АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Поведение больного (активное, пассивное, вынужденное положение). Телосложение (нормос­ теническое, гиперстеническое и астеническое). Питание (по­ вышенное, пониженное, нормальное). Кожный покров и види­ мые слизистые оболочки: цвет (бледно-розовые, синюшные, желтушные, бледные, землистые); наличие пигментаций, вы­ сыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений. Подкожно-жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира), отеки (локализация, распространенность, выраженность). Периферические лимфатические узлы: локали­ зация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, кон­ систенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами.

Нервная система: сознание (ясное, спутанное); наличие неврологических расстройств; менингеальная и очаговая

симптоматика; функции черепных нервов; острота зрения, на­ личие диплопии, птоз, объем движений глазных яблок, реак­ ция зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов; положение языка при высовывании.

Состояние психики: ориентировка в месте, во времени и в ситуации, соответствие интеллекта возрасту.

Опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости, суставы).

Система органов кровообращения: аускультативно тоны

сердца, ритм, артериальное давление, пульс.

Система органов дыхания: частота дыхательных движений,

при наличии одышки указать ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); перкуссия легких (звук ясный ле­ гочный, притупленный, коробочный, тимпанический); аус­ культативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное, вези­ кулярное, жесткое.

Органы пищеварения: пальпация и перкуссия органов брюш­ ной полости (печень, селезенка), физиологические отравления.

Мочеполовая система: наличие дизурических расстройств, определение симптома Пастернацкого.

Эндокринная система: увеличение или уменьшение массы тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, озноб, мышеч­ ная слабость, блеск глаз; пальпация щитовидной железы (ве­ личина, консистенция, болезненность).

Осмотр ЛОР-орrанов. При наружном осмотре обращают внимание на внешний вид ЛОР-органов. Отмечают изменения

формы наружного носа, области проекции на лицо стенок лоб­ ных и верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (напри­ мер, «имеется западение спинки носа в костном отделе>>, <<сме­ щение пирамидыноса вправо>>, <<звездчатый рубец на передней поверхности шеи в области нижнего края щитовидного хряща>> ит.п.).

Перед эндоскопией соответствующего ЛОР-органа прово­

дят пальпацию (регионарных лимфатических узлов, передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и 11 ветвей трой­

ничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух, хря­ щей гортани и т.п.).

Последовательно выполняют исследование всех ЛОР-орга­

нов.

Нос и околоносовые пазухи. Носовое дыхание исследуют с

помощью пробы с ваткой, позволяющей оценить его как сво­

бодное или затрудненное (затруднен вдох или вьщох). При не­

обходимости проводят ринопневмометрию.

При наличии жалоб на расстройство обоняния выполняют

одориметрию с помощью набора пахучих веществ: 0,5% раствор уксусной кислоты (NQ 1), 70% этилового спирта (NQ 2), настойка валерианы (NQ 3), нашатырный спирт (NQ 4). Для более точного

исследования обоняния используют ольфактометры.

Переднюю риноскопию проводят последовательно сначала

справа, затем слева. Раздельно для той и другой стороны реги­

стрируют состояние преддверия полости носа, обращают внима­

ние на вид слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность), распо­

ложение перегородки носа (при наличии деформации указыва­ ют ее характер, локализацию, выраженность, иреимущественное смещение в ту или иную сторону), размеры носовых раковин,

ширину просвета носовых ходов, наличие в их просвете отделяе­ мого и его характер (слизистый, гнойный, геморрагический, корки). При необходимости определяют сократительную спо­ собность слизистой оболочки носа при анемизации.

Носоглотка. Носоглотку осматривают при задней риноско­

пии с помощью носоглоточного зеркала и эндоскопа. Отмеча­

ют состояние слизистой оболочки, глоточной (аденоиды 1, II и 111 степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин,

глоточного устья слуховой трубы, вид заднего края сошника, просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и ха­ рактер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При не­

обходимости выполняют пальцевое исследование.

