АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нейросенсорная тугоухость

Нейросенсорная тугоухость в широком смысле этого понятия включает в себя поражения звуковоспринимающего аппарата и(или) центрального отдела слухового анализатора.

Чаще всего нейросенсорная тугоухость обусловлена пато­ логией рецептора (органа Корти) и корешков преддверио­ улиткового нерва. Односторонняя тугоухость и глухота обыч­ но имеют периферическое происхождение. Различают хро­ ническую, острую и внезапную нейросенсорную тугоухость. У 3-6% заболевших возникают затруднения в общении. Ней­ росенсорная тугоухость встречается в 3 раза чаще, чем кондук­ тивная, и у женщин чаще, чем у мужчин.

Э т и о л о г и я. Причины нейросенсорной тугоухости разнообразны, однако наиболее распространенные - инфек­ ционные заболевания (30 % - грипп, корь, эпидемический паротит, скарлатина, краснуха, герпес, мениигококковый ме­ нингит, тифы, малярия), острое и чаще хроническое воспале­ ние среднего уха, интоксикация лекарственная и производст­ венная, травмы (механическая, баротравма, акустическая, вибрационная). Одновременная акустическая и вибрационная

травмы даже на уровне допустимых параметров в 2,5 раза чаще приводят к поражению рецепторов в улитке. Среди ототокси­ ческих лекарств, поражающих внутреннее ухо, прежде всего следует назвать антибиотики аминогликозидного ряда, а также макролиды, диуретики, антималярийные, противоопухолевые и другие препараты.

Важную роль в развитии нейросенсорной тугоухости игра­

ют реологические нарушения и расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо и головной мозг, особен­

но его стволовой отдел - главным образом в сосудах вертеб­ робазилярной системы. Реже она возникает в результате сер­ дечно-сосудистой патологии, при некоторых нарушениях об­ мена и других общих заболеваниях. Немаловажное значение в ее развитии имеет наследственность (передается по аутасом­ но-рецессивному или аутасомно-доминантному типам). Не­ редко заболевание возникает как проявление возрастной пато­ логии (пресбиакузис), невриномы VIII нерва, гипопаратирео­ за, аллергии, метеозависимости и т.д. К сожалению, большую группу составляют больные с невыяснеиной этиологией туго­ ухости. Факторами риска являются кровнородственные браки, частые аборты, алкоголь и курение, патология плаценты, мас­ са тела новорожденного менее 2,5 кг, желтуха новорожден­ ного, гиперхолестеринемия, анемия. При отосклерозе нейро­ сенсорные расстройства могут быть результатом отосклероти­ ческого процесса в различных отделах внутреннего уха из-за влияния токсических продуктов очага на чувствительные об­ разования улитки.

В основе п а т о г е н е з а нейросенсорной тугоухости лежат изменения, возникающие в слуховом нейросенсорном

аппарате вследствие воздействия перечисленных выше факто­ ров; они могут иметь полиморфный характер, сохраняя при этом определенную зависимость морфологических изменений от стадии развития патологического процесса. Гистологически обнаруживаются ишемия и расстройство питания чувстви­ тельных клеток и других нервных элементов вплоть до их деге­ нерации, нарушения микроциркуляции и капиллярного стаза. Так, в начальной стадии инфекционного поражения наблюда­ ется преимущественно воспалительная реакция со стороны соединительной ткани, окружающей нервные волокна, сераз­ но-фиброзная экссудация; в легких случаях процесс на этом может закончиться, регрессировать. Воспалительные измене­ ния в нервной ткани возникают редко, и они характерны для патоморфоза нейросенсорной тугоухости. Однако следующая стадия при неблагаприятном течении заболевания характери­ зуется распадом нервных элементов с замещением их в неко­ торых случаях соединительной тканью и вовлечением в деге­ неративный процесс нейроэпителиальных клеток спирального органа.

