39,5 °С, ан
гина, увеличение лимфатических узлов, гепато- и спленомега лия, артралгия, миалгия, диарея. В этот период у больного вы
являют лимфопению, иногда тромбоцитопению. Признаки БИЧ-инфекции обычно быстро проходят, лишь у некоторых больных сохраняется генерализованная лимфаденопатия.
Латентный период характеризуется появлением в крови антител к БИЧ, титры их постепенно возрастают; увеличива ются лимфатические узлы, в большей степени задние шейные, затылочные и ретромандибулярные. В течение длительного периода генерализованная лимфаденопатия может быть един ственным проявлением заболевания.
Дальнейшее прогрессирование СПИДа характеризуется бур ным развитием оппортунистической инфекции и онкологи ческой патологии. Оппортунистической называется инфек ция, возбудителем которой является условно-патогенный микроорганизм, не представляющий угрозы для лиц с нор мальной иммунной системой, но вызывающий тяжелейшие заболевания в условиях иммунного дефицита. Переход БИЧ инфекции в клинически развернутое заболевание в течение первых 5 лет отмечается у каждого третьего зараженного.
Из оппортунистических инфекций, поражающих ЛОР-ор ганы, чаще отмечается кандидоз глотки и пищевода. Стойкий
фарингомикоз у молодых людей, никогда ранее не леченных антибиотиками, кортикостероидами или цитостатиками, дол жен насторожить врача в плане возможной БИЧ-инфекции.
Грибковое поражение слизистых оболочек полости рта, глотки и пищевода может сочетаться с другими проявлениями СПИДа: увеличением шейных лимфатических узлов, кожной эритемой, другими микотическими поражениями (актиноми коз кожи шеи и лица). Возможно развитие кандидозного сеп сиса. Крайне тяжелой оппортунистической инфекцией при СПИДе является пневмоцистная интерстициальная пневмо ния, развивающаяся на фоне значительно выраженного по давления иммунной системы организма. Пневмоцистоз легких развивается у 213 больных СПИДом, гораздо реже наблюдается также поражение среднего уха.
Важным критерием СПИДа является развившалея в отсутст
вие других причин иммунодепрессия и сохраняющаяся более 1 мес герпетическая инфекция, поражающая слизистую оболоч
ку полости рта и глотки, а также кожу. Чаще наблюдается про стой герпес, реже -опоясывающий лишай. Простой герпес, на чавшись с высыпаний на лице (например, лабиальная форма), может стать диссеминированным. Опоясывающий лишай может развиться в виде herpes zoster oticus, характеризующегося герпе тическими высыпаниями в наружном слуховом проходе, резки ми болями на пораженной половине лица, поражением VII и VIII пар черепных нервов (реже -V, Х и Xl).
У больных СПИДом отмечается так называемая волосатая лейкомакия с типичной локализацией по краю языка, на слизи
стой оболочке щек в виде утолщенной слизистой оболочки белого цветаснеровной сморщенной поверхностью. Заболевание вызы вается вирусами Эпштейна-Барр или папилломавирусами.
Цитомегаловирусная инфекция приводит к развитию у больных СПИДом эзофагита, колита, гастрита, энтерита. На ряду с желудочно-кишечным трактом цитомегаловирус пора жает глаза (хориоретинит), центральную нервную систему (эн цефалит), легкие (пневмонии).
Разнообразные острые и хронические гнойные заболева ния ЛОР-органов обусловлены активизацией пиогенной ин-
фекции на фоне значительного снижения иммунитета. Харак терными особенностями данной патологии является отсутст вие выраженного эффекта от проводимого лечения, переход синусита или отита в хроническую стадию с частыми обостре ниями. Нередко у больных СПИДом развиваются фурункулы и карбункулы, локализующиеся в области головы и шеи. Тече ние воспалительного процесса обычно длительное, лечение малоэффективно.
Опухолевые процессы выявляются у 115 больных СПИДом.
