АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) ввиду его распространенности среди населения и опас­ ности для слуха, а нередко и для жизни заслуживает большого внимания в практической работе врача. Распространенность его среди населения в настоящее время остается довольно вы­ сокой- 0,8-1 %.

Для хронического гнойного воспаления среднего уха ха­ рактерно наличие стойкого прободения барабанной перепон­ ки, постоянное или периодическое гноетечение из уха, а так­ же различной степени понижение слуха. Однако в ряде случа­ ев выделения гноя могут отсутствовать в течение многих лет, что не указывает на прекращение заболевания.

Э т и о л о г и я. Хронический гнойный средний отит обычно является продолжением острого гнойного отита, кото­ рый не излечивается больше месяца вследствие различных причин. Часто переход острого среднего отита в хронический обусловливается тяжело протекающим острым патологичес­ ким процессом в среднем ухе, что зависит от вирулентности и характера инфекции, пониженной сопротивляемости организ­ ма, наблюдаемой при хронических специфических и неспеци­ фических инфекциях, заболеваниях крови, рахите, диабете и т.д. Существенную роль в развитии хронического среднего отита играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например аденоидные разращения, искривление пере­ городки носа, хронический синуит, гипертрофический ринит и т.д., особенно если эти заболевания вызывают нарушение функции слуховой трубы, затрудняют носовое дыхание. Имеет значение также недостаточно эффективная терапия острого среднего отита.

В некоторых случаях гнойное воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса, на­ пример, при некротических формах среднего отита (в настоя­ щее время встречаются редко), вялопротекающем отите с пер­ фарацией в иенатянутой части барабанной перепонки, кото­ рый в дальнейшем часто сопровождается холестеатомой, при туберкулезе.

В последние годы в этиологии и патогенезе хронического

гнойного среднего отита особое внимание уделяют часто встречающейся сенсибилизации организма.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. По клиническому те­ чению и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы - мезотимпанит и эпитимпанит.

Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что первая - мезотимrrанит - характеризуется относительной доброкачественностью течения, а вторая - эпитимпанит - всегда имеет недоброкачественное течение. Основным мор­ фологическим критерием этих форм служит один фактор - вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс кости; при мезотимпаните в воспалении участвует слизистая оболоч­ ка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните наряду с хроническим воспалением слизистой оболочки имеется де­ струкция (кариес) кости. Клинически основное различие состоит в том, что течение мезотимпанита более легкое и со­ провождается центральной (некраевой) перфорацией бара­ банной перепонки, а эпитимпанит имеет более глубокое по­ ражение местных тканей и сопровождается краевой перфо­ рацией, т.е. в каком-то месте краем перфорации является кость.

Однако исследования последнего времени показали, что у значительной части больных с некраевой перфорацией в глубоких отделах среднего уха, в частности в области антрума и клеток

сосцевидного отростка, имеется костная деструкция (кариес). Это положение имеет принципиальное значение потому, что при деструктивном (кариозном) процессе практически всегда показано хирургическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно лечится консервативно.

Хронический гнойный мезотимпанит. Среди хронических гнойных воспалений среднего уха мезотимпанит (центральная перфорация) встречается в 55 % случаев.

Э т и о л о г и я. При этой форме хронического среднего отита в процесс вовлекается слизистая оболочка барабанной полости и, по современным данным, в части случаев костная ткань. Существенное влияние на возникновение и течение ме­ зотимпанита оказывает воспаление слизистой оболочки слухо­ вой трубы, часто поддерживаемое патологическим состоянием полости носа и носоглотки.

Морфологические изменения в слизистой оболочке бара­ банной полости характеризуются пролиферацией, серозным про­ питыванием, образованием мелких множественных истинных кист в субмукозном слое, периодическим возникновением грану­ ляций или полипов. Наибольшим изменениям подвергается под­ эпителиальный слой; его утолщение обычно происходит нерав­ номерно - больше в области ниш промонториальной стенки и на слуховых косточках. Изменения эпителиального покрова выражаются в том, что цилиндрические и мерцательные клет­ ки становятся неполноценными, в период обострения местами возникают поверхностные изьязвления. Периостальный слой претерпевает изменения в связи с хроническим состоянием раздражения, что обусловливает постепенное образование с помощью остеобластов, реже путем метаплазии, новой кости, поскольку подслизистый слой одновременно выполняет и функцию надкостницы. Этот процесс с течением времени ведет к образованию костной массы, чаще бесклеточной скле­ ротической (эбурнизированной) кости в основном в средней части сосцевидного отростка; нередко эбурнизация распро­ страняется на весь отросток, что регистрируется на рентгено­ граммах.

Грануляции часто образуются по краю центральной перфо­

рации, в местах изъязвления эпителия, постепенно они пре­

вращаются в соединительную ткань, образуя сращения в бара­ банной полости. Обычно в области грануляций могут образо­ вываться и полипы.