При интоксикационном поражении, в частности лекарст­ венном (воздействие стрептомицина, мономицина, канамици­ на, гентамицина, тобрамицина и ряда других ототоксических препаратов), на первый план выступают дегенеративные изме­ нения клеток спирального органа. Было показано, например, что ототоксические антибиотики (аминогликозиды) избира­ тельно накапливаются в эндо- и перилимфе и кумулируются там и в то же время они отсутствуют в остальных звеньях обоих анализаторов. Они действуют на составляющие соединитель­ ной ткани аминогликозиканы (кислые мукополисахариды), о чем свидетельствуют экспериментальные исследования Б.М. Сагаловича и соавт. Диуретические петлевые средства (этакриновая кислота, фуросемид), хинидин, ртуть, мышьяк, нарушают проницаемость клеточных мембран, и потому их применение и сочетание в лечебной практике ототоксических антибиотиков с диуретиками вызывает выраженные и, как правило, необратимые поражения нейросенсорных структур внутреннего уха.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Нейросенсорной тугоухос­ ти присущи два основных симптома: 1) различпой высоты субr,­ ективный шум в ушах вследствие воспалительно-дегенератив­ ного процесса и сосудистых нарушений; 2) понижение слуха, ко­ торое характеризуется ухудшением разборчивости речи и пло­ хим восприятием звуков, преимущественно высокой частоты при воздушном и костном их проведении.

В ряде случаев при прогрессировании тугоухость переходит в глухоту.

Тугоухостью называют любое ослабление слуховой функции. По частоте различают тугоухость трех видов: общую, басовую и дискантовую, по выраженности нарушения слуха:

• 1 степень (легкая) - потеря слуха на тоны 500-4000 Гц в пределах 50 дБ, разговорная речь воспринимается с рас­ стояния 4-6 м;

• 11 степень (средняя) - потеря слуха на те же частоты равна 50-60 дБ, разговорная речь воспринимается с рас­ стояния от 1 до 4 м;

• 111 степень (тяжелая) - потеря слуха превышает 60- 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 0,25-1 м. Восприятие звуков ниже этого уровня оцени­

вается как глухота.

Быстропрогрессирующую тугоухость нередко сопровожда­ ет ряд симптомов раздражения вестибулярного анализатора; к ним в первую очередь относятся тошнота, реже рвота, голо­ вокружение, нарушение равновесия. В этот же период у боль­ ного может появиться спонтанный нистагм.

За последние годы в отиатрической практике накопился большой материал по классификации нейросенсорной туго­ ухости. Среди различных форм ее в самостоятельную нозоло­ гическую единицу выделена так называемая внезапная нейро­ сенсорная тугоухость. Основанием для этого послужило свое­ образие клинического течения. Оно заключается в неожидан­ ной и мгновенной потере слуха в сроки, измеряемые часами (до 12 ч). При увеличении этих сроков до суток (по некоторым данным, даже до половины суток) тугоухость должна обозна­ чаться как острая, но не как внезапная. Причины внезапной тугоухости относят к нервно-сосудистой стрессовой реакции в слуховом анализаторе.

Острая тугоухость возникает вследствие воздействия тех же факторов, что и при развитии хронической. По существу ее можно рассматривать как стадию формирования нейросенсор­ ной слуховой патологии. Внезапная же тугоухость имеет толь­ ко ей присущие особенности. Часто больные с такой формой тугоухости описывают ощущение потери слуха как обрыв те­ лефонного провода. Если это происходит во сне, больные не­ редко просьшаются от возникающего чувства выключения уха из слуховой функции или фиксируют произошедшее как ката­ строфу тотчас по пробуждении. Внезапная тугоухость обычно носит односторонний характер, но отличается высокой степе­ нью потери слуха, вплоть до глухоты, с самого начала заболе­ вания. Другая особенность - самоизлечение у примерно по­ ловины больных, при этом оно происходит в ближайшие дни после возникновения тугоухости. Этиологию болезни связы­ вают с нарушениями кровоснабжения лабиринта и с действи­ ем вирусов, в частности вирусов кори, свинки и герпеса. Меньше оснований для признания этиологической роли в за­ болевании внезапной тугоухостью за нейротрапными вируса­ ми верхних дыхательных путей, такими как аденовирус, рино­ вирус и вирус инфлюэнцы.

Д и а г н о с т и к а. Важную роль в диагностике нейросен­ сорной тугоухости играют тщательно собранный анамнез и клинические данные. Основное значение в топической диа­ гностике имеют методы камертонального и аудиометрическо­ го исследований.

