АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Исследование функций слухового анализатора

Р е ч е в о е и с с л е д о в а н и е с л у х а - шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом. чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а nротивоnоложное ухо медицинская сестра за­ крывает, nлотно nрижимая козелок к отверстию слухового прохода 11 пальцем, при этом 111 палец слегка трется о 11, в ре­ зультате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо.

Обсле.цуемому объясняют, что он должен громко nовторять

услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэ­ тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач, используя воздух. оставшийся в легких после нефорсирован­ ного вьщоха, шеnотом произносит слова с низкими звуками: но.мерJ нора много. море).мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все nроизносимые слова.

Количественное выражение результатов данного исследо­ вания - максимальное расстояние (в метрах), с которого об­

следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследо­

вание разговорной речью проводят no тем же прав -там.

И с с л е д о в а н и е с к а м е р т о н а м и. Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор ка­ мертонов С64, С128, С512, С2048 • Вначале выполняют исследова­ ние с камертонами низкой частоты - С64, С128• Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение 1 пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывис­ тым сдавленнем браншей двумя пальцами или щелчком. Удер­ живая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоя­ ние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в те­ чение которого обследуемый слышит звучание данного камер­ тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном. После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят иссле­ дование с остальными камертонами.

Исследование костной проводимости. С этой целью исполь­ зуют камертон С128, так как вибрация камертонов с более низ­ кой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой проелушиваются через воздух ухом. Звучащий камер­ тон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосце­ видного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камерто­ ном о возвышение 1 пальца.

Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (R): сравнивают

воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С128приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­ ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­ ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Риннесчитают положительным (R+). Если же после прекра­ щения звучания камертона на сосцевидном отростке обсле­ дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, ре­ зультат опыта расценивают как отрицательный (R-). При по­ ложительном результате опыта Ринне воздушная проводи­ мость звука в 1,5-2 раза выше, чем костная, при отрицатель­ ном - наоборот.

Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный - при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях зву­ ковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­ стной, при этом длительность как воздушной, так и костной

проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме,

11 поэтому опыт Ринне остается положительным.

2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон С128 прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посере­ дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­ тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­ чание камертона в середине головы или одинаково интенсив­ ное звучание в обоих ушах.

При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W+-), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата - в здоровое ухо (например, вправо: W). При двустороннем за­ болевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости от всех факторов.

3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени_и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком­ прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувст­ вует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавле­ ния- опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­ ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет - опыт Желле отрицательный (G-). При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.

4. Опыт Бинга (Bi): опыт проводят для определения отно­ сительной и абсолютной проводимости звука через кость с по­ мощью камертона С128• При этом костную проводимость сна­ чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем - при закрытом путем прижатия козелка к ушной рако­ вине.

При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хо­ рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­ душного звукапроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукапроведения через кость. При нарушении воздушного звукапроведения костное звукапроведе­ ние остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­ ном слуховом проходе.

5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С128 или С512. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­ нет слышать его звучание, переставляют на козелок.

Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­ тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­ сцевидный отросток. При нарушении звукапроведения наблюда­ ется обратная картина.

И с с л е д о в а н и е с л у х а с п о м о щ ь ю э л е к т­ Р о а к у с т и ч е с к о й а п п а р а т у р ы. Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее опре­ деление остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях.

Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами ис­ следования слуховой функции (речью, камертонами): возмож­

ность дозирования силы звукового раздражителя в общеприня­ тых единицах - децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновре­ менно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностичес­ ких тестов с помощью надпороювой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока. Вместе с тем преимущества исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для чело­ века главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод также необходимо использовать во врачебной практике, по­ скольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха.