Как уже отмечалось, у части больных при мезотимпаните (центральная перфорация) наряду с процессами воспаления в слизистой оболочке вошикает кариес в области стенок антру­ ма и клеток сосцевидного отростка, что важно иметь в виду при клинической оценке заболевания.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При мезотимпаните отоско­

пически определяются сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие перфорации в pars tensa. Прободение быва­ ет различным по своей локализации, форме и величине (рис.

9.5). Для мезотимпанита характерно наличие постоянного цент­ рального прободения, когда оно не достигает костного кольца (anulus tympanicus). По форме отверстие может быть круглым, овальным, почкообразным, по величине - от точечного до почти тотального, занимающего большую часть плошади в натя­ нутой части барабанной перепонки; сохраняется лишь узенький ободок по окружности. При больших дефектах барабанной перепонки стенка промонториума имеет утолшенную слизистую оболочку. Нередко на слизистой оболочке медиальной стенки видны грануляции и полипы. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительноткаиные тяжи могут захватывать и слуховые кос­ точки, нарушая тем самым их подвижность.

Субьек.тивные симптомы

.мало выражеиы. Больные жа­ луются на nериодическое

(чаще) или nостоянное гноете­ чение 11з уха и nонижение слуха, о редких случаях - на ощущение шума в ухе, голо­ вокружение. Боль в ухе может возникать лишь nри обостре­ нии nроцесса; иногда она по­ является nри вторичных забо­ леваниях наружного уха - на­ ружном диффузном или огра­ ниченном отите. Выделения из СрсДНСl'О уха НОСЯТ ГНОЙIЮ-

СЛИЗИСТЫЙ характер, nри нали-

чии грануляций и nолиnов иногда можно наблюдать кро- вянисто-гнойные выделения. Отделяемое обычно без заnаха, по объему может быть незна­ чительным или обильным (nри обострении).

Слух nри мезотимпаните понижен в основном по типу

поражения звукопроводящего аппарата. Однако всегда на­ блюдается (обычно на высоких частотах) нерезко выраженное поражение и звук.овоспринuма­ ющего аппарата, которое обу­ словлено nоnаданием в лаби­ ринт через мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени токсинов и продуктов воспаления (ла­ тентный индуцированный ла­ биринтит). Таким образом, выраженность тугоухости у больного зависит от активнос­ ти воспалительного nроцесса в ухе, сохранности функции слу-

а

б

Рис. 9.5. Хрони•1еский мезотим­

nанит (отосколическая картина).

а - центральная nсрфорация бара­ банной nepcnoнl<и в:щдних отделах натянугой части; б - цснтральн: я ЛОДI<ОвообраЗН3Я (1) И 1<р3СВ3Я (2)

перфор: ции натянугой •шсти б<lр3- б:Jнной переrюнки.

ховых косточек и функционального состояния лабиринтных

окон (nодвижность основания стремени и мембраны окна улит­

ки). Отверстие в барабанной переnонке понижает слух nример­

но на 20-30 дБ, его величина не оказывает существенного влия­ ния на степень nонижения слуха, при тотальном дефекте бара­ банtюй перегюнки слух все же понижен больше.

Благодушное от1юшение к заG'олеванию больных (иногда и врачей) вызывает тот факт, что течение хронического мезо­ тимпанита обычно спокойное, вьщеления из уха продолжают­ ся нередко годами, не вызывая каких-либо серьезных ослож­ нений. У многих больных гноетечение периодически прекра­ щается самостоятельно, возобновляясь при обострении. При­ чинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболева­ ние носа, носоглотки, околоносовых пазух и т.д. Одновремен­ но с гноетечением иногда повышается температура тела, появ­ ляются ощущение пульсации и нерезкая боль в ухе. При бла­ гоприятных условиях и соответствующем лечении после пре­ кращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубцовываться с образованием тонкой пленки, которая состоит лишь из наружного и внутреннего (эпидермального и эпителиального) слоев перепонки (сред­ ний фиброзный слой не восстанавливается). Несмотря на бла­ гоприятное течение, при хроническом мезотимпаните воз­ можно развитие кариеса и тяжелых внутричерепных осложне­ ний, чему способствуют нарушение костных стенок, полипы, грануляции, нарушение оттока гноя, особенно из антрума и клеток сосцевидного отростка.

Д и а г н о с т и к а базируется на данных анамнеза, кли­ ники и отоскопической картине (стойкая центральная перфо­ рация). Хронический гнойный мезотимпанит необходимо дифференцировать от эпитимпанита. Отличительные призна­ ки мезотимпанита: стойкая центральная перфорация, слизис­ тое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха; появление запаха указывает на вовлечение в кари­ озный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболе­ вания в недоброкачественную форму. Часто при большом де­ фекте натянутой части барабанной перепонки зондом можно проникнуть в аттик и ощупать его стенки, при мезотимпаните они будут гладкими, ощущения кариеса не будет. Определен­ ную роль в дифференциальной диагностике имеет рентгеноло­ гический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера (рис. 9.6). При мезотимпаните костная ткань не поражена, может отмечаться лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Однако у части больных при мезотимпаните на рентгенограммах отмечают деструктив­ ные изменения в области антрума. Компьютерная томография (КТ) височной кости более точно выявит деструктивный про­ цесс.

