АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поражение ЛОР-органов при СПИДе

Вирусы иммунодефицита человека (БИЧ) - это ретровиру­ сы, инфицирующие лимфоциты, макрофаги и нервные клет­ ки, в результате чего развивается вторичный синдром приобре­ тенного иммунодефицита (СПИД).

В конце ХХ в. все человечество буквально потрясено гло­ бальной эпидемией этого нового инфекционного заболевания.

СПИД распространился по всему миру, поражает людей всех рас и национальностей и пока является болезнью со 100 % ле­ тальностью.

Началом эпидемии СПИДа принято считать 1981 г., когда

две группы американских врачей, из Нью- Йорка и Лос-Анд­ желеса, сообщили о заболевании с необычной клинической картиной, выявленном у 5 молодых связанных между собой мужчин- гомосексуалистов. Первооткрывателями этиологичес­ кого инфекционного агента СПИДа - БИЧ являются Роберг

Галло (США) и Люк Монтанье (Франция).

Если в первом десятилетии распространения СПИД пора­ жал преимущественно лиц из определенных групп риска (нар­

команы, проститутки, гомосексуалисты, больные врожденной гемофилией), то в настоящее время случаи инфицирования отмечены сред всех слоев населения. К группам риска отно­

сятся: 1) мужчины гомосексуалисты и бисексуалы (43 %);

2) наркоманы, вводящие наркотики внутривенно (31 %); 3) ге­ теросексуалы (10 %); 4) реципиенты крови, ее компонентов и

трансплантируемых органов (2 %); 5) больные гемофилией

(1 %). Существует как минимум три пути передачи инфекции

от человека к человеку: через кровь (при инъекциях), через слизистые оболочки при половых контактах, через плаценту и молоко от матери к ребенку.

Продолжительность периода между заражением и проявле­ нием клинических симптомов (бессимптомная стадия) варьи­ рует. В этот период защитные системы организма эффективно сдерживают репродукцию возбудителя. В среднем между опре­ делением в крови антител к ВИЧ как признака наличия данной инфекции в организме и развитием клинических симптомоком­ плексов СПИДа проходит 10-15 лет. Однако возможно разви­ тие заболевания уже в первые 3 года.

П а т о г е н е з. Развитие СПИДа обусловлено нарушени­

ем клеточного и гуморального иммунитета. БИЧ поражает субпопуляцию Т-хелперов. Кроме этих Т-лимфоцитов, страда­ ют и другие лимфоидные клетки, а также клетки нервной сис­ темы. Основной резервуар БИЧ в организме - лимфоидная ткань. Возбудитель постоянно репродуцируется в названных клетках, центральной нервной системе (микроглия), эпителии кишечника. В первые годы (до 10-15 лет) симптомы болезни у БИЧ-инфицированных отсутствуют. Постепенно наступает дефицит Т-хелперов, что влечет за собой уменьшение актив­ ности цитотоксических Т-клеток и клеток - естественных киллеров, ослабевает защитный механизм иммунитета, разви­ ваются оппортунистические инфекции, организм истощается.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Проявления СПИДа многообразны и характеризуются развитием инфекционных и опухолевых процессов.

Развитие патологических изменений квалифицируют по пе­

риодам: 1) инкубационный период; 2) острая первичная ВИЧ-ин­ фекция; 3) латентный период; 4) генерализованная лимфадено­ патия; 5) СПИД-ассоциированный комплекс, или пре-СПИД;

6) СПИД - полностью развившееся заболевание, клинически проявляющееся вторичными инфекциями или опухолями.

Инкубационный период обычно бессимптомный. Через 3- 6 нед после инфицирования у 30-50 % больных развивается картина острой первичной БИЧ -инфекции. Клиника остро

начавшейся БИЧ-инфекции обычно неспецифична, напоми­

нает проявления гриппа или инфекционного мононуклеоза и неотличима от них при физикальном обследовании больного.

Отмечаются повышение температуры тела до 38-39,5 °С, ан­

гина, увеличение лимфатических узлов, гепато- и спленомега­ лия, артралгия, миалгия, диарея. В этот период у больного вы­

являют лимфопению, иногда тромбоцитопению. Признаки БИЧ-инфекции обычно быстро проходят, лишь у некоторых больных сохраняется генерализованная лимфаденопатия.