В зависимости от того, какой раздражитель используют

при исследовании функции звукового анализатора, все аудио­ метрические методики делят на три группы: т о н а л ь н ы е,

р е ч е в ы е и ш у м о в ы е. Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сага­ ловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чис­ тых тонов различных частот- от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на

пластинку или магнитную пленку, при шумовой - так назы­ ваемый белый шум, получаемый с помощью звукового генера­ тора, в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиомет­ рии делят на две группы: пор о г о вы е и н а д пор о г о­ вы е. При пороговой аудиометрии используют звуки порого-

вой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпорогоной - достаточно громкие звуки, интенсивность которых значитель­ но выше порогоного восприятия.

С психофизиологической точки зрения различают два вида

методов аудиометрии: с у б ъ е к т и в н ы е и о б ъ е к т и в­

н ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объ­

ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на

рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях об­ следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое многообразие методов исследования обусловлено

теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потреб­ ностями клинической отиатрии, в частности функциональной

отохирургии, для которой предельно важно знать характер и

уровень поражения звукового анализатора.

Т о н а л ь н а я п о р о г о в а я а у д и о м е т р и я. Ис­

следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для

этого определяют порогоную чувствительность органа слуха к

звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушни­ ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на

специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограм­

ма». Аудиограмма является графическим изображением поро­ говою слуха. Таким образом, тональная порогоная аудиомет­

рия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По ха­ рактеру порогоных кривых воздушной и костной проводимос­ ти и их взаимосвязи можно получить и качественную характе­

ристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нару­ шение звукопроведения, звуковоеприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

П р и з н а к и н а р у ш е н и я з в у к о п р о в е д е н и я: nовышение порогов слуха по воздушной проводимости пре­

имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень­ шей степени - высоких; слуховые пороги по костной прово­ димости сохраняются достаточно высокими, между пороговы­ ми кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна­ чительный так называемый костио-воздушный разрыв.

П р и з н а к и н а р у ш е н и я з в у к о в о с п р и я т и я: воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой

степени; костио-воздушный разрыв практически отсутствует; в начальных стадиях нарушается преимушественно воспри­ ятие высоких тонов, а в дальнейшем - тонов на всех частотах;

наличие обрывов nорогоных кривых, т.е. отсутствие воспри­

ятия звуков тех или иных частот; наличие «островков» слуха, Где сохранено восприятие звуков одной или двух частот; от­

сутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.

С м е ш а н н а я, и л и к о м б и н и р о в а н н а я, т у­ г о у х о с т ь характеризуется наличием на аудиограмме при­ знаков нарушения звукапроведения и звуковосприятия, т.е. наряду с повышением порогов слуха при костной проводимос­ ти имеет место костио-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводи мости.

Согласно анатомической схеме деления звукового анализа­

тора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий

отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретро­ лабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары черепных нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная порогоная аудиометрия позволяет опреде­ лить локализацию патологии по отделам звукового анализато­ ра лишь в самом общем виде, без конкретной детализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных ме­ тодов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и ис­ следования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.

Т о н а л ь н а я н а д п о р о г о в а я а у д и о м е т р и я. Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет получить полное представление о способности зву­ кового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражите­ ли, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологи­ ческих изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе. Такое явление получило название <<феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости» (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment), а также известно как феномен ускорен­ ного нарастания громкости (ФУНГ). Надпорогоная аудиомет­ рия позволяет на основании прямых или косвенных призна­ ков выявить данный феномен, имеющий большое дифферен­ циально-диагностическое значение для топического определе­ ния уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепри­ знанными и наиболее распространенными являются класси­ ческие методы Фаулера, Люшера, SISI-тест - определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука.

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об­ следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на не­ переносимость громких звуков, особенно больным ухом, на­ личие диссоциации между восприятием шепотной и разговор­ ной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или вос-

принимает у раковины, тогда как разговорную слышит с рас­ стояния более 2 м; при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука; при камертональном исследовании внезапно прекраща­ ется восприятие звучания камертона при медленном отдале­ нии его от больного уха.