П р о г н о з при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улучшения слуховой функции добиться бывает труд­ но, поэтому предположения в отношении слуха должны вы­ сказываться с большой осторожностью. В большинстве случа-

а

Рис. 9.6. В сочные кости.

а - проекция Шюллера, сосцевидные клетки справа затемнены (заштрихова­ ны); б- проекция Майера. 1 -суставной отросток нижней челюсти; 2- со­ сцевидный отросток; 3 - скуловой отросток; 4 - пещера; 5 - внутренний слу­ ховой проход; 6 - наружный слуховой проход; 7 - ядро лабиринта; 8 - шило­ видный отросток; 9 - затылочно-сосцевидный шов; 1О -ламбдовидный шов.

ев после прекращения гноетечения слух улучшается. Затиха­ ние воспалительного процесса сопровождается уменьшением набухлости слизистой оболочки и улучшением подвижности слуховых косточек. При наличии рубцовой фиксации слухо­ вых косточек после лечения может не наступить ожидаемого улучшения слуха. По этой же причине рубцовое закрытие от­ верстия в барабанной перепщrке не всегда может привести к улучшению слуха. В тех случаях, когда мезотимпанит (цент­ ральная перфорация) сопровождается кариесом (остит, остео­ миелит), прогноз всегда неблагоприятен без хирургической эли­ минации деструктивного очага.

Л е ч е н и е сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и вос­ паленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирую­ щими и вяжущими средствами. При патологии верхних дыха­ тельных путей необходима их санация, включая и хирургичес­ кие методы лечения (аденотомия, удаление носовых полипов, подслизистая резекция искривленной перегородки носа и т.д.).

Местное лечение в период гноетечения из уха заключается

в систематических ежедневных промываниях уха теплыми рас­ творами: 3 % раствором перекиси водорода, 3 % раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором

антибиотиков с обязательным предварительным исследовани­ ем чувствительности к ним микрофлоры. При наличии мест­ ных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки бара­ банной полости, водянистые вьщеления и т.д.) к раствору антибиотика доЬавляют суспензию гидрокортизона. Напри­ мер, 250 мг тетrаолеана растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 2 мл (50 мг) раствора гидрокортизона. Этим раствором промывают среднее ухо через аттиковую канюлю или с помощью большого шприца направляют струю приготовленного раствора по верхней стен­ ке слухового прохода. В последнее время с хорошим результа­ том вводят в ухо аэрозоль оксикорта (1 раз в день). Для этого предварительно очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на зонд с нарезкой, затем промывают барабан­ ную полость через аттиковую канюлю раствором фурацилина, вновь просушивают ватой слуховой проход, после чего вводят в наружный слуховой проход широкую ушную воронку и через нее из баллона инстиллируют аэрозоль оксикорта. Аналогично лечение можно провести и другими препаратами, сообразуясь с характером микрофлоры и ее чувствительностью к антибио­ тикам. Высокочувствительны микробы к таким препаратам, как 0 1 % хинозол, 70 (90) % димексид, О, 1 % декаметоксии (на 70 '% спирте), атофа, их закапывают в ухо. Эффективным методом введения этих и других лекарств при наличии перфа­ рации является эндаурмьное транстимпанальное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5-2 мл лекарственно­ го вещества, з4тем п'сtльцем прижимают козелок ко входу в слуховой пр')ход и, сл гка вдавливая и отпуская его, произво­ дят нагнетание в течение 10-15 с. Ощущение раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание можно осущест­ влять с помощью во онки Зигле или баллона Политцера, хотя предпочтительней первый способ.

После промывания или нагнетания лекарства следует тща­ тельно осушить ухо и, если имеется достаточно большая пер­ форация, посредством порошковдувателя произвести легкое

вдувание в ухо размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и т.д. Порошок вдувают с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал сли­ зистую оболочку барабанной полости; более толстый слой по­ рошка может впитать влагу и образовать фиксированный кон­ гломерат, который затруднит отток гноя и своим давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки.

Местно проводят лечение посредством вливания капель в ухо спиртового раствора фурацилина (1:5000), растворов антибиотиков, 1 % раствора диоксидина, 1 % раствора суль­ фата цинка, 2-3 % протаргола или колларгола и т.д. Внутри­ мышечные инъекции антибиотиков применяют только в пе­ риоды обострения при явлениях общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что проявляется тяну­ щимися в виде нитей выделениями, необходима катетериза­ ция уха. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарствен­ ные растворы (вяжущие, гормональные, антибактериальные и т.д.).