Латентный период характеризуется появлением в крови антител к БИЧ, титры их постепенно возрастают; увеличива­ ются лимфатические узлы, в большей степени задние шейные, затылочные и ретромандибулярные. В течение длительного периода генерализованная лимфаденопатия может быть един­ ственным проявлением заболевания.

Дальнейшее прогрессирование СПИДа характеризуется бур­ ным развитием оппортунистической инфекции и онкологи­ ческой патологии. Оппортунистической называется инфек­ ция, возбудителем которой является условно-патогенный микроорганизм, не представляющий угрозы для лиц с нор­ мальной иммунной системой, но вызывающий тяжелейшие заболевания в условиях иммунного дефицита. Переход БИЧ­ инфекции в клинически развернутое заболевание в течение первых 5 лет отмечается у каждого третьего зараженного.

Из оппортунистических инфекций, поражающих ЛОР-ор­ ганы, чаще отмечается кандидоз глотки и пищевода. Стойкий

фарингомикоз у молодых людей, никогда ранее не леченных антибиотиками, кортикостероидами или цитостатиками, дол­ жен насторожить врача в плане возможной БИЧ-инфекции.

Грибковое поражение слизистых оболочек полости рта, глотки и пищевода может сочетаться с другими проявлениями СПИДа: увеличением шейных лимфатических узлов, кожной эритемой, другими микотическими поражениями (актиноми­ коз кожи шеи и лица). Возможно развитие кандидозного сеп­ сиса. Крайне тяжелой оппортунистической инфекцией при СПИДе является пневмоцистная интерстициальная пневмо­ ния, развивающаяся на фоне значительно выраженного по­ давления иммунной системы организма. Пневмоцистоз легких развивается у 213 больных СПИДом, гораздо реже наблюдается также поражение среднего уха.

Важным критерием СПИДа является развившалея в отсутст­

вие других причин иммунодепрессия и сохраняющаяся более 1 мес герпетическая инфекция, поражающая слизистую оболоч­

ку полости рта и глотки, а также кожу. Чаще наблюдается про­ стой герпес, реже -опоясывающий лишай. Простой герпес, на­ чавшись с высыпаний на лице (например, лабиальная форма), может стать диссеминированным. Опоясывающий лишай может развиться в виде herpes zoster oticus, характеризующегося герпе­ тическими высыпаниями в наружном слуховом проходе, резки­ ми болями на пораженной половине лица, поражением VII и VIII пар черепных нервов (реже -V, Х и Xl).

У больных СПИДом отмечается так называемая волосатая лейкомакия с типичной локализацией по краю языка, на слизи­

стой оболочке щек в виде утолщенной слизистой оболочки белого цветаснеровной сморщенной поверхностью. Заболевание вызы­ вается вирусами Эпштейна-Барр или папилломавирусами.

Цитомегаловирусная инфекция приводит к развитию у больных СПИДом эзофагита, колита, гастрита, энтерита. На­ ряду с желудочно-кишечным трактом цитомегаловирус пора­ жает глаза (хориоретинит), центральную нервную систему (эн­ цефалит), легкие (пневмонии).

Разнообразные острые и хронические гнойные заболева­ ния ЛОР-органов обусловлены активизацией пиогенной ин-

фекции на фоне значительного снижения иммунитета. Харак­ терными особенностями данной патологии является отсутст­ вие выраженного эффекта от проводимого лечения, переход синусита или отита в хроническую стадию с частыми обостре­ ниями. Нередко у больных СПИДом развиваются фурункулы и карбункулы, локализующиеся в области головы и шеи. Тече­ ние воспалительного процесса обычно длительное, лечение малоэффективно.

Опухолевые процессы выявляются у 115 больных СПИДом.