Чаще всего обнаруживают саркому Капоши - злокачествен ную опухоль кровеносных сосудов. На коже головы и шеи по
являются красные или гиперпигментированные пятна, кото
рые в последующем сначала трансформируются в папулы и
бляшки, а затем сливаются и образуют инфильтраты. Новооб разование чаще локализуется в области ушных раковин и за ушных складок, в полости рта на твердом и мягком небе, сли зистой оболочке щек, миндалинах, в гортани, что вызывает осиплость. При локализации узлов саркомы Капоши на слизи
стой оболочке желудочно-кишечного тракта частым симпто мом являются кровотечения.
Реже у больных СПИДом развивается экстранодальная не
ходжкинская лимфома - злокачественная опухоль, поражаю
щая лимфатические узлы, а в последующем печень и селезен ку. Заболевание проявляется увеличением лимфатических узлов, чаще с первичной локализацией на шее. Опухолевый процесс может развиться в глотке, гортани, на небе, в полости
носа и верхнечелюстной пазухе.
Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции основаны
на определении специфических антител к ВИЧ в биологических
жидкостях организма.
Л е ч е н и е. В настоящее время лечение СПИДа только
паллиативное и симптоматическое, позволяющее лишь облег чить страдания и продлить жизнь больного. Основу составля
ют специфические противовирусные (в том числе антиретро вирусные) препараты: ретровир (зидовудин), видекс, ацикло вир (зовиракс), а-интерферон и др. Применяют также разно образные средства для лечения оппортунистических инфек ций, заболеваний крови, опухолей и т.п. Лечение больных со
СПИДом позволяет продлить их жизнь после начала клини ческой манифестации в среднем до 2 лет. Тем более важно наиболее раннее доклиническое выявление и лечение заболе вания. Без лечения средняя продолжительность жизни боль ных после клинической манифестации составляет 6 мес.
Следует отметить, что в связи с высокой частотой и много образием клинических проявлений СПИДа от врачей требует ся высокая бдительность, чтобы своевременно диагностиро вать заболевание, что является одним из барьеров на пути его распространения.
Глава 13 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ОТБОР, ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ, ЭКСПЕРТИЗА
Понятие «профессиональный отбор» включает определение состояния здоровых людей, их возможностей выполнять произ водственные функции и подвергаться воздействию тех llЛU иных производственных факторов.
Такому медицинскому отбору подлежат все, включая под ростков, поступающие на работу на заводы и фабрики или в профессионально-технические училища и т.д.
Профессиональная консультация заключается в предостав лении любому лицу рекомендаций относительно выбора про фессии с учетом состояния его здоровья, в частности состоя ния ЛОР-органов.
В зависимости от характера производства в течение года
профессиональный отбор и профессиональная консультация могут быть проведены неоднократно. Например, машинисты различных видов транспорта должны подвергаться двукратно му или даже троекратному медицинскому контролю в течение
года. В ряде случаев медицинский контроль осуществляют и более часто, особенно если по характеру работы люди подвер гаются резким изменениям барометрического давления (лет чики, водолазы, рабочие кессонов и т.д.). Как правило, вопрос о пригодности лиц к работе в тех или иных условиях решают врачи нескольких специальностей с обязательным участием в комиссии оториноларинголога и врача - специалиста в облас ти промышленной санитарии. Основными документами, ко торыми необходимо руководствоваться при профессиональ ном отборе, являются соответствующий приказ Министерства здравоохранения РФ, список профессиональных заболеваний и инструкции по применению этого списка.
В каждом конкретном случае при профотборе необходимо
учитывать не только состояние определенных органов и сис тем, но также их функцию. Так, нарушение функций верхних
дыхательных путей может быть временным или ·постоянным. Например, в случае затруднения носового дыхания при раз личных хронических воспалительных процессах возникает не обходимость дышать через рот. В условиях пыльного произ водства, при работе, связанной с воздействием каких-либо хи мических вредностей, выключение или снижение защитной функции носа может привести к возникновению различных заболеваний нижележащих дыхательных путей: трахеи, брон хов и легких. У представителей ряда профессий носовое дыха ние обязательно должно быть нормальным: у летчиков, водо-
лазов, музыкантов, играющих на духовых инструментах, ра ботников пищевой промышленности и т.д.
