АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Токсико-аллергическая форма

I степень, при которой могут быть сопутствующие заболевания; II степень, при которой могут быть сопутствующие и имеются

сопряженные заболевания

1 степень характеризуется признаками простой формы и общими таксико-аллергическими явлениями.

Т о к с и к о-а л л е р г и ч е с к и е п р и з н а к и 1 с т е п е н и

1. Субфебрильная температура (периодическая)

2. Тонзиллогенная интоксикация, периодические или постоян­ ные слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляе­ мость, поиижеиная работоспособность, плохое самочувствие

3. Периодические боли в суставах

4. Шейный лимфаденит

5. Функциональные нарушения сердца в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном исследовании (ЭКГ и др.)

6. Отклонения в лабораторных данных (показатели крови и им­ мунологические) неустойчивы и нехарактерны

11 степень характеризуется признаками 1 степени с более выра­ женными таксико-аллергическими явлениями; при наличии со­ пряженного заболевания всегда диагностируется II степень.

Сопутствующие заболевания не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хрони­ ческим тонзиллитом, патогенети­ ческая связь осуuцествляется через обuцую и местную реактивность (например, гипертоническая бо­ лезнь; тиреоидит; гастрит и др.)

Т о к с и к о-а л л ер г и чес к и е пр из на к и II степени

1. Функциональные нарушения сердечной деятельности, реги­ стрируемые на ЭКГ

2. Боли в области сердца бывают как во время ангины, так и вне

обострения хронического тонзиллита

3. Сердцебиение, нарушения сердечного ритма

4. Субфебрильная температура (длительная)

5. Функциональные нарушения острого или хронического инфек'­ ционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суста­

вов, печени и других органов и систем, регистрируемые клини­ чески и с помоuцью функциональных и лабораторных исследо­ ваний

Сопряженные заболевания имеют единые с хроническим тонзилли­ том этиологические и патогенетические факторы.

Местные

1. Паратонзиллярный абсцесс

2. Парафарингит

3. Фарингит и др.

Обuцие

1: Острый и хронический тон­ зиллогенный сепсис

2. Ревматизм, инфектартрит,

приобретенные заболева­

ния сердца, мочевьщели­

тельной системы, суставов и других органов и систем инфекционно-аллергичес­ кой природы и др.

А б

Рис. 7.5. Фаринrоскоnи· еские nризнаки хро••и••ескоi'О 1'он­ зиллита.

а -признак Прсображенск<>rо. JХ!С­ ширение устий лакун минлалин: б - nризнак Гизе; в - призн;зк

в Зак;з.

миндалин. Минлалины при хроническом их воспалении могут быть разрыхлены, особенно удетеt\"'1. Через эпителиальный nо­ кров миндалины нередко nросвечивают желтоватые округлые образоваJ-JИ51 размером 1-2 мм. Это наrноившиеся фоллику­ лы. содержашие некротическую ткань, расnадающиеся лим­ фоuиты и лейкоuиты.

Важным 11 одним ю наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого, казеозного или в виде пробок гиойного содержимого в лакунах миноалин, щюгоа имеющего неприятпый запах.

Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат не­ значительные и малозаметные эпидермальвые пробки, кото­ рые бывает трудно отличить от патологических. Для получе­ ния содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространен метод выдавливания. Одним шпателем врач от­ давливает язык книзу. как при фарингоскопии, а тупым кон­ цом другого надавливает на переднюю дужку так, что сдавли­ вает область прикрепления миндалины к боковой стенке глот­ ки. Давление производится в течение 2-3 с мягко, но так, чтобы миндалина слегка сместилась в медиальную сторону. Этим методом следует пользоваться с осторожностью, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую обо­ лочку небной дужки и способствовать распространению ин­ фекции. Другие методы (зондирование лакун, диагностичес­ кое вымывание и отсасывание их содержимого) применяют реже.

Частый фарингоскопический признак хронического тон­ зиллита - сращение свободного края передних небных дужек с

миндалиной, что обусловлено длительным раздражением сли­ зистой оболочки в этой области, гнойным отделяемым, посту­ пающим из лакун.

Среди местных признаков хронического тонзиллита отме­ чают увеличение регионарных лимфатических узлов, располагаю­

щихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино­ ключично-сосцевидной мышцы. Увеличение и болезненность узлов при пальпации указывают на высокую активность вос­ палительного процесса в миндалинах. При оценке этих симп­ томов нужно иметь в виду, что данные лимфатические узлы являются регионарными как для миндалин, так и для глотки, носа и околоносовых пазух, корня языка. В связи с этим их увеличение следует объяснять только хроническим тонзилли­ том лишь при отсутствии патологии в указанных органах.

Лабораторные методы диагностики хронического тонзил­ лита как местного, так и общего характера не имеют сущест­ венного значения в распознавании самого заболевания, одна­ ко они играют определенную роль в оценке влияния хрони­ ческого очага инфекции в миндалинах на различные органы и системы и в целом на весь организм.