При мезотимпаните иногда прибегают к небольшим опера­

тивным вмешательствам: тушированию мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40 % раствором ля­

писа; удалению больших грануляций ушным конхотомом, кю­ реткой и удалению полипов ушной петлей. Для обезболивания в ухо вливают на 5 мин 10 капель 2 %раствора дикаина с адре­ налином (или другого анестетика). При неумелом или неосто­ рожном проведении этих операций могут возникнуть ослож­ нения:парез лицевого нерва, вывих стремени. Этого можно избежать, если при таких вмешательствах использовать опера­ ционный микроскоп. Предварительно необходимо провести фистульную пробу. Если при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе появится нистагм, от таких операций следу­ ет отказаться ввиду опасности развития гнойного лабиринти­ та, в этих случаях показано хирургическое лечение в стацио­ наре.

В комплекс лечебных мероприятий при обострении следу­ ет включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха при отсутствии полипов, грануляций и гноя, внутриушную микроволновую терапию, лазеротерапию. Наря­ ду с местным лечением важное значение имеют общеукреп­ ляющие мероприятия: рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При длительном отсутствии обо­ стрения (более года), без признаков деструктивных изменений на рентгенограммах и благоприятных местных условиях (нормаль­

ная функция слуховой трубы и др.) целесообразна мирингоплас­

тика - пластическое закрытие перфорации барабанной перепо­ нки. Как правило, перфорацию удается закрыть.

Хронический гнойный эпитимпанит. При эпитимпаните

воспалительный процесс локализуется преимущественно в

надбарабанном пространстве - аттике и в антруме сосцевид­ ного отростка; перфорация обычно находится в иенатянутой части барабанной перепонки, нередко она распространяется и на другие отделы перепонки. Эпитимпанит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением: для эпитимпанита характерны не только все морфологические про­ цессы, возникающие при.мезотимпаните, но и поражение карие­ сом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеа­ тома (эпидермальное образование). Нередко при этом та или иная стенка среднего уха (обычно верхняя или задняя) разру­ шается кариозным и холестеатомным процессом, что обуслов­ ливает всегда опасное внутричерепное или общее осложнение.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Гнойный процесс при

эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизи­ стой оболочки и слуховыми косточками, основная масса кото­

рых находится в аттике, что вызывает задержку гнойного сек­ рета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Отоскопическое исследование позволяет обнаружить глав­

ный объективный признак при эпитимпаните - стойкую кра­ евую перфорацию в верхних отделах барабанной перепонки.

Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно дости­ гает anulus tympanicнs. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном вос­

палительном процессе. Перфорация в иенатянутой части ба­ рабанной перепонки может быть в переднем или заднем отде­ лах ее, она может быть маленькой или отсутствует вся эта часть перепонки, чаще всего образуется и дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства (рис. 9.7). Часто весь аттик заполнен холестеатомой и грануляция­ ми, легко кровоточащими при прикосновении. Нередко эпи­ тимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид краснова­ то-беловатой гроздевидной опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухо­ вого прохода и даже выступают наружу.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захва­ тить большие участки височной кости, включая весь сосце­ видный отросток. При деструктивном кариозном (гнилост­ ном) процессе кости образуются такие вещества, как индол, скатол и т.д., которые имеют зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височио-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или за­ труднения оттока гноя. При поражении кариесом костной стен­ ки горизонтального полукружного канала больные жалуются на

Рис. 9.7. Хронический этпимnанит.

!1 - ПсрфорrЩИЯ В HCHU1JIJiyrOЙ '13СТИ 63рD-

6ЗННОЙ nсреnонк 1; б - холестс::rrома. рnс­ прострщнlющ•mся в tl 1p}'ЖJ'Iыi1 слуховой

проход из эпитимпанумn.

головокружеюtе, о npu образаватт свища отчетливо выявляется фис­ тульный симпто.м (nри сгуще.t-1ии воздуха в слуховом nроходе nояв­ ляются головокружение и нис­ тагм) и симnтоматика раздраже­ ния ушного лабиринта.

Расnознавание перфорации ба­ а

рабанной переnо11Ки и ее характера иногда представляет трудности. Для определения nатологии боль-

шую роль имеет осторожное ощу- пывание загнутым на кончике ат- тиковым зондом самой nерепонки и краев перфорации nод увеличе­ нием (воронка Зиrле.. луnа, микро­ скоп, отоскоn). Через nерфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощуnывают им костную стенку, определяя nри этом харак­ тер ее поверхности. Шероховатость указывает на 11аличие кариеса. Кон­ чиком зонда можно извлечь из ат­ тика содержимое в виде холестеато­ мы или гноя; ощуnывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций, а также может выявить

фистулу лабиринта (дотрагивание б

до фистулы вызывает головокруже-

ние 11 нистаJ·м).