Абсолютно противопоказана работа в химической, пищевой и парфюмерной промышленности лицам с хроническими дис трофическими процессами в слизистой оболочке верхних дыха тельных путей (атрофический ринит, озена, хронический поли позный синуит и т.д.), при аллергических и вазомоторных ри нитах.
При отборе лиц на работу, связанную с большой функцио нальной нагрузкой на голосовой аппарат, а также в загрязнен ном воздухе абсолютными противопоказаниями являются озена, тяжелые формы атрофического ринита и атрофическо го фарингита, хронический ларингит, парезы и паралич:и голо совых мышц, опухоли.
Особое внимание необходимо при профотборе лиц с различ ными нарушениями слуховой и вестибулярной функций внутрен
него уха. Однако следует учитывать, что эти требования при менительно к разным профессиям неодинаковы. Так, нор мальный слух должен быть у летчиков, шоферов, машинистов транспорта, работников связи (радисты, телефонисты, теле графисты), испытателей моторов и др. Нормальная функция вестибулярного аппарата - необходимое условие для лиц, профессия которых связана или может быть связана с нагруз ками на этот аппарат (летчики, моряки, верхолазы, лица, ра ботающие с вращающимися предметами или деталями машин, и пр.).
Определенное внимание при профотборе должно быть уде лено возможному влиянию на ухо производственного шума и вибрации. Работа, связанная с воздействием таких вредностей, противопоказана лицам, у которых снижен слух и нарушена функция вестибулярного анализатора. При хронических вос палительных процессах в среднем ухе противопоказана работа вне помещения, на транспорте, на высоте и т.д.
Профессиональную экспертизу лиц, работающих в услови
ях воздействия вредных факторов, необходимо проводить ре гулярно с целью своевременного выявления начальных при знаков профессиональных заболеваний.
Таким образом, правильное и четкое осуществление меро приятий, способствующих раннему выявлению и предупреж дению патологических процессов, связанных с профессией,
способствует сохранению здоровья трудящихся, предупрежде
нию аварий, несчастных случаев и повышению производи тельности труда.
Э к с п е р т и з а. Экспертизу применяют в социальном страховании, при трудоустройстве, в военной и судебной меди цине. В социальном страховании медицинскую экспертизу
осуществляют врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК) и врачебно-консультатитвная комиссия (ВКК). В задачи ВТЭК входит определение степени трудоспособнос ти, в задачу ВКК - экспертиза временной нетрудоспособ ности.
В настоящее время различают временную и постоянную не
трудоспособность. Первая характеризуется ухудшением здоро вья, которое имеет обратимый характер. Постоянная, или
стойкая, нетрудоспособность характеризуется необратимыми
нарушениями часто не только функции органа, но и его ана
томической структуры. Временная нетрудоспособность чаще всего связана с острыми воспалительными заболеваниями ЛОР-орi:'анов или обострением хронических, травмами, ин
токсикациями и др.
Экспертизу нетрудоспособности начинает лечащий врач,
который выдает больничный лист; продление его осуществля
ет ВКК, а в дальнейшем при необходимости ВТЭК решает во прос о степени стойкой нетрудоспособности, руководствуясь результатами медицинского обследования лица, направленно го на экспертизу. Эти данные вносят в специальную карту, форма которой утверждена Министерством здравоохранения РФ. При экспертизе учитывают функциональные нарушения органов и степень их компенсации. Следует строго индивиду
ально подходить к профессии лица, проходящего экспертизу, в связи с чем на ВТЭК нередко направляют дополнительную карту - так называемый санитарный маршрут. В этой карте цеховой или санитарный врач дает подробную санитарную ха рактеристику участка работы того лица, которое направлено на экспертизу.