Ротоглотка. При ороскопии обращают внимание на состо­ яние слизистой оболочки полости рта, зубов и десен (наличие

и выраженность зубного кариеса, пародонтоза, периодонтита), выводных протоков слюнных желез. Характер слизистой обо­ лочки (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (ги­

перемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с минда­ линами), размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия

I, II или III степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливании вьщеляются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяе­ мое), состояние слизистой оболочки и лимфоидных образова­ ний задней стенки глотки. Функция глотания: оценивают симметричность и подвижность мягкого неба.

Гипофарингоскопия: симметричность стенок глотки (груше­

видных синусов), наличие слюнных озер в грушевидном сину­

се или инородных тел, размер и состояние язычной миндали­ ны. Валекулы в норме свободны.

Гортань. В норме гортань правильной формы, пассивно по­

движна, симптом хруста хрящей выражен. Проводят пальпацию

регионарных лимфатических узлов. При непрямой ларингоско­ пии оценивают состояние слизистой оболочки надгортанника,

черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области черпа­ ловидных хрящей, межчерпаловидного пространства. В норме она розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверхнос­ тью. Голосовые связки перламутрово-серые, при фонации сим­ метрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосо­ вая щель широкая (в норме от 15 до 20 мм), подголосовое про­ странство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. Выяв­ ленную патологию конкретно указывают и характеризуют.

Уши. При наружном осмотре последовательно определяют форму ушных раковин, наличие воспалительных инфильтратов и ран в околоушной области, изменений раковин и наружных слуховых проходов. Оценивают болезненность при пальпации околоушной области, козелка и наружного слухового прохода.

Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового, за­

тем больного уха; если оба уха беспокоят пациента, то иссле­ дование начинают с того, из которого нет выделений. Оцени­

вают характер и количество отделяемого в наружном слуховом проходе (отделяемое слизистое, гнойное, геморрагическое, в количестве 1-2 <<ватников>> и более, без запаха или с ихороз­ ным запахом), ширину и форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных изменений кожи, серные массы, эк­ зостозы, нависание задневерхней стенки).

При описании барабанной перепонки (Mt) обращают вни­ мание на ее цвет (в норме она серого цвета с преламутровым оттенком) и опознавательные пункты (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя склад­ ки, натянутая и иенатянутая части Mt)). При патологии бара­ банная перепонка может быть гиперемирована, инфильтриро­ вана, втянута или выбухает, утолщена, световой конус укоро­ чен или отсутствует. При наличии перфорации определяют ее размеры, локализацию, форму, тип (центральная, краевая), зияющая или наличие пульсирующего рефлекса. В ряде случа­ ев через обширную перфорацию просматриваютел образова-

ния барабанной полости (утолщенная слизистая оболочка, грануляции, остатки слуховых косточек и т.д.).

В том случае, если у больного нет жалоб на состояние слуха, проводят исследование восприятия шепотной речи, ре­ зультат которого фиксируют для каждого уха в форме (ШР AD и AS = 6 мл). При выявлении снижения слуха и патологии уха обязательно должен быть составлен слуховой паспорт и прове­ дено исследование барофункции слуховых труб. При наличии жалоб на головокружение и расстройство равновесия выпол­ няют исследование вестибулярной функции (см. ниже схему записи результатов исследования).

Результаты исследования слуха шепотной и разговорной речью, а также с помощью камертонов вносят в слуховой пас­ порт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью.

23 с с2048 (40 с) 37 с

Заключение: имеется снижение слуха справа по типу нару­ шения звукопроведения.

Слуховой паспорт больного с левосторонней нейросенсор­ ной тугоухостью выглядит следующим образом.

с2048 (40 с) 7с

Заключение: снижение слуха слева по типу нарушения зву­ ковосприятия.

При необходимости в слуховой паспорт включают резуль­ таты опытов Желле (G), Бинга (Bi), Федеричи, Швабаха (Sch).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 803 | Нарушение авторских прав