Простая форма хронического тонзиллита характеризуется указанными в классификации признаками при отсутствии ре­ гистрируемых стабильных явлений интоксикации и аллергиза­ ции организма. При простой форме в период между ангинами хронический тонзиллит не проявляется видимым нарушением общего состояния больного.

Таксико-аллергическая форма хронического тонзиллита диагностируется при возникновении клинически регистрируе­ мых нарушений защитно-приспособительных механизмов ор­ ганизма. Критериями этой формы наряду с теми, что имеются

при простой форме, являются симптомы интоксикации и ал­ лергизации: появление субфебрильной температуры тела, по­ вышение утомляемости, ухудшение работоспособности, вре­ менные или постоянные боли в суставах и сердце, функцио­ нальные расстройства почек, нервной и других систем. При этой форме могут периодически наступать гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения. Выраженность таксико-аллергических изменений, степень их тяжести могут быть разными, поэтому различают 1 и 11 степени таксико-аллергических явлений. Такое деление на степени характеризует лишь количественную сторону ток­ сико-аллергических реакций, что важно с точки зрения прак­ тической и научной характеристики заболевания (см. класси­ фикацию).

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного

могут быть и другие заболевания, которые следует классифи­ цировать как сопутствующие или как сопряженные. Сопря­

женность обш,их заболеваний с хроническим тонзиллитом опре­

деляют по наличию или отсутствию единства в их этиологии, в том числе и в этиологии обострений. Наличие таких факторов свидетельствует о сопряженности заболеваний. Например, для хронического тонзиллита и ревматизма (нефрита, инфекцион­ ного полиартрита и т.д.) характерен один из этиологических факторов - стрептококк или другой микробный возбудитель. При такой сопряженности связь между заболеваниями выра­ жается в виде непосредственного воздействия одного заболе­ вания на другое, особенно в периоды обострения каждого из них. Именно это положение обусловливает хирургическую тактику в отношении лечения очаговой инфекции в минда­ линах.

Если у больного хроническим тонзиллитом имеется сопря­ женное с тонзиллитом заболевание, то хронический тонзиллит следует всегда классифицировать как таксико-аллергический II степени.

Отягощающее влияние хронического тонзиллита на тече­ ние сопряженного с ним заболевания прослеживается, напри­ мер, у больных ревматизмом: повторные атаки и рецидивы ревматизма у таких больных возникают в 2,5 раза чаще, а фор­ мирование нового клапанного порока сердца - в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой (по данным Г.Н.Попо­ вой).

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных возможны другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но свя­ заны с ним через общую реактивность организма. К таким сопутствующим заболеваниям относят, например, гиперто-

ническую болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др. В этих случаях хронический тонзиллит может быть простой и токсако-аллергической формы соответственно наличию uлu отсутствию клинически определяемых токсико-аллергических реакций.

Течение сопутствующих заболеваний отягощается наличи­ ем хронического инфекционного очага в миндалинах, здесь

патогенетическая связь осуществляется через общую реактив­ ность организма.

Хронический тонзиллит следует дифференцировать от ги­

пертрофии небных миндалин, доброкачественных и злокаче­ ственных опухолей, камня миндалины, хронического фарин­

гита, туберкулеза и сифилитического поражения миндалин, лептотрихоза, грибкового поражения миндалины, вторичных изменений тонзиллярной ткани при мононуклеозе, агрануло­

цитозе и других заболеваниях крови.

Л е ч е н и е и д и с п а н с е р и з а ц и я. Тактика лече­ ния хронического тонзиллита в основном определяется его

формой: при простом тонзиллите, как правило, следует начи­ нать с консервативной терапии и лишь отсутствие эффекта после 2-3 курсов указывает на необходимость удаления мин­ далин. При таксико-аллергической форме показана тонзилл­ эктомия, однако 1 степень этой формы позволяет провести

консервативное лечение, которое должно быть ограничено 1- 2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный положи­ тельный эффект, назначают тонзиллэктомию. Таксико-аллер­ гические явления 11 степени являются прямым показанием к удалению миндалин.

Все больные хроническим тонзиллитом подлежат диспан­ серному наблюдению. Основа диспансеризации - раннее вы­ явление заболевания и своевременное систематическое лече­ ние его согласно указанной выше тактике. Необходимы также профилактика вредных воздействий условий труда и быта, проведение санитарно-просветительной работы.

Критерии эффективности консервативного лечения хрони­ ческого тонзиллита должны основываться на наблюдении после него. Такими критериями являются: а) прекращение обострений хронического тонзиллита; б) исчезновение объек­ тивных местных признаков хронического тонзиллита или зна­ чительное уменьшение их выраженности; в) исчезновение или значительное уменьшение общих таксико-аллергических яв­ лений, обусловленных хроническим тонзиллитом.