Другим важным методом работы ВТЭК, так же как и ВКК, является определение связи возникшего нарушения функции того или иного органа с производством. Иными словами,
ВТЭК устанавливает профессиональный характер заболева ния, например поражения звукового анализатора у ткачей или вибрационной болезни у шахтеров. В этих случаях решается
вопрос об определении либо трудоспособности вообще (груп па инвалидности), либо профессиональной инвалидности. При стойкой нетрудосnособности, как правило, устанавлива ют группу инвалидности, причем сроки ее зависят от характе ра поражения органа. В оториноларингологии стойкая нетру доспособность наблюдается при злокачественных опухолевых Поражениях ЛОР-органов, пораженияхвестибулярного и зву кового анализаторов и др.
Военно-медицинская экспертиза предусматривает определе
ние состояния здоровья лиц и годности их к службе в различ ных родах войск. Основным документом, которым руководст
вуются Боенно-врачебные комиссии, является приказ мини
стра обороны РФ.
Судебно-медицинская экспертиза предусматривает освиде тельствование живых лиц, трупов, изучение вещественных до казательств и других материалов, необходимых для органов следствия и судопроизводства. В оториноларингологической практике в ряде случаев приходится сталкиваться с симуля цией, аггравацией и диссимуляцией. Симуляция - сознатель ное и преднамеренное представление несуществующей болез ни, аггравация - преувеличение выраженности симптомов су ществующего заболевания, диссимуляция - попытка скрыть существующее заболевание или приуменьшить его выражен ность.
Глава 14 МЕТОДИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ
БОЛЕЗНИ В ЛОР-СТАЦИОНАРЕ
Общие положения
Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. Это документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии выявленного у него заболевания, результатах клинико-лабора торного и инструментального исследований, обоснованности и эффективности проведеиного хирургического и консерва тивного лечения. История болезни имеет большое практичес кое, научное и юридическое значение, в нее вносят все данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее следует вести последовательно и четко, записывая необходимые сведе ния кратко и по существу, соблюдая принцип «минимальной до статочности», т.е. отражая в тексте не больше, но и не мень ше того, что необходимо для получения достаточного пред ставления о больном и его лечении. В истории болезни отмеча ют время (час, день, месяц, год) любой записи. В тексте истории болезни сокращения слов, кроме общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи, сделанные в ней, а также подписи врачей и медицинских сестер должны быть четкими, разбор чивыми.
Титульный лист заполняют при поступлении больного в приемнам отделении. Хотя этот раздел истории болезни офор мляет медсестра·-регистратор, врач проверяет содержащуюся здесь информацию и при необходимости вносит необходимые коррективы. В разделе «лекарственная непереносимость (аллер гия)>> следует не только указать лекарственные препараты и пищевые продукты, непереносимость которых установлена у больного, но и отметить характер наблюдаемых при этом не желательных реакций. Запись в этой графе (так же как и от метка на титульном листе о группе крови и резус-принадлеж ности пациента) должна сопровождаться разборчивой подпи сью лечащего врача. При первом знакомстве с больным необ ходимо также сделать отметку в п. 15 на странице 2 титульного листа о нетрудоспособности пациента в период, предшество вавший госпитализации (например, б/л с... по..., или: б/л нет, группа инвалидности).
В истории болезни больного, госпитализированного по экстренным показаниям, обязательна запись врача прием наго отделения с обоснованием необходимости экстренной
госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта за пись должна отражать жалобы больного, историю настояще го заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объек тивные данные осмотра больного, диагноз, перечень и обо снование необходимости исследований и лечебных манипу ляций или оперативных вмешательств, выполненных экс тренно в приемном отделении (в соответствии с инструк цией МЗ РФ об обязательных исследованиях при ЛОР-забо леваниях).
Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства на всех этапах пребывания больного в стационаре является его информированное добровольное согласие (статья 31
<<Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Это согласие должно быть основано на полученной от медицинского работника в доступной для понимания больного форме доста
точной информации о возможных вариантах медицинского вме шательства, предполагаемых методах диагностики и лечения и их последствия для здор.овья. В лечебных отделениях ГКБ N2 1
Москвы принято документально подтверждать это согласие подписью больного в истории болезни.