Чаще всего обнаруживают саркому Капоши - злокачествен­ ную опухоль кровеносных сосудов. На коже головы и шеи по­

являются красные или гиперпигментированные пятна, кото­

рые в последующем сначала трансформируются в папулы и

бляшки, а затем сливаются и образуют инфильтраты. Новооб­ разование чаще локализуется в области ушных раковин и за­ ушных складок, в полости рта на твердом и мягком небе, сли­ зистой оболочке щек, миндалинах, в гортани, что вызывает осиплость. При локализации узлов саркомы Капоши на слизи­

стой оболочке желудочно-кишечного тракта частым симпто­ мом являются кровотечения.

Реже у больных СПИДом развивается экстранодальная не­

ходжкинская лимфома - злокачественная опухоль, поражаю­

щая лимфатические узлы, а в последующем печень и селезен­ ку. Заболевание проявляется увеличением лимфатических узлов, чаще с первичной локализацией на шее. Опухолевый процесс может развиться в глотке, гортани, на небе, в полости

носа и верхнечелюстной пазухе.

Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции основаны

на определении специфических антител к ВИЧ в биологических

жидкостях организма.

Л е ч е н и е. В настоящее время лечение СПИДа только

паллиативное и симптоматическое, позволяющее лишь облег­ чить страдания и продлить жизнь больного. Основу составля­

ют специфические противовирусные (в том числе антиретро­ вирусные) препараты: ретровир (зидовудин), видекс, ацикло­ вир (зовиракс), а-интерферон и др. Применяют также разно­ образные средства для лечения оппортунистических инфек­ ций, заболеваний крови, опухолей и т.п. Лечение больных со

СПИДом позволяет продлить их жизнь после начала клини­ ческой манифестации в среднем до 2 лет. Тем более важно наиболее раннее доклиническое выявление и лечение заболе­ вания. Без лечения средняя продолжительность жизни боль­ ных после клинической манифестации составляет 6 мес.

Следует отметить, что в связи с высокой частотой и много­ образием клинических проявлений СПИДа от врачей требует­ ся высокая бдительность, чтобы своевременно диагностиро­ вать заболевание, что является одним из барьеров на пути его распространения.

Глава 13 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ОТБОР, ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ, ЭКСПЕРТИЗА

Понятие «профессиональный отбор» включает определение состояния здоровых людей, их возможностей выполнять произ­ водственные функции и подвергаться воздействию тех llЛU иных производственных факторов.

Такому медицинскому отбору подлежат все, включая под­ ростков, поступающие на работу на заводы и фабрики или в профессионально-технические училища и т.д.

Профессиональная консультация заключается в предостав­ лении любому лицу рекомендаций относительно выбора про­ фессии с учетом состояния его здоровья, в частности состоя­ ния ЛОР-органов.

В зависимости от характера производства в течение года

профессиональный отбор и профессиональная консультация могут быть проведены неоднократно. Например, машинисты различных видов транспорта должны подвергаться двукратно­ му или даже троекратному медицинскому контролю в течение

года. В ряде случаев медицинский контроль осуществляют и более часто, особенно если по характеру работы люди подвер­ гаются резким изменениям барометрического давления (лет­ чики, водолазы, рабочие кессонов и т.д.). Как правило, вопрос о пригодности лиц к работе в тех или иных условиях решают врачи нескольких специальностей с обязательным участием в комиссии оториноларинголога и врача - специалиста в облас­ ти промышленной санитарии. Основными документами, ко­ торыми необходимо руководствоваться при профессиональ­ ном отборе, являются соответствующий приказ Министерства здравоохранения РФ, список профессиональных заболеваний и инструкции по применению этого списка.

В каждом конкретном случае при профотборе необходимо

учитывать не только состояние определенных органов и сис­ тем, но также их функцию. Так, нарушение функций верхних

дыхательных путей может быть временным или ·постоянным. Например, в случае затруднения носового дыхания при раз­ личных хронических воспалительных процессах возникает не­ обходимость дышать через рот. В условиях пыльного произ­ водства, при работе, связанной с воздействием каких-либо хи­ мических вредностей, выключение или снижение защитной функции носа может привести к возникновению различных заболеваний нижележащих дыхательных путей: трахеи, брон­ хов и легких. У представителей ряда профессий носовое дыха­ ние обязательно должно быть нормальным: у летчиков, водо-

лазов, музыкантов, играющих на духовых инструментах, ра­ ботников пищевой промышленности и т.д.