Особенно больите разруtиения в височной кости возникают

прu холестеатоме уха, которая представляет coбmi округлое

образование, повторяющее форму той части ttoлocmu средиего уха, где она локализуется. Холестеатомо состоит из двух час­ тей: наружного живого слоя эпидермиса (.матрикса) 11 111ассы концентрически росположенных пластов в больишнстве распав­ шихся эпидер.мальных клеток. На вид эта масса белая с nерла­ мутровым блеском, имеет рыхлую консистенцию, при nрикос­ новеиии легко разрушается на мелкие глыбки. В части случаев холесrеатома может быть nроnитана гноем, rранич1пь с не­ кротической тканью, грануляциями, nри наличии анаэробной инфекции соnровождается зловонием.

В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и т.д. Обычная холестеатома уха (вторич­ ная в отличие от первичной - врожденной) возникает вслед­ ствие ряда причин. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбара­ банным пространством нет преграды в виде остатка барабан­ ной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпи­ дермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Слизистая оболочка, пребывающая в со­ стоянии хронического воспаления, вытесняется, а эпидермис прилегает непосредственно к костной стенке (это одна из тео­ рий образования вторичной холестеатомы). Вросший таким образом эпидермис является оболочкой (матриксом) холестеа­ томы. Матрикс - это живая выстилка клеток эпидермальнаго слоя, которые постоянно нарастают и слущиваются (омертве­ вают), что является нормальным процессом для кожного эпи­ дермИса; под влиянием раздражения гноем и продуктами рас­ пада этот процесс десквамации усиливается. Постоянная дес­ квамация и распад поверхностных слоев эпидермиса, задерж­ ка его в узких полостях среднего уха ведут к накапливанию и увеличению (росту) холестеатомы.

Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление на костные стенки массы холестеатомы, врастание клеток матрикса в костные ячейки, запустевшие сосудистые канальцы костных стенок. Резорб­ ция кости, на которую оказывают давление холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса происходит за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный про­ цесс ускоряет распад костных стенок. В результате холестеа­ тома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стен­ ку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмавидного синуса. При нагноении холестеатомных масс часто происхо­ дит переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниальной патологии. Иногда холестеато­ ма проникает внутрь черепа, располагаясь между долями мозга.

Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холес­ театомой, может протекать длительно без выраженных симп­ томов. При одностороннем процессе больные привыкают и долго не обращают внимания на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение.

Образование и рост холестеатомы при эпитимпаните встречаются более чем у половины больных, при этом без вся­ ких болезненных ощущений. Этот процесс может годами про­ текать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но ре­ зорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегда

имеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы чрезвычайно опасно, поскольку при очередном обострении и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума или костное ложе сигмавидного синуса уже разрушены, и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение - ограниченный па­ хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать и за­ благовременно производить санирующую операцию на сред­ нем ухе.

В тех случаях, когда имеется большое количество выделе­ ний, они творожистые, крошковидные, часто с примесью эпи­ дермальных масс, а при наличии грануляций - с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождает­ ся вьщелениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и голов­ ная боль для неосложненного процесса не характерны. Их по­ явление указывает на возникающее или уже существующее ос­ ложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием за­ труднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами.

Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, по­

нижена в резкой степени, особенно если в результате патоло­ гического процесса оказалась нарушенной целостность цепи

слуховых косточек. Расстройство слуха чаще носит смешан­

ный характер: наряду с преимущественным поражением зву­

копроводящего аппарата страдает и звуковоеприятие вследст­ вие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. То или иное поражение рецепториого аппарата возможно при любом развитии эпитимпанита. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений больного с хроническим гнойным эпитимпанитом следует не­ медленно госпитализировать для обследования и хирургичес­ кого лечения уха (обычно срочного).

Д и а г н о з ставят при отоскопии, когда обнаруживается краевая перфорация расслабленной части барабанной перепо­ нки. При этом нужно иметь в виду, что во многих случаях на­ ряду с наличием у больного уже сформировавшегося и часто опасного процесса в среднем ухе симптоматика незначительна как в отношении жалоб и анамнеза заболевания, так и мест­ ных признаков. Наиболее надежным для диагностики заболе­ вания является тщательное изучение отоскопической картины под увеличением с помощью воронки Зигле, отоскопа, лупы, а лучше всего - операционного микроскопа. Дело в том, что пер­ фарация в расслабленной части барабанной перепонки может быть маленькой и незаметной, маскироваться рубцами и быть закрытой малозаметной корочкой, в то же время вся перепо­ нка выглядит нормальной. После снятия такой корочки атти-

