АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мастоидит

Обычно мастоидит начинается вслед (через 1-2 дня) за острым средним отитом, реже - во время его течения. Изме­ нения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите раз­ личны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссу­ дативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. В зависимости от стадии заболевания оп­ ределяется и лечебная тактика. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое, при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка вы­ полнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя полость, на­ полненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и вызвать различные внут­ ричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться под его над­ костницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с на­ ружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку или спуститься по фасциальным пространствам

между мышцами, образуя гнойный натечник в области шеи (мастоидит Бецольда).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клинические проявления мастоидита характеризуются общими и местными симптома­ ми. Общие симптомы - ухудшение общего состояния, по­

вышение температуры тела, воспалительные изменения соста­ ва крови и т.д. Учет их в динамике течения процесса имеет диагностическую ценность при подозрении на возможное во­ влечение в воспаление сосцевидного отростка, особенно в со­ четании с субъективными и местными объективными симпто­ мами. К субъективным симптомам относятся боль, шум и ту­ гоухость. Иногда боль или локализуется в ухе и сосцевидном отростке, или охватывает половину головы на стороне пораже­ ния и усиливается ночью; шум в голове бывает пульсирую­ щим, как правило, на стороне больного уха. У части больных возникает тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата, у других слух может оставаться близким к норме.

При обследовании больного в типичном случае (хотя дале­

ко не всегда), определяют гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная ракови­ на может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпатарна сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация

воспаления в сосцевидном отростке может привести к образо­ ванию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюк­ туация, что определяется пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых субпериостальный абсцесс бывает реже, чем у молодых. Начало мастоидита часто сопровождается повтор­ ным повышением температуры тела, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей вслед за прободением барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоци­ тарной формуле появляется сдвиг влево, отмечаются умерен­ ный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновремен­ но ухудшается и общее состояние больного, понижается аппе­ тит.

Характерным отоскопическим симптомом мастоидита яв­

ляется нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабан­

ной перепонки, что соответствует проекции передней стенки пещеры. Нависанне это вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области aditus ad antrum и antrum. Барабанная перепонка обычно умеренно ин­ фильтрирована, имеет розовые тона в задневерхних отделах, различной формы перфорацию (редко без нее), может иметь типичные изменения, характерные для острого среднего отита; часто гиперемирована. Гноетечение необязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, неред-

ко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слухо­ вой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гное­ течению через перфорацию в барабанной перепонке присо­ единяется обильное вьщеление гноя через заднюю стенку на­ ружного слухового прохода. Установить причину такого усиле­ ния гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.

Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередки в первые дни развития болезни, в других случаях - в более поздние сроки (конец 2-й - начало 3-й недели).

Распространенность процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят и от пневматизации, т.е. развития воздухоносных клеток, кото­ рые могут быть в чешуе височной кости, пирамиде, скуловом отростке и т.д. Воспаление в этих местах иногда сопровожда­ ется прорывом гноя в окружающие мягкие ткани (в последние годы такие осложнения наблюдаются редко).

В допенициллиновый период нередким осложнением ост­ рого среднего отита у пожилых людей была форма мастоидита, описанная Бецольдом (нагноение в области верхушки сосце­ видного отростка). Развитие процесса в этом месте связано с тем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто- нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средо­ стение или заглоточное пространство, на переднюю поверх­ ность шейных позвонков. Верхушечно-шейный (бецольдов­ ский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мяг­ ких тканей, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до I<Лючицы. Цвет этой припухлости зависит от дли­ тельности воспаления, он может быть красным или синюш­ ным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При участии в процессе фаллопиева канала и лицевого нерва возникает его парез или паралич по перифе­ рическому типу (всех трех ветвей).

В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере во­ влечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пира­ миду височной кости. Локализация в этом месте носит назва­ ние nempoзutna, а в области верхушки пирамиды - апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникнове­ ние очень сильной, преимущественно в ночное время, голов­ ной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубы.