Абсолютно противопоказана работа в химической, пищевой и парфюмерной промышленности лицам с хроническими дис­ трофическими процессами в слизистой оболочке верхних дыха­ тельных путей (атрофический ринит, озена, хронический поли­ позный синуит и т.д.), при аллергических и вазомоторных ри­ нитах.

При отборе лиц на работу, связанную с большой функцио­ нальной нагрузкой на голосовой аппарат, а также в загрязнен­ ном воздухе абсолютными противопоказаниями являются озена, тяжелые формы атрофического ринита и атрофическо­ го фарингита, хронический ларингит, парезы и паралич:и голо­ совых мышц, опухоли.

Особое внимание необходимо при профотборе лиц с различ­ ными нарушениями слуховой и вестибулярной функций внутрен­

него уха. Однако следует учитывать, что эти требования при­ менительно к разным профессиям неодинаковы. Так, нор­ мальный слух должен быть у летчиков, шоферов, машинистов транспорта, работников связи (радисты, телефонисты, теле­ графисты), испытателей моторов и др. Нормальная функция вестибулярного аппарата - необходимое условие для лиц, профессия которых связана или может быть связана с нагруз­ ками на этот аппарат (летчики, моряки, верхолазы, лица, ра­ ботающие с вращающимися предметами или деталями машин, и пр.).

Определенное внимание при профотборе должно быть уде­ лено возможному влиянию на ухо производственного шума и вибрации. Работа, связанная с воздействием таких вредностей, противопоказана лицам, у которых снижен слух и нарушена функция вестибулярного анализатора. При хронических вос­ палительных процессах в среднем ухе противопоказана работа вне помещения, на транспорте, на высоте и т.д.

Профессиональную экспертизу лиц, работающих в услови­

ях воздействия вредных факторов, необходимо проводить ре­ гулярно с целью своевременного выявления начальных при­ знаков профессиональных заболеваний.

Таким образом, правильное и четкое осуществление меро­ приятий, способствующих раннему выявлению и предупреж­ дению патологических процессов, связанных с профессией,

способствует сохранению здоровья трудящихся, предупрежде­

нию аварий, несчастных случаев и повышению производи­ тельности труда.

Э к с п е р т и з а. Экспертизу применяют в социальном страховании, при трудоустройстве, в военной и судебной меди­ цине. В социальном страховании медицинскую экспертизу

осуществляют врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК) и врачебно-консультатитвная комиссия (ВКК). В задачи ВТЭК входит определение степени трудоспособнос­ ти, в задачу ВКК - экспертиза временной нетрудоспособ­ ности.

В настоящее время различают временную и постоянную не­

трудоспособность. Первая характеризуется ухудшением здоро­ вья, которое имеет обратимый характер. Постоянная, или

стойкая, нетрудоспособность характеризуется необратимыми

нарушениями часто не только функции органа, но и его ана­

томической структуры. Временная нетрудоспособность чаще всего связана с острыми воспалительными заболеваниями ЛОР-орi:'анов или обострением хронических, травмами, ин­

токсикациями и др.

Экспертизу нетрудоспособности начинает лечащий врач,

который выдает больничный лист; продление его осуществля­

ет ВКК, а в дальнейшем при необходимости ВТЭК решает во­ прос о степени стойкой нетрудоспособности, руководствуясь результатами медицинского обследования лица, направленно­ го на экспертизу. Эти данные вносят в специальную карту, форма которой утверждена Министерством здравоохранения РФ. При экспертизе учитывают функциональные нарушения органов и степень их компенсации. Следует строго индивиду­

ально подходить к профессии лица, проходящего экспертизу, в связи с чем на ВТЭК нередко направляют дополнительную карту - так называемый санитарный маршрут. В этой карте цеховой или санитарный врач дает подробную санитарную ха­ рактеристику участка работы того лица, которое направлено на экспертизу.