Необходимо учитывать, что улучшение по какому-то одно­ му из перечисленных критериев и даже полный успех по двум хотя по праву и относится к положительной динамике, но не может считаться основанием для снятия больного с диспан­ серного учета и прекращения лечения. Только полное излече­ ние, регистрируемое в течение 2 лет, позволяет прекратить ак-

тивное наблюдение. Если регистрируется лишь улучшение те­ чения заболевания (например, урежение ангин), то в соответ­ ствии с принятой лечебной тактикой производят тонзиллэкто­ мию. Удаление миндалин является радикальным методом лече­ ния хронического тонзиллита. После тонзиллэктомии больной находится под наблюдением в течение 6 мес.

Основа консервативного лечения хронического тонзилли­

та - местное воздействие на миндалины и общеукрепляю­ щая терапия. Для местной терапии, как правило, применяет­

ся одновременно несколько методов лечения, т.е. проводится комплексная терапия.

М е т о д ы к о н с ер в а т и в н о г о лечен и я хрони­

ческого тонзиллита многочисленны. К наиболее распростра­ ненным относятся следующие.

+ Промыванне лакун миндалин (метод разработан Н.В.Бе­ логолововым) различными антисептическими раствора­ ми - фурацилина, борной кислоты, лактата этакридина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, йодино­ лом и др. - производят с помощью специального шпри­ ца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жид­ кость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удале­ ния из лакун гнойного содержимого, а также воздейст­ вия на микрофлору и ткань миндалины веществами, за­ ключенными в промывной жидкости. Курс лечения со­ стоит из 10-15 промываний лакун обеих миндалин, ко­ торые производят обычно через день. После промыва­ ния следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 5 %раствором колларгола. Повторный курс проводят через 3 мес. Промыванне антибиотиками не следует применять в связи с возможностью формирова­ ния сенсибилизации к ним, грибкового поражения, а также утраты чувствительности микрофлоры к данному антибиотику, тем более что антибиотики не имеют каких-либо преимуществ перед промыванием другими веществами. Противопоказаниями к промыванию лакун являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания.

+ Методы выдавливания, отсасывания и удаления содер­

жимого лакун специальным крючком в лечебной прак­

тике используют редко, поскольку они малоэффектив­

ны, а иногда и травматичны. Выдавливание содержимо­ го лакун шпателем применяется только в диагностичес­

ких целях.

+ Некоторые авторы предлагают метод введения лекарст­ венных веществ в ткань миндалин и околоминдалико­ ную клетчатку: различных антибиотиков, ферментов, склерозирующих веществ, гормонов. Эффективность этой методикинеопределенна и в лучшем случае невели­ ка, а тяжесть применения и, главное, опасность ослож­ нений (в частности, абсцедирование) значительны.

+ К физиотерапевтическим методам лечения хронического

тонзиллита относятся ультрафиолетовое облучение,

электромагнитные колебания высоких и средних или

сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая тера­ пия. УФ-облучение применяют наружным (на область

регионарных лимфатических узлов) и внутриротовым (с помощью тубуса непосредственно на миндалины) способами; курс лечения состоит из 10-15 сеансов. Оно повышает резистентность миндалин, улучшает их ба­ рьерную функцию, стимулирует местные и общие им­ муналогические процессы, оказывает антимикробное действие, что благотворно влияет на течение воспали­ тельного процесса в миндалинах. В таком же плане дей­ ствуют токи УВЧ и СВЧ, применяемые снаружи, но их влияние распространяется в глубину ткани миндалин и лимфатических узлов, вызывает расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспале­ ния. Курс лечения состоит из 12-15 сеансов.

+ Ультразвуковая терапия улучшает крово- и лимфообра­

щение, стимулирует окислительно-восстановительные

процессы, благоприятно воздействует на центральную нервную систему, обладает противовоспалительным

свойством. Курс лечения состоит из 12-15 сеансов. Противопоказаниями к этому виду терапии являются беременность, стенокардия, явления декомпенсации сердечно-сосудистой системы, сирингомиелия. Больше применяют в детской практике. Ультразвуковая терапия не сочетается с другими методами физиотерапии.

Абсолютным противопоказанием к любому методу физио­ терапии являются онкологические заболевания или подозрение на их наличие.

Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила широкого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес.

В ряде случаев прибегают к так называемым полухирурги­ ческим методам лечения хронического тонзиллита - гальвано­ каустике небных миндалин и рассечению лакун. Однако до­ статочных теоретических и практических обоснований для применения этих методов нет. Глубокие разветвления лакун, доходящие нередко до капсулы миндалины, после рассечения на-

ружных отделов оказываются замурованными рубцами и не имеют дренажа. Такие условия способствуют усилению по­ ступления токсических продуктов из очага инфекции в орга­ низм и развитию тонзиллогенных осложнений. Эти методы, как и тонзиллотомию, нецелесообразно применять для лече­ ния хронического тонзиллита.

Методические рекомендации по лечению хронического тон­

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1247 | Нарушение авторских прав