 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
В. 11. 1. Острый стеноз гортани
Острое сужение дыхательного пути в области гортани не медленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функ ций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он является симптомом многих заболеваний. Эти о л о г и я. Основными патафизиологическими фак торами, которые немедленно нужно оценить при остром сте нозе гортани, являются степень недостаточности внешнего ды хания и реакции организма на кислородное голодание. При сте нозе гортани начинают действовать следующие приспособи тельные механизмы (компенсаторные и защитные). В основе патологии лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что при водит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение кон центрируется в соответствующих отделах центральной нерв ной системы, и как ответная реакция происходит мобилиза ция резервов. Резервы, или приспособительные механизмы, ·имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить паралич той или иной жизненной функ-
ции. К ириспособительным реакциям относятся дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные прояв ляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вен тиляции, в частности, происходит углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта до полнительных мышц - спины, плечевого пояса, шеи. К ге модинамическим компенсаторным реакциям относятся та хикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4-5 раз, ускоряет кровоток, повы шает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Кровяны ми и сосудистыми приспособительными реакциями являют ся мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение про ницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться к;ислородом, усиление эритропоэза. Увеличи вается способность ткани поглощать из крови кислород, от мечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках. Все эти механизмы в определенной степени уменьшают гипоксию и гиперкапнию; недостаточность легочной вентиля ции может компенсироваться при условии поступления в лег кие какого-то минимума воздуха, который является индивиду альным для каждого больного.
Причинами острого стеноза гортани могут быть местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильт ративный и абсцедирующий ларингит, хандраперихандрит гортани, гортанная ангина; местные неваспалительные про цессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т.д.; острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарла тина, дифтерия и т.д.; общие заболевания организма: болезни сердца, сосfдов, легких, почек и др. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а довольно характерна. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напря женное дыхание; при осмотре наблюдается западение надклю чичных ямок, втяжение межреберных промежутков, наруше ние ритма дыхания. Все это связано с нарастанием отрица тельного давления в средостении при вдохе. У больного с вы- ражеиным стенозом появляются страх, двигательное возбуж дение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секре торная функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникают учащение пуль са, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инепиратор ная одышка. В течение острого стеноза можно выделить 4 стадии: l - компенсации; ll - субкомпенсации; lll - декомпенсации; IV - асфиксии. В стадии компенсации наблюдается урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и вы дохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосо вой щели в пределах 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе - одышка. В стадии субкомпенсации в покое появляется инепиратор ная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных про межутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, в покое заметен стридор (дыхательный шум); бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах 4-5 мм. В стадии декомпенсации дыхание становится поверхност ным, частым, резко выражен свистящий стридор, больной за нимает вынужденное полусидячее положение, руками старает ся держаться за спинку кровати или другой предмет (это фик сирует грудную клетку и улучшает работу дыхательной муску латуры). Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, шири на голосовой щели 2-3 мм. В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1-3 мин) на ступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное моче испускание, дефекация и быстрая остановка сердца. Важно отметить, что быстрое стенозирование усугубляет тяжесть общего состояния, так как не успевают развиться компенса торные механизмы. Д и а г н о с т и к а. Прежде всего определяется функция внешнего дыхания. Далее, при наличии анамнестических дан- ных, указывающих на причину затрудненного дыхания, а также соответствующей ларингоскопической картины диагноз затруднений не представляет. У детей гортань осматривают с помощью прямой ларингоскопии. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, истерии, бронхиальной астмы, уремии. Л е ч е н и е проводят в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсиро ванной стадиях, когда причина может быть устранена консер вативно, возможно применение медикаментозного дестенозц рования, схема которого изложена в разделе о лечении отеков гортани. В любом случае при наличии отека показано введе ние преднизалона 30-60 мг, лазикса 80 мг внутримышечно. При декомпенсированном стенозе (111 стадия) необходима сроч ная трахеостомия} в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию} а затем трахеостомию (поскольку трахеотоми ческую трубку в гортани держать нельзя из-за быстрого разви тия хондрита). Трахеостомию выполняют после предварительной местной анестезии 1 % раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от средин ной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щито видного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне 2-3 полуколец трахеи, последу ющий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздви гают по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лига турами. Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шпри ца с иглой в трахею вводят 0,5 мл 1-2 % раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекают 11 и 111 полукольца трахеи, средней - 111 и IV и нижней - IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезает ся) окошко размером 0,7-0,8 см. В сформированную таким образом стому вводят трахеотомическую трубку (рис. 8.4). Вы полненная таким образом операция называется трахеостомия. Серьезным недостатком ее является большая раневая поверх ность - от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом в первые же дни формируется довольно глубокий (4-5 см) тра хеотомический канал. Это затрудняет введение' тракеотоми ческой трубки в момент операции и особенно в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверс тие в трахее, значительно ухудшает аживление раны. В связи с этим принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к краю отверстия в трахее шелковыми швами через всю толщину стенки тра еи, т.е. сформировывать трахеостому.