Другим важным методом работы ВТЭК, так же как и ВКК, является определение связи возникшего нарушения функции того или иного органа с производством. Иными словами,

ВТЭК устанавливает профессиональный характер заболева­ ния, например поражения звукового анализатора у ткачей или вибрационной болезни у шахтеров. В этих случаях решается

вопрос об определении либо трудоспособности вообще (груп­ па инвалидности), либо профессиональной инвалидности. При стойкой нетрудосnособности, как правило, устанавлива­ ют группу инвалидности, причем сроки ее зависят от характе­ ра поражения органа. В оториноларингологии стойкая нетру­ доспособность наблюдается при злокачественных опухолевых Поражениях ЛОР-органов, пораженияхвестибулярного и зву­ кового анализаторов и др.

Военно-медицинская экспертиза предусматривает определе­

ние состояния здоровья лиц и годности их к службе в различ­ ных родах войск. Основным документом, которым руководст­

вуются Боенно-врачебные комиссии, является приказ мини­

стра обороны РФ.

Судебно-медицинская экспертиза предусматривает освиде­ тельствование живых лиц, трупов, изучение вещественных до­ казательств и других материалов, необходимых для органов следствия и судопроизводства. В оториноларингологической практике в ряде случаев приходится сталкиваться с симуля­ цией, аггравацией и диссимуляцией. Симуляция - сознатель­ ное и преднамеренное представление несуществующей болез­ ни, аггравация - преувеличение выраженности симптомов су­ ществующего заболевания, диссимуляция - попытка скрыть существующее заболевание или приуменьшить его выражен­ ность.

Глава 14 МЕТОДИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ

БОЛЕЗНИ В ЛОР-СТАЦИОНАРЕ

Общие положения

Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. Это документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии выявленного у него заболевания, результатах клинико-лабора­ торного и инструментального исследований, обоснованности и эффективности проведеиного хирургического и консерва­ тивного лечения. История болезни имеет большое практичес­ кое, научное и юридическое значение, в нее вносят все данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее следует вести последовательно и четко, записывая необходимые сведе­ ния кратко и по существу, соблюдая принцип «минимальной до­ статочности», т.е. отражая в тексте не больше, но и не мень­ ше того, что необходимо для получения достаточного пред­ ставления о больном и его лечении. В истории болезни отмеча­ ют время (час, день, месяц, год) любой записи. В тексте истории болезни сокращения слов, кроме общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи, сделанные в ней, а также подписи врачей и медицинских сестер должны быть четкими, разбор­ чивыми.

Титульный лист заполняют при поступлении больного в приемнам отделении. Хотя этот раздел истории болезни офор­ мляет медсестра·-регистратор, врач проверяет содержащуюся здесь информацию и при необходимости вносит необходимые коррективы. В разделе «лекарственная непереносимость (аллер­ гия)>> следует не только указать лекарственные препараты и пищевые продукты, непереносимость которых установлена у больного, но и отметить характер наблюдаемых при этом не­ желательных реакций. Запись в этой графе (так же как и от­ метка на титульном листе о группе крови и резус-принадлеж­ ности пациента) должна сопровождаться разборчивой подпи­ сью лечащего врача. При первом знакомстве с больным необ­ ходимо также сделать отметку в п. 15 на странице 2 титульного листа о нетрудоспособности пациента в период, предшество­ вавший госпитализации (например, б/л с... по..., или: б/л нет, группа инвалидности).

В истории болезни больного, госпитализированного по экстренным показаниям, обязательна запись врача прием­ наго отделения с обоснованием необходимости экстренной

госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта за­ пись должна отражать жалобы больного, историю настояще­ го заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объек­ тивные данные осмотра больного, диагноз, перечень и обо­ снование необходимости исследований и лечебных манипу­ ляций или оперативных вмешательств, выполненных экс­ тренно в приемном отделении (в соответствии с инструк­ цией МЗ РФ об обязательных исследованиях при ЛОР-забо­ леваниях).

Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства на всех этапах пребывания больного в стационаре является его информированное добровольное согласие (статья 31

<<Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Это согласие должно быть основано на полученной от медицинского работника в доступной для понимания больного форме доста­

точной информации о возможных вариантах медицинского вме­ шательства, предполагаемых методах диагностики и лечения и их последствия для здор.овья. В лечебных отделениях ГКБ N2 1

Москвы принято документально подтверждать это согласие подписью больного в истории болезни.