ковым зондом видна перфорация. В ряде случаев гнойное от­ деляемое столь скудное, что больной почти не замечает его; в этих условиях небольшая перфорация закрывается гнойной корочкой, которая по внешнему виду сливается с барабанной перепонкой. Часто перфорация захватывает значительную часть латеральной стенки аттика, что определяют и визуально, и пуговчатым аттиковым зондом; при этом выявляется нали­ чие и характер отделяемого. Оно может быть густым, вязким, крошкообразным, слизистым или, наоборот, жидким; здесь могут быть грануляции, полипы, холестеатома. Расn<1знавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в про­ свете перфорации непосредственно виднеются типичные хо­ лестеатомные массы. В других случаях определить холестеато­ му можно с помощью промывания аттика через ушную каню­ лю (обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в про­ мывной жидкости говорит о холестеатоме), при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда; нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. Кроме того, при холестеатоме часто обнаруживают на­ висание задневерхней стенки костного слухового прохода и суже­ ние его просвета. Чаще всего этот симптом возникает при про­ никиовении холестеатомы под надкостницу наружного слухо­ вого прохода. Дифференциальная диагностика в этих условиях проводится с наружным отитом (фурункул наружного слухо­ вого прохода).

Ценным диагностическим методом является рентгенологи­ ческое исследование височной кости обязательно в двух проек­ циях- по Шюллеру и Майеру (рис. 9.8). При холестеатоме на рентгенограмме в аттико-антральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного про­ еветления (полость), окруженного тонкой плотной тенью - стенкой полости. При кариозном процессе в кости края де­ фекта обычно размыты. Информативным является рентгенов­ ская компьютерная томография височной кости, которая может выявить разрушение крыши или задней стенки средне­ го уха (что указывает на ограниченный пахименингит как ми­ нимум).

Л е ч е н и е при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпани­ тах. После систематического консервативного лечения эпи­ тимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс раз­ рушения кости неуклонно продолжается.

Поражение кариозным процессом стенок полостей средне­ го уха всегда требует радикального оперативного вмешательст­ ва (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха.

п.

а

б

Рис. 9.8. Холестеатома правой височной кости (заштрихована по­ лость холестеатома).

а - проекция Шюллера; б- проекция Майера: 1 -суставной отросток ниж­ ней челюсти; 2 - сосцевидный отросток; 3 - скуловой отросток; 4 - пещера; 5 - внутренний слуховой проход; 6 - наружный слуховой проход.

Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант­ ральной области. Следует отметить, что безусловными показа­ ниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются: наличие признаков внутричерепного осложнения - синустромбоз, ме­ нингит, абсцесс мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит.

В тех случаях, когда при эпитимпаните операция противо­

показана по абсолютным общим противопоказаниям - глубо-

кая старость (дряхлость), тяжелые функциональные расстрой­ ства сердечно-сосудистой, почечной и других систем жизне­ обеспечения - консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при мезотимпаните. Вопрос об операции в таких случаях решают индивидуально в зависимости от оцен­ ки тяжести заболевания и возможных влияний вмешательства на состояние функциональных систем организма. Сама по себе операция на височной кости не затрагивает рефлектор­ ных областей нервной системы, как, например, операции в грудной или брюшной полостях. В этом плане она существен­ но не отягощает состояние больного, однако при этом необхо­ димо также оценить и риск наркоза.

Р а д и к а л ь н а я и л и о б щ е п о л о с т н а я к л а с­ с и ч е с к а я о п е р а ц и я н а у х е. Целью этой операции является предупреждение развития внутричерепных и общих отогенных осложнений посредством ликвидации гнойного процесса в среднем ухе и создания гладкой костной полости, выстланной эпидермисом. Для достижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при широком вскрытии антрума, клеток сосцевидного отростка, барабанной полости, объединяют их в одну общую полость с наружным слуховым проходом. При этом останавливается прогрессирование ухуд­ шения слуха. Эту операцию производят заушным подходом через сосцевидный отросток, в редких случаях при ограничен­ ном деструктивном процессе ее делают через наружный слухо­ вой проход. Радикальную операцию уха, как правило, следует производить под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Во всех отношениях предпочтитель­ ным является заушный хирургический подход.

Радикальная операция с заушным подходом состоит из следующих этапов.

1. Заушный разрез (отступив на 5 мм от линии прикрепле­ ния ушной раковины) длиной 6 см и отсепаровка мягких тка­ ней с латеральной стенки сосцевидного отростка. Затем тон­ ким распатаром отслаивают кожу задней и верхней костных стенок наружного слухового прохода вплоть до anulus tympa­ nicus.