И с с л е д о в а н и е с л у х о в о й ч у в с т в и т е л ь н о­

с т и к у л ь т р а з в у к а м. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазо­

не частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухос­ ти, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразву­ ка сохраняется таким же, как в норме. При пораженим улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер пораже­ ния. Кроме того, большое значение имеет исследование лате­ рализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возмож­ ность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера.

Р е ч е в а я а у д и о м е т р и я. Внедрение в практику в

1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как она позволяет более точно оп­ ределить функциональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя спо­

собами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.

Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тональ­ ного. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с по­ мощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамичес­ кий состав речи. Таблицы включают односложные и много­ сложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты; они рассчитаны для иссле­ дования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и млад­ шего школьного возраста.

Речевая аудиометрия основывается на определении поро­ гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно по­ нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на проелушивание

слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100% раз­ борчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, по­ рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости; этот порог характеризуется появлением у об­ следуемого восприятия звуков неопределенного характера. В норме он находится на уровне 0-10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20-30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слы­ шащим человеком.

В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси

абсцисс отложены уровни интенсивности речи от О до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат- пороги разборчивости

речи снизу вверх, от О до 100% с интервалом в 10 %.

П р и н а р у ш е н и и з в у к о п р о в е д е н и я обычно

достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и рече­ вой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот

(500-4000 Гц) согласно тональной аудиограмме.

П р и н а р у ш е н и и з в у к о в о с п р и я т и я порог слухового восприятия речи также соответствует средней степе­ ни тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выра­ женности ФУНГ. При небольшой тугоухостиинерезко выра­ женном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутство­ вать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение гром­ кости речи приводит к прогрессирующему снижению разбор­ чивости. У таких больных относительно слабо выраженная ту­ гоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные дан­ ные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обу­ словленной резко выраженным ФУНГ.

П р и р е т р о к о х л е а р н ы х (р е т р о л а б и р и н т­ н ы х) п о р а ж е н и я х также обнаруживается тонально-ре­ чевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно от­ сутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводя­ щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковоеприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается.

О б ъ е к т и в н а я а у д и о м е три я. Такое исследова­ ние приобретает особое значение для оценки состояния функ­ ции звукового анализатора при пораженин его центральных отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс­ пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего использу­ ют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При много­ кратном звуковом раздражении кожно-гальванический реф­ лекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожно­ гальванический рефлекс и с его помощью определять слухо­ вые пороги.

Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмогра­

фии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.),

можно выработать условный рефлекс на звук и определять

слуховые пороги.

У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появле­

нием картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подавае­ мые вначале громкие звуки заменяют более тихими и опреде­ ляют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и

младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потен­ циалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигнала­ ми. Этот метод, получивший название <<слуховые вызванные по­ тенциалы» (СВП), может быть использован и у лиц с нормаль­ ной психикой, поэтому он получил широкое распространение в клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие - до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо - меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьюте­ ра. Более широко используют коротколатентные слуховые вы­ званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоя­ нии отдельных образований подкоркового пути слухового ана­ лизатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отноше­ нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­ ные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре­ деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо­ вать для оценки слуховой чувствительности на разных часто­ тах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудио-

грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают арте­ факты, поэтому для их регистрации нужно использовать ней­ ротрапные успокаивающие средства, а в ряде случаев - нар­ коз.

В целом СВП - весьма заманчивая перспектива в аудиоло­

гической диагностике. В процессе научного изучения и прак­ тического использования СВП происходит их совершенство­

вание и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об

электрических ответах, а не о слухе как о субъективном вос­ приятии, и нужно проявлять известную осторожность при

трактовке результатов их регистрации во избежание непра­

вильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.

Наконец, <<объективным» методом является широко ис­ пользуемая в современной практической аудиологии акусти­

ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тим­ панометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного измене­ ния внешнего (атмосферного) давления от максимума до ми­ нимума; 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в ос­ новном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение ба­ рабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить по­ движность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применеине обоих методов в сочетании с тональной аудиометрней способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч­ ной аудиометрии не представляется возможным.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1249 | Нарушение авторских прав