АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттальна на две по­ ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­ глотку, хоанами. Ка.ждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со­ общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носо­ вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­ альную и латеральную; кзади полость носа nосредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­ общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками вepJS1;feЙ ч люсти и на небольшом участ­ ке кзади - двумя горизонтальными nластинками небной кос­ ти (твердое небо). По ср дней линии эти кости соединены по­ средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­ личным дефектам (незаращение тверДого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носанебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирую­ щая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выпо:rшении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­ бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубнJ>rми зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка. (Nрыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах- решетчатой пластин­

кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наиболь­ шая часть крыши), задние отделы образованы передней стен­ кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас­

тинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого

нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamiпa cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окосте­ невает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum пasi),

состоит из переднего хряrцевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной плас­ тинкой (lamiпa perpeпdicнlaris) решетчатой кости и сошником

(vomer), хряrцевой- четырехугольным хряrцом, верхний край

которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии

носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряrца имеется видимая снаружи кожно-перепончатая по­ движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорож­ денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости пред­

ставлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­ кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж­ чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши­ рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа

более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учас­

тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная

поверхность решетчатой кости:·, в задней части, образуя края

хоаны, - перпендикулярный отросток небной кости и крыло­

небные отростки клиновидной кости. На наружной (латераль­ ной) стенке располагаются три носовые раковины (сопсl1ае пasa\es): нижняя (сопсlш iпferior), средняя (сопсhа media) и верхняя (сопсhа superior). Нижняя раковина - самостоятель­ ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую

кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (сопhае bullosa) -это воздухо­ носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­ ковины имеется вертикальный костный выступ (agger пasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе­ ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­ Щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­ диально таким образом, что под ними образуются соответст­ венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2-3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­ виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,

з

Рис. 1.2. Сагиrrальный расnил носа.

1 -верхний носооой ход; 2 -клиноеидн< я nазухз; 3 -верХJiЯЯ носовая рако­ вина; 4 - глоточное устье слуховой трубы; 5 -средний носовой ход; 6 - до­ nолнительное соустье верхнечелюстной nазухи; 7 - твердое небо; 8 - нижняя носоuая раковин<; 9 -нижний носовой ход; 10 -nреддверие нос:1; 11 -сред­ няя носоВ:1Я раковина; 12 -лобн:1я nазуха и nуrовчатый зонд. введенный в се nросвет через лобно-носовой канал.

Рис. 1.3. Перегородка носа.

1 - слизистая оболочка nолости носа; 2 - nерnендикулярная nл< стинк.-. рс­ шет•lатой кости; 3 -треугольны й боковой хрящ; 4 - четырехугол ьный хрящ nерегородки носа; 5 - мал ый хря щ крыла носа; 6 - медиалыtая ножка боль­ шого хря ша крыла носа; 7 - носовой гребень; 8 - кл иновидный отросток хряща nерегородки носа; 9 -сошн ик.

а

Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа.

<1 - с сохраненной структурой рельефа: 1 - клиновидная nазух<; 2 - дополни­ тельная ячейка клиновидной пазухи; 3 - верхняя носов<Jя рD.ковин<J.; 4 - нерх­ ний носовой ход; 5 - средняя носовш1 раковин<J.; 6 - глоточное устье слуховой трубы; 7 - носоглотк<; 8 - небный язычок; 9 - язык; 1О -твердое небо; 11 - нижний носовой ход; 12- нижняя носовая р< ковин<; 13 - дополнительнос со­ устье верхнечелюстной n<J.зухи; 14 - крючкавидный отросток; 15 - nолулунн<J.я щель; 16 - решетчп<J.Я булл<J.; 17 - KD.pMD.H решетч< той буллы; 18 - лобн< я n< ­ зуха; 19 - клетки решетчатого лабиринта.

обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3-4 мм), которое рас­ пространяется от дна до крыши носа - общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна

носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов,

что обусловливает быстрое возникновения затруднения носо­

вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со­ стоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это от­ верстие образуется после рождения; в случае задержки его от­ крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако­ вины (это нужно иметь в виду щ и пункции верхнечелюстной

б

Рис. 1.4. Продолжение.

б- со вскрытыми околоносовыми m1зухими: 20- слезный мешочек; 21 -кар­ мины верхнечелюстной nизухи; 22 - носослсзн6Iй канал; 23 - задняя клетка решетчатого лабиринта; 24 - nередние клетки решетчатого лабиринта; 25 - лобно-носовой канал.

пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за­ болевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и сред­ ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­ видная (полулунная) щель. (hiatus semilнnaris), задний отдел

которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе - верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostiнm· maxil­

lare), в передневерхнем отделе - отверстие канала лобной па­ зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­ ринта (bнlla ethmoidalis), а в переднем - крючкавидным от­ ростком (processus нncinatus), который отходит кпереди от пе­ реднего края средней носовой раковины. В средний носовой

ход открываются также передние и средние клетки решетча­ той кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия

(ostiLJm sphenoida\e). С верхним носовым ходом сообщаются

также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки

непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото­ рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключени­ ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз­

делить на два отдела: передний - преддверие носа (vestibнltlm nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обоня­

тельную.

Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio

respiгatoria) занимает пространство от дна носа кверху до уров­

ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным

эпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой

оболочки (tuпica propria), состоящая из соединительнаткан­ ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и

трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-елизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколь­

ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены ба­ зальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиоло­ гической и патологической десквамации (рис. \.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаян

надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней

единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаро­

вывают вместе с этими образованиями. В области преимуще­ ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины,

свободного края средней раковины и их задних концов сли­ зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки

которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини­ тельнатканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно­ образных физических, химических и психогенных раздражите­ лей. Сли3истая оболочка, содержащая кавернозную ткань,

Рис. 1.5. Строение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

l - направление мукоцилиарноrо потока; 2 - слизистая железа; 3 - надкост­ нищi; 4- кость; 5- вена; б- артерия; 7- артериовснозный шунт; - неноз­ ный синус; 9- подслизистые капилляры;!О- бокаловидная клетка; l l -во­ lоскошm клетка: 12- жидкий компонент слизи:!3 - ШIJКJ1Й (Iелеобразный) компонент с 1изи.