Акуметрия выявляет заметную разницу между восприятием шепотной и разговорной речи. С камертонами в опыте Шва­ баха - укорочение восприятия по кости С128, опыты Ринне и Федеричи- положительные, в опыте Вебера звук С128 латера­ лизуется в лучше слышащее ухо. Тональная порогоная аудио­ метрия - отсутствие костио-воздушного интервала, нисходя­ щие кривые, обрыв кривых. Исследование методами надпоро­ гоной аудиометрии всегда выявляет при кохлеарных формах тугоухости феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Он отсутствует при поражении ствола VIII черепного

нерва (ретрокохлеарная тугоухость), и это важно для диффе­ ренциальной диагностики. Впрочем, в ряде случаев, когда невринома сдавливает лабиринтный сосуд, она сопровождает­ ся вторичным ФУНГом, вызванным расстройством кровооб­ ращения в улитке. При небольшой степени тугоухости разбор­ чивость речи сохраняется. Увеличение степени тугоухости всегда сопровождается падением разборчивости речи. Нередко регистрируется тонально-речевая диссоциация, когда при до­ статочно хорошем тональном слухе страдает разборчивость речи за счет резко выраженного ФУНГа. В этих случаях любое повышение громкости речи вызывает падение ее разборчивос­ ти из-за болезненного восприятия громких звуков вообще. Слухопротезирование таких больных весьма затруднительно. Оно требует автоматической регуляции уровня громкости и сжатия спектра частот.

Пораги восприятия ультразвука редко повышаются до

очень больших величин; иногда наблюдается полное отсутст­ вие восприятия ультразвука. При резкой степени тугоухости

ультразвук латерализуется в сторону лучше слышащего уха. Определение слуховой чувствительности к ультразвукам позво­ ляет выявлять ранние этапы заболевания, уточнять топическую

и дифференциальную диагностику.

При заболеваниях нервного ствола обычно страдает вос­

приятие всех звуков, что в определенной мере связано с ком­ пактностью расположения волокон в стволе. Важным диа­

гностическим признаком сочетанного поражения ствола и улитки является положительный феномен ускорения нараста­ ния громкости. При отсутствии сочетанного поражения этот феномен отрицательный. Для поражения ствола характерно сохранение восприятия отдельных тонов при нарушенной раз­ борчивости речи.

Л е ч е н и е. Первые две недели после начала острой ней­ росенсорной тугоухости исключительно благоприятны для проведения дезинтоксикационной и иной терапии в условиях ЛОР-стационара. Ее нужно рассматривать как оказание неот­ ложной помощи. Как можно раньше лечение должно быть на­ правлено на устранение или нейтрализацию причин заболева­ ния, в связи с чем показано применение терапевтических средств; при наличии той или иной инфекции назначают антибиотики негликозидного ряда, например, цефазолин, кефзол, цедекс и т.д. Проводят дезинтоксикацию - гемодез (400 мл внутривен но ежедневно в течение 5 дней), реоглюкин (200 мл внутривенно в течение 7 дней) и т.д.

Лечение токсических форм нейросенсорной тугоухости

предусматривает в первую очередь проведение мероприятий по прекращению поступления токсинов и выведению их из организма. Для этого назначают мочегонные и потогонные

средства. Как антидотное средство показано подкожное или

внутримышечное введение унитиола (1 мл 5 % раствора на 10 кг массы тела больного) в сочетании с витаминами В,, В6, В 12. В 1-е сутки унитиол вводят 3-4 раза, на 2-е - 2-3 раза, в последующие 7 дней - по 1-2 раза. Одновременно назнача­ ют натрия тиосульфат (5-10 мл 30 % раствора внутривенно, 10 вливаний на курс; а также активатор тканевого дыхания - кальция пентонат (2 мл 20 % раствора 1-2 раза в сутки под­ кожно, внутримышечно, внутривенно).

Показана кокарбоксилаза по 50 мг ежедневно в течение 30

дней в сочетании с приемом внутрь таблетированного апилака (таблетка содержит 0,01 г преПарата) по 1 таблетке под язык 3

раза в день после еды в течение месяца. Для улучшения об­ менных процессов в нервной ткани назначают внутримышеч­ ные инъекции АТФ по 1-2 мл 1 %раствора в течение месяца,

рибоксин (5 мл внутривенно капельна с изотоническим рас­ твором натрия хлорида), антикоагуляционная терапия: гепа­ рин по 15-20 ЕД/сут в 4 приема или внутримышечно. Трентал внутривенно с глюкозой, пирацетам - 20 % раствор по 2- 6 гjсут в 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно капельна ежедневно, всего 3-5 инъекций. Назначают также антихолин­ эстеразные препараты: галантамин - 1 мл 0,5 % раствора с 1-

2 % раствором новокаина интрамеатально в инъекциях еже­ дневно, на курс 15 процедур; прозерин по 1 мл 0,05 % раствора с 1-2 % раствором новокаина меатотимпанально, ежедневно, на курс 15 инъекций; сосудорасширяющие средства: никоти­ новая кислота, О, 1 % раствор, начиная с 1 мл, увеличивают дозу до 5 мл, затем снижают ее до 1 мл внутримышечно или внутривенно; стугерон (циннаризин) по 0,05 г 2-3 раза в сутки внутрь во время еды, глюкокортикоиды - дексаметазон (4 мгjсут), преднизалан (30-60 мгjсут) внутримышечно или внутривенно. Фибринолитические препараты - стрептокина­ за 200 000 ЕД внутривенно в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин, затем 100 000 ЕД в течение 16 ч.