2. Операция на височной кости обычно производится с ис­ пользованием электрических фрез, а также молотка и длинных долот с различной шириной режущего конца или стамески. Ориентирами служат: вверху - костный выступ височной линии, впереди - spiпa sирrатеаtит; сзади - гипотенуза тре­ угольной площадки сосцевидного отростка. По Цауфалю-Леви­ ну (одномоментно) тонкой стружкой снимают кость боковой стенки антрума и задней стенки слухового прохода. Следует учитывать, что выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки слухового прохода находится твердая мозговая

оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного отрост-

ка - сигмавидный синус. В области aditus ad antrum на медиаль­ ной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва, а кзади от него выступает ампула горизонтального полукружно­ го канала. Удаляя таким образом кость, углубляются и вскры­ вают пещеру (антрум) на глубине около 2 см. При этом остает­ ся медиальный участок задней костной стенки (мостик), нави­ сающий над aditus ad antrum. Снесение этого участка сопряже­ но с возможностью травмирования лицевого нерва и горизон­ тального полукружного канала, расположенных на медиаль­ ной стенке входа в антрум. Затем снимают костную пластинку латеральной стенки аттика.

3. Удаление патологического содержимого среднего уха.

После снятия мостика удаляют все содержимое барабанной полости: остатки барабанной перепонки и кариозно-изменен­ ные слуховые косточки. В результате проведения этого этапа операции получается одна большая общая полость. В настоя­ щее время все большее число хирургов не удаляют слуховые косточки, даже измененные кариесом, что сохраняет больно­ му слух и не ухудшает санирующего эффекта операции.

4. Пластика задней костной стенки слухового прохода. Этот этап операции должен обеспечить широкое сообщение вновь образованной полости с наружным слуховым проходом и последующую эпидермизацию послеоперационной полости.

Для этого производят пластическое смещение кожи задней стенки слухового прохода. Варианты пластики слухового про­ хода многочисленны, наиболее распространены Т- и Г-образ­

ные виды, предпочтительна П-образная пластика по Мироно­ ву, которая создает лучшие условия эпидермизации стенок послеоперационной полости и защиты системы слуховых кос­ точек. После пластики операционную полость рыхло тампо­ нируют турундами с вазелиновым маслом и антибиотиком, на заушную наружную рану накладывают швы и повязку на ухо.

В послеоперационном периоде в зависимости от местной и общей реакции проводят лечение сульфаниламидными пре­ паратами и антибиотиками. Первую перевязку с удалением тампонов производят обычно на 2-3-й день, в дальнейшем перевязывают ежедневно. В зависимости от роста грануляций переходят на бестампонный метод лечения - после осушива­ ния стенки полости припудривают тройным сульфаниламид­ ным порошком. После эпидермизации всей полости в течение 4-5 нед выделения из нее совершенно прекращаются. Но эпидермизация полости часто задерживается из-за чрезмерно­ го роста грануляций; в этих случаях их следует удалять хирур­ гическими ложками и кюретками или прижигать 40 % раство­ ром ляписа или трихлоруксусной кислотой.

После операции требуется периодическое наблюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермаль­ ных масс и рецидива гноетечения из уха.

Необходимо обратить внимание на то, что третий этап классической радикальной операции содержит пагубный для слуха элемент - удаление слуховых косточек. Даже кариозно­ измененные слуховые косточки у подавляющего большинства больных играют существенную роль в проведении звука. У больных эпитимпанитом, как правило, сохраняется слух в пределах восприятия шепотной речи от 0,5 до 4 м и более. После классической радикальной операции (когда удаляют слуховые косточки) слух обычно ухудшается, остается воспри­ ятие разговорной речи у ушной раковины. Поэтому мы реко­ мендуем при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку или их остатки. Эта операция нами названа - слу­ хасохраняющая санирующая операция на среднем ухе. Каких­ либо отрицательных последствий при сохранении слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) не наблюдается даже через десятки лет после операции.

Хронический гнойный средний отит у детей имеет ряд отли­

чительных особенностей от его течения у взрослых вследствие как анатомического строения височной кости у детей, так и реакции детского организма на различные раздражители.

Э т и о л о г и я. Особого внимания заслуживают дети в

возрасте до 3 лет, когда переход острого воспаления в хрони­

ческое обусловлен нарушением общего питания и появлением экссудативного диатеза на почве гиперчувствительности к раз­ личным раздражителям. В этом возрасте еще не развиты в полной мере механизмы иммунной защиты. У детей в возрасте до 7 лет хронический гнойный средний отит часто сопровож­ дается лимфатическим диатезом в виде гиперплазии лимфаде­ ноидного глоточного кольца, пастозностью кожи, лимфоцита­ зом и т.д.

Хронический гнойный средний отит у детей, как и у взрос­

лых, имеет 2 вида - мезотимпанит и эпитимпанит, однако последний нередко приобретает некротическую форму. В этих случаях, когда в среднем ухе образуется холестеатома, она рас­ тет довольно быстро, разрушая сосцевидный отросток и про­ никая в мягкие ткани через кортикальный слой. Нередко об­

разование холестеатомы наблюдается у детей, подвергшихся антротомии.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. В детском возрасте, как и у взрослых, основные признаки заболевания выражены в той или иной степени, они зависят от факторов, способство­

вавших переходу острого процесса в хронический. Следует иметь в виду, что воспаление среднего уха у детей часто сопро­ вождается поражением наружного уха - дерматитом.

