АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И ОКОЛОНОСОВЬIХ nазух

Производят о с м о т р наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.

П а л ь п а ц и я наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими масси­ рующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавлива­ ют, затем перемешают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

Рис. 5.1. Положение лобно- го рефлектора на голове вра- ча.

При пальпации передних сте­ нок верхнечелюстных пазух боль­ шие пальцы обеих рук располага­ ют в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, паль­ пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.

Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного

должна быть немного наклонена

вперед. При пальпации лимфати- ческих узлов справа правая рука

врача лежит на темени обследуе­

мого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино­ ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатичес­ ких узлов слева левую руку кладут на темя, а правой произво­ дят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпи­ руют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движе­ ниями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.

О п р е д е л е н и е д ы х а т е л ь н о й ф у н к ц и и н о­ с а. Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке 11 пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к ле­ вому преддверию и просят больного сделать короткий обыч­ ной силы вдох и вьщох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа 11 пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.

Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и рино­ скопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.

О п р е д е л е н и е о б о н я т е л ь н о й ф у н к ц и и н о­ с а. Исследование проводят поочередно для каждой половины

а

Рис. 5.2. Передняя риноскопия.

а - правильное положение носорасширителя; б - положение носорасширите­ ля при осмотре.

носа с помощью пахучих веществ из ольфактаметрического набора или ольфактометра. Для определения эбонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддве­ рию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой по­ ловиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а паху­ чее вещество подносят правой рукой к левой половине носа.

Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен­

ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).

Пер е д н я я риноскоп и я. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой ру и приподнимают его кончик. В нор­

ме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и дру­ гой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носарасширитель клювом вниз - I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы - снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между бранша­ ми носорасширителя. Такое расположе!i.Ие пальцев дает воз­ можность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасшир11телем цолжна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуе­ мого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии.

Клюв носарасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половин1,1 полости носа больного (рис.

5.2). Правая половина клюва носарасширителя должна нахо-

литься в нижневну'Греннем углу nреддверия носа, 1Iе­ вая - в верхненаружном

ушу nреддверия (у крыла

дверие носа

nравое пред­

/:/

левой руки нажимают на

бравшу носерасширителя и

раскрывают

так, •Iтобы кон­

чи'!< клюва носерасширите­

ли не касался слизистой

оболочки носа.

При прямом положении головы осматривают и ха­ рактеризуют правую поло­

вину носа: цвет слизистой Рис. 5.3. Риноскоnическая карти­

оболочки розовый, поверх- на nри двустороннем синусите.

ность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены, общий носо-

В среднем носооом ходе слеnа - Jttoй­ нoe отделяемое, ПОf\IШЫ и гнойное от­ деляемое n npuooй лоловине носа.

вой ход свободный. Затем осматрива.от левую половину nо­

лости носа.

Передние отделы нижнего носовою хода и дно nолости носа лучше видны nри небольшом наклоне головы обследуе­

мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от­ клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой полови­ ны носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет nравой рукой, нахолящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, nри воспалительном процессе, например, в околоносовых na­

:. yxax, в носовых ходах может определяться гнойное отделяе­ мое (рис.5.3).

Удаление носорасширителя nроизводят в следующем nо­ рядке: IV и V пальцами отодвигают nравую ручку носерасши­

рителя так, чтобы бравши его рабочей части сомкнулись не nолностью, и носерасширитель выводят из носа (nолное смы­ кание браншей рабочей части может nривести к ущемлению волос nредднерия носа).

Осмотр левой половины носа nроизводят аналогичио:в ле­ вой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на те­ мени.Лри этом nравая бранша рабочей части носерасширите­ ля находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая­ в нижненаружном.

Микроэндосколичес.кое и следовзние n о л о с т и н о с а и о к о л о н о с о в ы х п аз ух. Мик­ роэндоскоrтию лолости носа и околоносовых nазух мож но nроизводить с nомощью обы•mого оnераuионноrо микроскоnа

и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагности­ ческих исследований и оперативных вмешательств. В настоя­ щее время чаще используют наборы эндоскопов и инструмен­ тов для эндоназальной микрохирургии фирмы <<Storz».

В практике отор11ноларинголога неоправданно мало ис­ пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне­

ния операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего ме­ тодами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного

микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа.

Микроэндоскопия с помощью эндоскопов - оригиналь­

ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых

пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вме­ шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура­ ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого

объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство.

Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет­ ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале ос­

матривают преддверие носа - наиболее узкое место входа в по­ лость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе­ редним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «nередний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между тре­ угольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может воз­ никать присасывающ11й эффект крыла носа, что опосредован­ но приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопни носо­ расширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри­ вать с помощью эндоскопа.