Подобный болевой синдром при петрозите и апиците объ­ ясняется включением в процесс ряда черепных нервов и в

первую очередь тройничного, главным образом гассерова узла, находящегося около верхушки пирамиды. При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва (n. abducens). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Со­ четанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии - полной неподвижности глаза.

В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX, Х, XI и XII пар черепных нервов, а именно - ограничение подвижности соответствующей поло­ вины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и огран·ичение поднятия плеча. Наибольшую опасность в смысле развития осложнений представляют распро­ страненные формы мастоидита. Возникновение и течение их связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью микроорганизма, строением височной кости, в частности рас­ пространенностью воздухоносных клеток. Особая роль в появ­ лении тяжелых форм мастоидита принадлежит нерациональ­ ной терапевтической тактике, бессистемному применению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при остром воспалении среднего уха.

При тяжелом атипичном течении мастоидита может отсут­ ствовать выраженная последовательность стадий развития воспаления, ряд симптомов (боль, гноетечение, температурная реакция и т.д.) не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой, то же можно ска­ зать и о гноетечении. Известны случаи, когда мастоидит про­ текал при целой барабанной перепонке, т.е. не было перфора­ ции, следовательно, и гноетечения. Вместе с тем следует иметь в виду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится воз­ можным развитие внутричерепных осложнений.

Д и а г н о с т и к а. Распознавание типичной формы мас­ тоидита не представляет трудностей и базируется на ряде объ­ ективных признаков: обострение заболевания после купирова­ ния острого среднего отита, повышение температуры тела, на­ личие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствуют о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка наблюда­ ются обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка. Патогномоничным симптомом является нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового про­ хода.

Большое значение в диагностике приобретает метод рент­ генографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха (специальная укладка по Шуллеру, Майеру или КТ височных костей). При мастоИдите на рентгенограмме выявляют различной ·интенсивности снижение пневматиза­ ции, завуалирование антрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегоро­ док с образованием участков проеветления за счет деструкции кости и скопления гноя.

В плане дифференциальной диагностики мастоидит необ­ ходимо отличать от фурункула наружного слухового прохода

при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, позади ушной раковины возникает припухлость мягких тканей. При фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль. При мастоидите эти симптомы отсутствуют. Отоскопи­ ческал картина этих двух процессов также различна. Так, при фурункуле определяют сужение в перепанчато-хрящевом от­ деле, при мастоидите - в костном (нависание верхнезадней стенки). Слуховая функция при фурункуле в норме, при мас­ тоИдите снижена.

Л е ч е н и е. В зависимости от стадии развития мастоиди­ та применяют консервативную тактику или хирургическую вместе с консервативной. При первой экссудативной стадии обычно в первые дни заболевания лечение консервативное в течение 1 или 2 сут. Отсутствие заметного эффекта указывает на альтеративные изменения в сосцевидном отростке и необ­ ходимость операции. Осложненное или тяжелое течение тре­ бует безотлагательного хирургического вмешательства. К кон­ сервативной терапии относят назначение антибиотиков с уче­ том переносимости их больным (кефзол, цефазолин, аугмен­ тин, цедекс, таваник и др.), гипосенсибилизирующих средств и тепловых процедур в первой стадии (УВЧ и СВЧ, согре­ вающего компресса на область уха, сосцевИдного отростка). В каждом конкретном случае особое внимание обращают на состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки (особенно у ребенка).

Если в течение 1 или 2 сут излечение при проведении кон­ сервативной терапии не наступает, остается или нарастает

объективная симптоматика, а также при появлении осложне­ ний в пограничных со средним ухом областях следует произ­ водить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепана­

цию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани.

П р о г н о з при своевременном обращении больного и

эффективном лечении благоприятный.