Законодательно установлен конкретный возраст- 15 лет, по
достижении которого пациент вправе самостоятельно прини мать решение без уведомления родителей, т.е. сам может реали зовать свое право на дачу такого согласия (статья 32 «Основ за конодательства РФ об охране здоровья граждаН>>). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших
возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами, особенно хирургических специальностей, может привести к нарушению прав человека (больного или его опекуна). Согласие на проведение медицинского вмешательства гражданам, признанным в установленном законом порядке не дееспособными (алкоголизм, психические расстройства, стар ческое слабоумие и т.п.), дают их законные представители - опекуны после представления им сведений о состоянии здоро вья пациента. При отсутствии законных представителей реше ние о медицинском вмешательстве принимает консилиум, в случае невозможности собрать консилиум при ургентной пато логии - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последу ющим уведомлением должностных лиц лечебно-профилакти ческого учреждения и законных представителей больного.
Не допускается разглашение сведений о больном, составляю щих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности опера ции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.), без согла сия пациента (статья 61 «Основ законодательства РФ об охра не здоровья граждаН>>).
При поступлении в отделение больной, госпитализирован ный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежур-
ным врачом стационара. В истории болезни делают краткую за пись с изложением основных жалоб больного, анамнеза заболе вания, состояния ЛОР-органов и общего статуса пациента; ука зывают цель поступления больного в отделение. При наличии показаний проводят неотложное общее обследование и лабора торное исследование согласно инструкции МЗ РФ об обязатель ных исследованиях, делают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют графу 9 <<Предварительный диагноз (диа гноз при поступлении)>> стандартного титульного листа.
В отделении лечащий врач должен осмотреть больного в
день поступления (если он доставлен в отделение до 14.00) и не позднее 2-го дня с момента поступления в отделение, одно
временно корректируют врачебные назначения. В это же время больного осматривает заведующий отделением и при необходимости - консультант.
Клинический диагноз проставляют в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3-х суток со дня поступления больного, за исключением случаев, когда
возникают затруднения в диагностике (в графу 10 вносят все ЛОР-диагнозы). Окончательный (заключительный) диагноз проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят основной диагноз (один), по поводу которого проводили лечение и определяли его исход и длительность, и сопутствующие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диа гноз, отражающий патологию других органов и систем, вносят в графу 11в. В графу llб записывают осложнения заболевания (какие, когда возникли). В графу 13 вносится информация об оперативном вмешательстве (какое, когда) и его осложнениях.
Заведующий отделением осматривает больных при поступ
лении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне
операции заведующий вновь осматривает больного и подписы вает предоперационный эпикриз. В последующем, выполняя еженедельные обходы больных отделения, заведующий вносит
необходимые коррективы в рекомендации по ведению больных, что находит отражение в истории болезни. Наконец, заведую щий осматривает больного перед выпиской, о чем лечащий врач делает соответствующую запись в истории болезни. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, оф тальмолога и др.), организуют консилиум совместно с заведую щим кафедрой или его заместителями (профессором, доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как должностное лицо несет полную юридическую ответственность за лечение и пребывание больного в отделении.
Врачи перемениого состава (обучающиеся клинические ординаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клини ческую документацию только под руководством заведующего
отделением и врачей постоянного состава (старшего ордина тора, штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, все лечебные мероприятия, в том числе хирургические, врачи переменнаго состава выполняют только под руководством и при участии врача постоянного состава.
Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях ди намику состояния больного и лечебные назначения. В слож ных клинических случаях и в первые 3 дня после оперативно го вмешательства делают более подробные записи. Если вслед ствие тяжести состояния больного возникает необходимость в динамическом наблюдении за ним в течение суток, дежурный врач делает повторные записи в истории болезни, в которых отражает изменение состояния больного и характер проводи мых лечебных мероприятий. Еженедельно заведующий кафед рой и его заместители осуществляют обходы больных клиники и клинический разбор сложных случаев. Их заключения и ре комендации лечащий врач фиксирует в истории болезни.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1241 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 |
|