Далее эндоскоп продвигают в глубь полости носа по краю

нижней носовой раковины по об1пему носовому ходу. Осмат­ ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки,

задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последователь­ но осматривают все отделы средней носовой раковины; зад­ ний, средний и особенно тщательно передний конец. В на­ чальном отделе среднего носового хода располагается так на­ зьшаемый остеомеатальный комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области передне­ го отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючка­ видным отростком (КО), который представлен в виде серпо­ видной костной пластинки решетчатой кости различной сте­ пени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по­ лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколь­ ко кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой ра­ ковины имеются решетчатые клетки валщ'а носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является перед­ ней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно уви­ деть увеличенную клетку решетчатого лабиринта - решетча­ тую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полу­ лунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх­ нечелюстной пазухи с полостью носа спереди прикрыто КО,

поэтому его, ках правило, не удается увидеrь при осмотре по­

лости носа с, номощью эндоскопа. Нередким вариантом стро­

ения является наличие одного или двух дополнительных от­ верстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обыч­ но расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil­ lare).

Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины - так на­ зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев­ матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).

Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при­ крепляется к латеральной стенке полости носа и делит решет­ чатый лабиринт на два отдела - передний и задний.

Задние и nередние клетки решетчатого лабчринта и клино­ видная пазУха отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются не]J.осредс1'вщiцо Е пф1остъ t., oca и носоглотку. Естественные ol'tt6epcmuя задних!<.Леток; реш iпчатого лабирин­ та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи располо­ жены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой ра­ ковины ближе к перегородке носа.

Эндоскопические методы исследования, помимо иденти­ фикации анатомических образований в полости носа, помога­ ют выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки,

Рис. 5.4. Передний носовой КJJanaн.

1 - перегородка носа; 2 - кnудальный конеu треугольного хряща; 3 - перед­

ний конец нижней носовой раковJ ны.

Рис. 5.5. Остеомеатальный комnлекс.

1 - передний край крючковидноrо отростка; 2 - средняя носовая раковJ на;

3 - перегородка носа; 4 -общий носовой ход.

Рнс. 5.6. Булла средней носовой раковины.

1 - булла nереднего края средней носовой раковины; 2 - средний носоnой

ход.

оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, под­ твердить наличие суJщщ (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнуса­ вости.

Эндоскоп и я верх н е •r е л юстной nаз ух и.

Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов nрямого видения (0°), а при необходимости используют опти­ ку 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующеrо сред­ ства под слизистую оболочку с помощью троакара равtюмер­ ньrми вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки. Отверстие накладывают, как nравило, между корнями 3-ro и 4-ro зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, nредварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок nазухи, выявляют особенности анато­ мического строения и состояния слизистой оболочки пазухи. По окончании исследования гильзу троакара выдвитают таким же осторожным вращательным движением, как при введении. Место nерфорации зашивать не следует. Пациенту в течение 5-6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного смор­ кания.

Осмо-rр соустья nазухи с носом производят 30° или 70° эн­ доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па­ тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч­ ность, гиnертрофия, полилозные образования и др.), его раз-

меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различ­ ных микрощипцов и кусачек можно устранить. ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изме­ нения, устанавливают показания к выполнению более широ­ кого оперативного вмешательства.

5.2. Методы исследования глотки

Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я. Вначале ос­ матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем паль­ пируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюст­ ные, глубокие шейные, задние щ йные, расположенные в рет­ романдибулярных, в над- и подключичных ямках. Пальпацию подчелюстных лимфатических узлов производят при несколь­ ко наклоненной вперед голове обследуемого бимануально лег­ кими движениями кончиков пальцев, которые мягко вдавли­ вают в ткань. При этом движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфати­ ческих узлов, расположенных в ретромандибулярных ямках, - перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколь­ ко наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кла­

дут на темя обследуемого, а левой производят ошупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При

пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ошупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в

вертикальном и горизонтальном направлениях.

Лимфатические узлы, расположенные в над- и подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой, при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой лег­ кими массирующими движениями прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят пальпацию.

Ф а р и н г о с к о п и я. Шпатель берут в левую руку так, чтобы 1 палец поддерживал его снизу, а 11 и 111 (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемо­ го и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной от-

тягивают угол рта и осматривают предпверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, на­ ходящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премо­ ляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязыч­ ных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются.

М е з о ф а р и н г о с к о п и я. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2;3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавли­ вают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.7). Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мяг­ кого неба, попросив больного произвести звук <<а>>. В норме мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую обо­ лочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контури­ руются.

Для определения размера небных миндалин расстояние

между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три

части. В том случае, если миндалина выступает на 1;3 этого расстояния констатируют ее увеличение 1 степени, на 2;3 - 11 степени, до средней линии глотки - 111 степени. Осматривают слизистую оболочку минда.т::ин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун минда­ лин. Для этого берут два шпателя - в правую и левую руку. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надав­ ливают на основание передней дужки и через нее на миндали­ ну в области ее верхнего полюса. При осмотре правой минда­ лины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины - в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсут­ ствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны гранулы - скопления лимфоидной ткани размером примерно lx2 мм.