Стимулирующая терапия включает подкожное введение экстракта алоэ по 1 мл в день, на курс лечения 25-30 инъек­ ций; подкожное введение стекловидного тела по 2 мл, на курс лечения 20 инъекций. При нейросенсорной тугоухости любой этиологии показана витаминотерапия (витамины С и группы В) и внутривеныые вливания 40 % раствора глюкозы по 20 мл в течение 15-20 дней. Инфекционную нейросенсорную туго­ ухость целесообразно лечить физическими методами. Среди них электрофорез 5 % Йодида калия на область сосцевидных отростков (15 сеансов); токи Дарсонваля. Для уменьшения шума и звона в ухе показан курс внутрикожных новокаиновых блокад (1,О мл 1,О % раствора новокаина подкожно в наруж­ ный слуховой проход, отступив от входа в него 1-1,5 см; на курс 12 инъекций), акупунктура. Используют также метод вве-

дения лекарственных препаратов с помощью эндаурального фонаэлектрофореза (разработан В.Т.Пальчуном и А.И.Крюко­ вым), основанный на комплексном использовании лекарст­ венного препарата (метаболического или спазмолитического действия) в концентрации, не превышающей 3 %, постоянно­ го электрического тока силой О, l мА и ультразвука частотой 880 кГц и интенсивностью не более 0,2 Втjсм 2. Лекарственный раствор заливают в наружный слуховой проход, кожу которого предварительно обезжиривают спиртаэфирной смесью. В рас­ твор погружают ультразвуковой излучатель, который служит одновременно пассивным электродом. Активный электрод из свинца помещают на сосцевидный отросток с противополож­ ной стороны. Благодаря электрофоретическому и фонофоре­ тическому эффектам лекарственный препарат насыщает сосу­ дистый бассейн наружного слухового прохода. Поскольку на­ званный бассейн анастомозирует с васкулярными системами среднего и внутреннего уха, препарат достигает сосудистой полоски. Ультразвук, воздействуя на эндотелий капилляров сосудистой полоски, вызывает временное открытие гематола­ биринтного барьера, способствуя тем самым проникновению препарата в жидкости и ткани внутреннего уха (в том числе улитки). Экспериментально на органной культуре внутреннего уха мышиных эмбрионов было показано, что лекарственные препараты (коферменты), вводимые таким методом, стимули­ руют метаболические процессы, приводя к повышению функ­ циональной активности органа. Положительный терапевти­ ческий эффект отмечается у пациентов с токсической туго­ ухостью, нарушением кровообращения в системе лабиринтной артерии.

С целью восстановления кровообращения и дезинтоксика­ ции желательно применение в виде капельного внутривенного раствора гемодеза, маниитола и других средств.

Хороший терапевтический результат в виде уменьшения или исчезновения шума и звона дает проведение курса игло­ укалывания (акупунктуры).

Тактика лечения и очередность применения лекарствен­ ных средств индивидуальны. В зависимости от результатов ис­ следования курсы лечения следует повторять.

П р о г н о з зависит от степени выраженности слуховых нарушений и времени начала лечения. При легкой форме за­ болевания в течение первых 4 мес возможно улучшение слуха, при более тяжелых формах - его стабилизация.

Л е ч е н и е внезапной формы тугоухости требует неза­ медлительного обеспечения больнрму полного покоя и бы­ строго проведения курсов дезинтоксикации, дегидратации и стабилизации кровообращения в соответствии с тем, как это осуществляется вообще при нейросенсорной тугоухости. При установлении вирусной природы заболевания показано ис-

пользование специфических иммунологических и противоин­ фекционных средств. Оценка эффективности лечения затруд­ няется фактом спонтанного излечения. П р о г н о з зависит от времени идентификации признаков тугоухости и начала ле­ чения. При благоприятных условиях положительный результат лечения может достигать 50-90 %.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1637 | Нарушение авторских прав