может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверх­ ность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение но­ совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влин­ ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В млад­ шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсо­ на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

О б о н я т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (l·e­

gio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до

нижнего края средней носовой раковины. В этой области сли­

истую оболочку покрывает обонятельньиi эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков рас­

полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь

очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ­ лен обонятельными веретенообразными, базальными и под­ держивающими клетками. Центральные волокна веретенооб­ рази ых (специфических) клеток переходят непосредствен но в нервное волокно (fila olfactoгia); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа - обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно­ временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб­ чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

Кров о с н а б ж е н и е полости носа (рис. 1.6, а) обес­

печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.opl1thalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­

рии (aa.ethmoidales anteгioг et posteгioг); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a.sphe­

пopa/atiпa (ветвь внутренней челюстной артерии из системы

наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ ки через отверстие, образованное отростками вертикальной

пластинки небной кости и телом основной кости (forameп

sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­

вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа

вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­ ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­ ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locнs Kisselbachii), здесь слизис­ тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­ вые кровотечения, поэтому оно получило название <<кровото­ чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (р1ехнs pteгigoideнs, sinнs cavemosнs), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Л и м ф о о т т о к из передних отделов носа осуществляет­ ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­ тической системы обонятельной области носа с межоболочеч­ ными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­ можность возникновения менингита после операции на ре­ шетчатом лабиринте.

Рис. 1.6. Кровоснабжение полости и перегородки носа, основные ге­

моррагические зоны neperopoдкJ-1 tюса.

а -латермьная стенка nолости носа: 1 - заднебоковJ>tе носовые артер1111; 2 - nереднебоковая носовая артерия; 3 - носонебнм артерия:4 - большая неб­ ная артерия; 5 - восходЯl!lая небная артсри>l:6 - MM3f l небная артерия; 7 - основно-небшш артерия; б - медиальная стенка nалости НОС3: 8 - nередняя решетчат:: я артерия: 9 - nередняя <lртсрюJ nерегородки носа; 10 - слизистая оболочка nерегородки носа; 11 - верХНfiЯ •tелюсть; 12 - язык; 13 - нижняя челю<.:ть; 14 -глубокая 01ртерия язык:: 15 -язы•1нзя артерия; 16 - задняя ар­ терия nерегородки носа; 17 - nродырявленная (ситовидная) nластинка решет­

•штой кости: 18-задняя рсшетчатм артерия; в- кровоснзбжсние nерегород­ ки nолости носа: 19-зона Киссельбаха; 20- rycтart сеть анастомозов артерий nерегородки носа и систем ы uнуrрснней основно-небной артерии.

В полости носа разли•1ают обонятельную, чувствительную и секреторную и н н е р в а ц и ю. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного э11ителия и через решетча­ тую пластинку nроникают в nолость череnа к обонятельной луковице, где образуют синаnсы с дендритом клеток обоня­ тельного тракта (обонятельный нерв). Параrиnnокамnальная извилина (gyt·t•s hippocaшpi), или извилина морского конька, nредставляет собой nервичный центр обоняния, кора rиnno-

(

\ 25

Рис. 1.7. Иннервация полости носа.

1 - нерв крыловидноrо к:tна.: о::2 - nодглазнltчныИ нерв; 3 - nсновно-небный нерв;4- з;щнебоковые носовые nстви; 5 -основно-нсбныit узел; 6- задне­ боковые носовые ветви; 7 - з:щниИ небный нерв: 8 - средниИ небный нерв; 9 - nередние небные нервы; 10- tюсонебныii нерн; 11 - слизист;, я оболочк.t носа; 12 - слизИL'Тая оболочка полости рта: \3 - •tелюстно-nодъязы•tн<tя мышuа; 14- nодбородо•Jно-язычная мышuа; 15 -подбородочно-nодъязы•IН:IЯ мышца: 16 - ••елюстно-rюдъязычный нерв: 17 - мышuа. н: nряrnющ::щ неб­ ную Jnн:tвect-')'; 18 - внуrреннm1 крыловидная мышца; 19 - язычный нерв: 20- В11}'1fХ'ННИЙ крыловидный нерв; 21 -верхний шейный ганглий; 22- уз­ ловатый ганглий блуждающего нерВi:l:23 - ушновисо•Jный нерв. 24 - ушноfi узел; 25 - бараб::щная струна; 26 - яремный узел блуждаюшеrо нерва; 27 - VIJI nnpa •tереnных нервов (nреддверно-улитковый нерв); 28 - лицевой нерв: 29 - большой лове.рхностный кnменистый нерв; 30 - нижнечелюстной нерв; 3\ - полулунный узел; 32 - верхнечелюстной нерв; 33 - тройничныii нерв (бnльшм и малвя nорцюt).

камnа (аммонова pora) и передняя nерфоратив11ая субстанция

являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется nервой (n.ophtalшicus) и второй (n.шaxillaris) ветвями трой­

ничного нерва (рис. 1. 7). От пt:-рвой ветви тройничного нерва отходят nередние и задние решетчатые нервы, которые nрони­ кают в nолость носа вместе с сосудами и ин нервируют боко­ вые отделы и свод носовой nолости. Вторая ветвь участвует в

иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­ ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­ люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­ патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­ совых пазух представлена нервом крылонебного канала (види­ ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­ ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1042 | Нарушение авторских прав