а
Рис. 8.4. Продолжение. в - р;: ссечена белая линия шеи:1 - верхняя щитовидная вырезка; 2 - nерет невидная артерия; 3 - nеретисвидный хрящ; 4 - nеретнетрахемьнuя связка; 5 - нижняя шитовидная 13ена; 6 - nерешеек шитовидвой железы; 7 - nерет невиднаямышца;8-щитовидliЫЙхрящ.
Основными осложнениями трахеостомии могут быть: а) rе морраrин с nоследующей асnирационной пневмонией, поэто му необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов; б) формирование трахеопищеводного свища, что может nро изойти в момент вскрытия трахеи nри глубоком (более 1 см) nоrружснии скальпеля в нее; в) подкожная эмфизема, при ко-
Рис. 8.4. Трахеостомия.
Рмс. 8.4.Продолжение. r - перешеек щитовидной железы смещен книзу: 1 - nерхнещитовидная вы резка; 2 - коническая связка; 3 -дужка nерстневидноrо хряша; 4- грудино nодъязычная мышца; 5- фасция шеи; 6- nерешеек щитовидной железы; 7 - 1 и 11 кольца трахеи; 8 - nеретисщитовидная мышца; 9- ш rrовидный хрящ.
торой распускают кожные швы, а в случае, если эмфизсма продолжает нарастать, вводят через трахеостому трубку с раз дувной манжеткой. Коникотомию выполняют nоперечным разрезом сразу через все слои в области щитоnерстневидной мембраны. После восстановления дыхания тут же накладывают трахео стому, а nервый разрез послойно зашивают. Нередки случаи, когда отсрочка операции (даже на несколько минут) невоз можна из-за катастрофического нарушения внешнего дыха ния. В этих условиях врач обязан производи1'ь срочную оnе рацию на месте, часто бывает и так, что оnерация делается в сидячем nоложении, nоскольку иное nоложение усугубляет стеноз. В тяжелых случаях операция выполняется без анесте зии.
д
Рис. 8.4. Продолжение. д - введенная трахеостомическая трубка: 1 -диафрагма 1rra; 2 - щитоnодь язычнан связка; 3 - верхняя щитовидная вырезка; 4 - «коническ: ю> связка; 5 - трахея; 6 - nерешеек щитовидной железы (смещен кверху); 7 - нижние щитовидные вены; 8 - щитоnерстневидная мышца; 9 -грудинаnодъязычная мышца; 10-лоnаточно -nодьязычная мышца.
Интубацию в настоящее время делают редко, так как при менение ее при больших объемных процессах в гортани за труднено. В целом по эффективности она уступает трахеосто мии. Однако в условиях реанимационного отделения воз можно применение интубации эластическими трубками для эндотрахеальноrо наркоза, которые не следует держать более 3 дней, так как могут возникнуть пролежни с последующим рубцеванием и деформацией тканей гортаии. Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 982 | Нарушение авторских прав |
Нарастание стеноза в этих условиях быстро вызывает па тологические реакции: нарушается механическая функция ле вого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парцишtьное давление кис лорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.
а - виды тр;: хеостомии: 1 -верхняя; 2 -нижняя; 3 -средняя; б- nоложе ние больного. Рассечены кожа, nодкожная клетчатк:1 и подкожные мышцы шеи, жслобоватый зонд введен под расции белой линии шеи: l-верхняя щи товидная вырезка; 2 -желобомтьш зонд; 3 - белая линия шеи; 4 -средин ная вена шеи.