Д и а г н о з заболевания ставят совместно с педиатром, при этом обязательно учитывают проявления обменных и конституциональных нарушений.

Наряду с противовоспалительным л е ч е н и е м воспаления среднего уха большую роль играют правильное питание, введе­ ние в организм ребенка достаточного количества витаминов А, группы В, С, D и РР. Хирургическое лечение на височной кости должно быть крайне экономным, слухосохраняющим.

Тимпанопластика - хирургическая реконструкция бара­

банной перепонки и слуховых косточек с целью улучшения звукопроведения. Полная или частичная утрата функции зву­

копроводящих структур среднего уха чаще всего возникает в связи с перенесенным ранее или текущим деструктивным и продуктивным воспалительным процессом в барабанной по­ лости. В этих случаях ухудшение слуха, особенно на оба уха, является основанием для хирургической реконструкции по­

врежденных элементов звукопроводящего аппарата - тимпа­ нопластики. Она производится под операционным микроско­ пом с 5-12-кратным увеличением.

При тимпанапластике улучшение слуха поврежденного уха

может быть достигнуто следующими путями: 1) усиление трансформации звуков; 2) звуковая защита (экранирование)

одного из лабиринтных окон (как правило, окна преддверия);

3) сочетание этих способов.

Усиление трансформации может быть применено:

• при сухих перфорациях барабанной перепонки (пласти­ ческое закрытие перфорации, так называемая миринго­ пластика, обычно приводит к полному восстановлению слуха);

• при нарушении целости цепи слуховых косточек. Усиле­ ние трансформации достигается при этом путем восста­ новления передачи звука: лоскут, сформированный из стенки вены или фасции, укладывают на оставшиеся це­ лыми или частично слуховые косточки - молоточек, на­ ковальню, стремя. Когда используется только стремя, то механизм передачи звуковых колебаний в этом случае аналогичен звукопроводящему аппарату у птиц, имею­ щему только одну слуховую косточку (колумеллу), по­ этому передача звуковых колебаний прямо на головку стремени получила название <<колумелла-эффект>>. При полном отсутствии ножек стремени возможна их замена столбиком из кости, хряща, пластмассы, металла (искус­ ственная колумелла);

• при сухом адгезивном процессе в барабанной полости восстановление подвижности цепи слуховых косточек и лабиринтных окон производят посредством рассечения и удаления спаек, рубцов, перемычек и т.д.

Экранирование одного из окон, чаще окна преддверия, осуществляют путем наращивания над ним более плотного тканевого слоя, что увеличивает его инерцию по сравнению с

вторичной мембраной окна улитки. При этом звуковое давле­ ние легче преодолевает сопротивление вторичной мембраны окна улитки, чем мембраны окна преддверия, создавая тем самым колебания перелимфы. Существует также метод плас­ тической реконструкции новой тимпанальной полости, вклю­ чающей окно преддверия и колумеллу, в которую обязательно открывается устье слуховой трубы. Необходимым условием являются хорошие вентиляционная и дренажная функции слу­ ховой трубы (или специально сформированного отверстия).

Тимпанапластика с целью улучшения слуха показана лишь тем больным, у которых имеется так называемый функциональ­ ный резерв улитки. Этот резерв определяется разницей между кривыми воздушной и костной проводимости на аудиограмме. При этом функция улитки (в обычном и ультразвуковом диа­ пазоне частот) должна быть удовлетворительной. После удач­ ной операции эта разница ликвидируется (или уменьшается) за счет улучшения звукопроведения.

Противопоказаниями к производству тимпанапластики слу­

жат: а) обострения хронического отита в течение предыдущего года, наличие лабиринтных, внутричерепных или септикопие­ мических осложнений; б) значительное поражение звуковос­ принимающего аппарата с грубыми изменениями в области ла­

биринтных окон; в) нарушение проходимости слуховой трубы.

Систематическая разработка методов тимпанапластики принадлежит Бульштейну и Цельнеру. В зависимости от ис­ пользования звукопроводящих элементов среднего уха разли­

чают в основном пять типов операции (рис. 9.9).

Практика показала, что только пластика барабанной перепо­

нки (мирингопластика) высокоэффективна в отдаленном пе­

риоде. Остальные же методы тимпанапластики часто не дают стойкого улучшения слуха, потому что массивное рубцевание

под пересаженным лоскутом (в неотимпанальной полости) сво­ дит на нет первоначальный эффект операции, поэтому широкое увлечение тимпанапластикой сменилось тщательной подготов­ кой больных к операции и разработкой новых модификаций ре­ конструкций, дающих более стойкий эффект.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1996 | Нарушение авторских прав