3 а д н я я р и н о с к о п и я (рис. 5.8). Для осмотра зад­ них отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2-3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности левой кисти у 1 пальца. В левую руку берут шпатель и его кон­ цом оттесняют книзу передние 2;3 языка. Шпатель берут таким образом, чтобы 1 палец находился на его нижней поверхности,

Рис. 5.7. Фарингоскопическая кар­ тина (мезофарииrоскопия или оро­ фарииrоскопия).

1 - язычок; 2 - задняя небная дужка; 3 -передняя небная дужка; 4- небная миндалина; 5 - задняя стенка глотки; б - язык; 7 - треугольная складка; 8 - небная занавеска.

а б

Рис. 5.8. Методика задней риноскопии (эпифаринrоскопии).

а - задняя риноскопия; б - образования носоглотки, видимые при задней ри­ носкопии: 1 -сошник; 2- хоаны; 3- верхняя носовая раковина; 4- средняя носовая раковина; 5 - нижняя носовая раковина; б - глоточное устье слухо­ вой трубы; 7 -маленький язычок; 8 -небные дужки; 9- свод носоглотки.

а 11, 111 и IV- на верхней. Шпатель вводят со стороны право­ го угла рта, язык отдавливают концом шпателя.

Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не ка­ саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за не­ бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких

поворотах зеркала последовательно осматривают задние отде­ лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы но­ совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин

б

а

Рис. 5.9. Пальцевое исследование носоглотки.

а - положение врача и больного; б - положение пальца врача в носоглотке.

в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки - свод носо­ глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слу­ ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизис­ тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится 111, глоточная (носоглоточная), минда­ лина; в норме она располагается на задневерхней стенке носо­ глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Пальцевое исследование носоглотки (рис. 5.9). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него; 11 пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мяг­ кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Г и п о ф а р и н г о с к о п и ю выполняют, как н е п р я­ м у ю л а р и н г о с к о п и ю. Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10). Гортан­ ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка,

!35

а

б

Рис. 5.10. Неnрямая ла­

рингоскоnия.

а-в - nоложение горташrого

1еркала в глотке. 8

г

д

Рис. 5.10. Продолжение_

r - л.аринrосколичсск.ая картин 1 nри дыхании: 1 - язы••ная миндалина и ко­ рень языка; 2 - надгорт:1нник; 3- валекулы; 4- голосовые складки; 5 - вес­ тибулярны е складки; 6 - гортанные желудочки; 7 - черnаловидны е хрящи; 8 -межчерnаловидное nространство; 9 -••ерnалонадгорт JНные складки; 10 - грушевидные синусы; 11 -верхний 01'дел трахеи; 12-стебелек надгортанни ­ ка; д -ларингоскоnическая картина nри фонации _

III - на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мяг­ кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произ­ нести звук <<И», а затем сделать мягкий вдох.

С помощью гортанного зеркала следует осматривать ниж­

ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем - надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболоч­ ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ ком и корнем языка видны два небольших углубления- вал­

лекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой языч­ но-надгортанными складками. С помощью зеркала осматрива­ ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются груше­ видные синусы - углубления, расположенные с боков от гор­ тани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая обо­ лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розо­ вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

5.3. Методы исследования гортани

Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я. При осмот­

ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи.

Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстне­ видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассив­ но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гор­

тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре­ ларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках.

Н е п р я м а я л ар и н г о с к о п и я. Гортанное зеркало ук­ репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2-3 с до

40-50 ос и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп­

ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больно­

го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув

кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней

поверхности языка, 111 - на нижней поверхности, а II палец -

на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу.

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскос­ тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произво­ дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань. В это время больного просят издать про­ тяжный звук <<И>>, а затем сделать вдох. В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10). После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние - вверху и пред­

ставляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности.

При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гор­

тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортан­

ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположен­ ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде

развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника

обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­

ком и корнем языка определяются два небольших углубле­ ния- валлекулы, ограниченные срединной и боковыми языч­

но-надгортанными складками. Во время фонации и при глу­ боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы скла­ док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол - переднюю комиссуру. Над голосовыми склад­ ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления - гортанные желудочки (см. рис. 5.11). Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпало­ видные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой глад­ кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хря­ щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространст­ во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанни­ ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с глад­ кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка кото­ рых розовая и гладкая.

При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определя­ ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми

Рис. 5.11. Прямая ларинrоско11ия.

складками!1ри вдохе обра­ зуется пространство тре ­ угольной формы -голосо­ вая щель; через него обь\ч ­ но удается увидеть верхние кольна трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой.

Прям ая ларинго­

с к о n и я. В связи с тем что у детей трудно произ­ вести неnрямую ларинго­ скопию, выполняют nря­ мую ларингоскопию (рис. 5.11), при этом можно ис­ пользовать освещение от лобно1·о рефлектора. Прин­ циn nрямой ларингоскопии лежит в основе всех спо­ собов nрямого эндоскопи­ ческого исследования ды­ хательных nутей и пищево­ да, различия лишь в дли не и диаметре nрименяемых трубок.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 998 | Нарушение авторских прав