П р о с т а я т р е п а н а ц и я с о с ц е в и д н о г о о т­ р о с т к а (мастоидотомия, антротомия). Операция показана

при типичной клинической картине мастоидита и безуспеш­ ности консервативного лечения, ее цель - ликвидация гной­ но-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одно­ временным дренированием барабанной полости. Вмеша­ тельство производят под эндотрахеальным наркозом с приме­ нением релаксантов (наркоз детям обязателен; взрослых в ряде случаев можно оперировать под местным обезболива­ нием).

Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и

надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см. Длина разреза в пределах 5-6 см. Затем специальным широким распатаром отсепаровывают мягкие

ткани, обнажая кортикальный слой в области площадки со­ сцевидного отростка. С целью расширения раны накладывают ранорасширитель типа <<Лира>>. Дальнейший ход операции за­ висит от инструментов, применяемых для снятия кортикаль­ ного слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), долота различных размеров, фрезы. Ориентируясь на spina suprameatum, linea temporalis superior, постепенно удаля­ ют кость отростка и вскрывают пещеру (подтверждают, что это пещера, с помощью зондирования пуговчатым зондом adi­ tus ad antrum). На дне пещеры кпереди видно выпячивание го­ ризонтального полукружного канала (рис. 9.4).

Дальнейший ход вмешательства предусматривает тща­ тельное и осторожное (нужно учитывать близость фаллопие­ ва канала, сигмавидного синуса и латерального полукруж­ ного канала) удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т.д.

По окончании операции следует убедиться в полном удале­

нии костной стружки и отломков. Края костной раны сглажи­

вают ложкой или фрезой. После этого полость промывают

антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000 в подогретом виде, пенициллин с новокаином или изотоничес­ кий раствор натрия хлорида, 3 % раствор перекиси водорода). В некоторых случаях после просушивания полости в нее ин­

суффлируют порошкообразный пенициллин, аугментин, бор­ ную кислоту и т.д.; затем вводят ушные марлевые турунды, пропитанные стерильным вазелиновым маслом или левасином. (левомеколем). Рану не зашивают. Накладывают на нее сте­ рильные салфетки, вату и повязку. Наложение первичного шва на рану при гнойно-кариозном процессе нецелесообраз­ но, так как она заживает вторичным натяжением.

В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмавид­ ного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тща-

Рис. 9.4. Треnанация сосце­ видного отростка (мастоидо­ томия) и санирующая оnера­ ция на ухе.

а - разрез мягких тканей и над­ костницы в заушной области; б - отсепаровка мягких тканей с об­ нажением задней и верхней сте­ нок наружного слухового прохода и spina sвprameatшn; в - наложе­ ние лирообразных зажимов. Об­ нажена плошадка сосцевидного отростка, обозначено типичное место расположения и вскрытия сосцевидной пещеры; г - вскры­ тие пешеры с помощью долота.

Рис. 9.4. Продолжение.

д - истончение задней стенки слухового nрохода, сосцевидная nещера вскрыта; е - nуговчатый зонд введен nод истонченную заднюю стенку слухового nрохода (мостик) со стороны nещеры -момент nеред сбим­ нием мостика; ж - мостик сбит, <·ШПорu>> сглажена до уровня горизонтального nолу­ кружного канала, удалсны остатки лате­ ральной стенки аттика, nещера и барабан­ ная nолость сообщены между собой.

тельно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций уда­ лить их. Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариоз­ ную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непременным условием при оперативном вмеша­ тельстве на сосцевидном отростке и любом другом участке ви­ сочной кости является использование хирургического мик­ роскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного кана­ ла и т.д.

При хирургическом лечении бецольдовской формы (верху­ шечно-шейного) мастоидита, петрозита. зигоматицита следует помнить об анатомии лицевого нерва, чтобы не травмировать его в момент операции.

В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышении температуры и т.д. перевязка может быть осуществлена без промедления. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. По­ казана УФ-облучение раны. Из общетерапевтических средств внутримышечно вводят антибиотики (см. выше), проводят дезинтоксикацию (в/в физиологический раствор, реополиглю­ кин, глюкоза и др.), назначают витаминотерапию и др. Введе­ ние антибиотика прекращают на 2-3-й день после нормали­ зации температуры тела.