Законодательно установлен конкретный возраст- 15 лет, по

достижении которого пациент вправе самостоятельно прини­ мать решение без уведомления родителей, т.е. сам может реали­ зовать свое право на дачу такого согласия (статья 32 «Основ за­ конодательства РФ об охране здоровья граждаН>>). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших

возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами, особенно хирургических специальностей, может привести к нарушению прав человека (больного или его опекуна). Согласие на проведение медицинского вмешательства гражданам, признанным в установленном законом порядке не­ дееспособными (алкоголизм, психические расстройства, стар­ ческое слабоумие и т.п.), дают их законные представители - опекуны после представления им сведений о состоянии здоро­ вья пациента. При отсутствии законных представителей реше­ ние о медицинском вмешательстве принимает консилиум, в случае невозможности собрать консилиум при ургентной пато­ логии - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последу­ ющим уведомлением должностных лиц лечебно-профилакти­ ческого учреждения и законных представителей больного.

Не допускается разглашение сведений о больном, составляю­ щих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности опера­ ции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.), без согла­ сия пациента (статья 61 «Основ законодательства РФ об охра­ не здоровья граждаН>>).

При поступлении в отделение больной, госпитализирован­ ный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежур-

ным врачом стационара. В истории болезни делают краткую за­ пись с изложением основных жалоб больного, анамнеза заболе­ вания, состояния ЛОР-органов и общего статуса пациента; ука­ зывают цель поступления больного в отделение. При наличии показаний проводят неотложное общее обследование и лабора­ торное исследование согласно инструкции МЗ РФ об обязатель­ ных исследованиях, делают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют графу 9 <<Предварительный диагноз (диа­ гноз при поступлении)>> стандартного титульного листа.

В отделении лечащий врач должен осмотреть больного в

день поступления (если он доставлен в отделение до 14.00) и не позднее 2-го дня с момента поступления в отделение, одно­

временно корректируют врачебные назначения. В это же время больного осматривает заведующий отделением и при необходимости - консультант.

Клинический диагноз проставляют в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3-х суток со дня поступления больного, за исключением случаев, когда

возникают затруднения в диагностике (в графу 10 вносят все ЛОР-диагнозы). Окончательный (заключительный) диагноз проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят основной диагноз (один), по поводу которого проводили лечение и определяли его исход и длительность, и сопутствующие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диа­ гноз, отражающий патологию других органов и систем, вносят в графу 11в. В графу llб записывают осложнения заболевания (какие, когда возникли). В графу 13 вносится информация об оперативном вмешательстве (какое, когда) и его осложнениях.

Заведующий отделением осматривает больных при поступ­

лении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне

операции заведующий вновь осматривает больного и подписы­ вает предоперационный эпикриз. В последующем, выполняя еженедельные обходы больных отделения, заведующий вносит

необходимые коррективы в рекомендации по ведению больных, что находит отражение в истории болезни. Наконец, заведую­ щий осматривает больного перед выпиской, о чем лечащий врач делает соответствующую запись в истории болезни. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, оф­ тальмолога и др.), организуют консилиум совместно с заведую­ щим кафедрой или его заместителями (профессором, доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как должностное лицо несет полную юридическую ответственность за лечение и пребывание больного в отделении.

Врачи перемениого состава (обучающиеся клинические ординаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клини­ ческую документацию только под руководством заведующего

отделением и врачей постоянного состава (старшего ордина­ тора, штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, все лечебные мероприятия, в том числе хирургические, врачи переменнаго состава выполняют только под руководством и при участии врача постоянного состава.

Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях ди­ намику состояния больного и лечебные назначения. В слож­ ных клинических случаях и в первые 3 дня после оперативно­ го вмешательства делают более подробные записи. Если вслед­ ствие тяжести состояния больного возникает необходимость в динамическом наблюдении за ним в течение суток, дежурный врач делает повторные записи в истории болезни, в которых отражает изменение состояния больного и характер проводи­ мых лечебных мероприятий. Еженедельно заведующий кафед­ рой и его заместители осуществляют обходы больных клиники и клинический разбор сложных случаев. Их заключения и ре­ комендации лечащий врач фиксирует в истории болезни.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1249 | Нарушение авторских прав