Заживление вторичным натяжением раны и излечение при благоприятном течении послеоперационного периода насту­ пает обычно к 20-му дню (редко этот период более длителен).

П р о ф и л а к т и к а мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.

Мастоидит (антрит) у детей. В детском возрасте до 6 лет

сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера (aпtrum).

Вследствие этого гнойный процесс из барабанной полости проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро, особенно если не произошло зарастания fissurae squamo-mastoidea или fissurae tympano-mastoidea.

К л и н и чес к а я к артина-жалобы на боль в ухе и заушной области, повышение температуры тела. В раннем возрасте реакцией на боль являются частый плач ребенка, по­ вышенное беспокойство, отказ от питания и т.д. При отоско­ пни определяется стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовый или серо­ ватый. В заушной области возникает припухлость, болезнен­ ная при пальпации. Рентгенограммы височных костей под­ тверждают понижение прозрачности антрума.

Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией же­ лудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ре­ бенка. Состояние его различно - от вялости до возбуждения, ребенок плачет, плохо спит; нередко определяют признаки менингизма. Аппетит резко снижен, стул частый, жидкий, ре­ бенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная. Тоны сердца при­ глушены, пульс частый, одышка. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести состояния больного; она может

быть нормальной, субфебрильной или достигает 38-39 ос.

В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Осмотр ребенка и заключение о заболевании производят отоларинголог совместно с педиатром.

Д и а г н о с т и к а, л е ч е н и е. Диагностика бывает за­ труднена из-за слабовыраженной местной симптоматики.

В ряде случаев при выбухании барабанной перепонки необхо­ димо прибегнуть к пробному парацентезу. У тех случаях, когда симптомы антрита очевидны, производят антропункцию. При данной операции ребенок находится в положении лежа на спине, голову поворачивают в сторону здорового уха. После анестезии и двукратной обработки позади ушной области 70 % спиртом толстой иглой, снабженной регулятором глубины вкола, производят пункцию. Ориентирами места вкола служит переходная складка за ушной раковиной, кзади от нее на 2-

3 мм и выше верхней стенки наружного слухового прохода (чем меньше ребенок, тем выше антрум; у новорожденного он выше верхней стенки наружного слухового прохода). Иглу вводят в направлении кпереди кверху на глубину 0,5-1 см. В момент входа в антрум возникает ощущение проваливания в полость. Затем через эту иглу шприцем отсасывают содер­ жимое антрума (гной, слизь), после чего вливают пеницил­ лин, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида (100 000 ЕД в 1 мл). Осложнением антропункции может быть попадание иглой в синус или мозг (в шприце при отсасыва­ нии- кровь или мозговое вещество). В этом случае необходи­ ма срочная антротомия с ревизией участка травмы.

Антротомия производится после местной инфильтрацион­

ной анестезии 0,25 % раствором новокаина. Разрез мягких тканей делают очень осторожно, послойно, так как в против­ ном случае можно травмировать мозговые оболочки или мозг. Стамеской Воячека или острой ложкой снимают кость в об­ ласти верхнезаднего края костного кольца наружного слухо­ вого прохода и вскрывают антрум. Из него удаляют гной, ино­ гда- грануляции, полость промывают раствором пеницилли­ на или другого антибиотика.

При мастоидите у детей назначают внутримышечно инъек­ ции антибиотиков. Общеукрепляющая терапия предусматри­ вает введение алоэ, переливания крови и т.д. Из физиотера­ певтических методов - общее ультрафиолетовое облучение. Излечение при правильно проведеином лечении наступает в течение 2-3 нед после операции.

Предупреждение мастоидита предусматривает своевремен­ ное лечение острого среднего отита, санацию верхних дыха­ тельных путей, особенно носоглотки (аденоиды обычно нару­ шают носовое дыхание и функцию слуховой трубы).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 822 | Нарушение авторских прав