АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Травмы околоносовых пазух

У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и очень редко клиновидная пазуха. Обычно травма той или иной пазу­ хи сочетается с повреждением других отделов лицевого скеле­ та, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ра­ нение лобной пазухи часто сопровождается повреждением пе­ редней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной плас­ тинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Верхнече­ люстная пазуха часто поражается одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой кости, зубов, решетчатой кости. Травма клиновидной пазухи происходит при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.

Повреждение церебральных стенок пазух и ситовидной пластинки резко отягощает течение заболевания и является причиной грозных осложнений (чаще всего менингита). В связи с этим различают травмы околоносовых пазух, прони­ кающие и не проникающие в полость черепа; кроме того, выде­ ляют открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые (без ранения кожи) травмы. Для выработки тактики лечения принципиальное значение имеет также характер трав­ мы: трещины стенок пазух без смещения отломков и без наруше­ ния дренажной функции соустья с носом обычно не требуют хирургического вмешательства; при незначительном смещении отломков стенок, когда не возникает косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Травмы околоносовых пазух сопровождаются коммоционным синдромом чаще, чем повреждения носа. В момент травмы и в дальнейшем часто бывают носовые кровотечения. Проникающие в череп ране­ ния пазух обычно вызывают общемозговые явления: потерю сознания, головокружение, расстройство психики (возбужде­ ние или заторможенность, болтливость и др.), рвоту, застой-

ные изменения глазного дна, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Любой из этих симптомов свидетельствует о со­ трясении мозга (commotio cerebгi), их выраженность прямо пропорциональна тяжести сотрясения. Появление неврологи­ ческих патологических симптомов - ригидности затылочных мышц, Кернинга, Брудзинского - указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита. Развитие хотя бы некоторых из этих симптомов служит показанием к спинномозговой пункции; исследование цереброспинальной жид­ кости позволяет уточнить диагноз.

Местной особенностью повреждений пазух является скоп­

ление крови в пазухе, а затем ее нагноение. При открытых

травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закры­ тых - из полости носа, что часто обусловливает переход ра­

невого процесса в гнойный синуит. Часто наружный вид трав­ мированной области не отражает глубину поражения: при целой коже может быть перелом стенок пазух со смещением отломков и наоборот при ранении кожи костные стенки пазу­ хи остаются целыми. Однако нередко обширная или неболь­ шая наружная рана сочетается со значительным повреждени­ ем стенок пазух и окружающих костных тканей. Иногда един­ ственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба. Она определяется по харак­ терному крепитирующему звуку, появляющемуся при пальпа­ ции припухлости кожи. Через трещины в костях воздух может проникать и в полость черепа благодаря разнице в давлении внутри черепа и атмосферном, а также из дыхательных путей при усиленной экспирации (кашель, чиханье).

В ряде случаев травмы околоносовых пазух сопровождают­ ся ликвореей из раны или носа. Цереброспинальная жидкость чаще выделяется из субарахноидального пространства и реже из желудочков. Субарахноидальная ликворея может относи­ тельно быстро прекратиться, но иногда может быть длитель­ ной, что свидетельствует об образовании свища. У таких боль­

ных периодически возникает серозный менингит, который от­ носительно легко можно лечить, хотя быстро он может перей­ ти в гнойный. Наличие свища ликворнаго пространства всегда опасно из-за возможности ретроградного (восходящего) рас­ пространения инфекции и возникновения тяжелого осложне­ ния - гнойного менингита или внутричерепного абсцесса.

При ранениях решетчатого лабиринта обычно повреждает­ ся обонятельный рецептор, при этом развивается необратимая гипосмия или аносмия.

Комбинированные травмы околоносовых пазух, нижней челюсти, шеи, шейного отдела позвоночника сопровождаются соответствующими симптомами.

Д и а г н о с т и к а должна быть комплексной. Из анамне­ за необходимо выяснить, когда произошла и каким предметом

нанесена травма, ее механизм, направление и силу удара, ин­ тенсивность кровотечения, состояние сознания в первый и последующий периоды после травмы. Осмотр больного вклю­ чает исследование области травмы, общее и неврологическое обследование; при необходимости исследуют глазное дно и состояние других органов и систем.

При внешнем осмотре, зондировании и пальпации опреде­ ляют размеры повреждения, характер поражения мягких и костных тканей, открытая или закрытая, nроникающая или не проникающая в полость черепа травма. Эндоскопия, осмотр ЛОР-органов позволяют уточнить особенности повреждения, выявить ликворею или кровотечение через задние отделы носа и носоглотку, установить присутствие инородньrх тел (раня­ щий предмет или его части- отломки дерева, осколки, пули и др.). Нередки случаи, когда удаляют лишь поверхностные части ранящего предмета, а более глубоко внедрившиеся остаются на­ долго (иногда на годы), вызывая образование свищей (при этом часто забывается их первопричина). Обязательна рентгеногра­ фия околоносовых пазух в двух проекциях. В дальнейшем оп­ ределяют обонятельную чувствительность.

Общий осмотр необходим для того, чтобы выявить другие возможные повреждения, в частности печени, селезенки, ки­ шечника, легких, конечностей и др., которые могли произой­ ти в момент травмы черепа или связаны с падением после нее.

Л е ч е н и е. Остановка кровотечения и выведение постра­ давшего из шокового состояния являются первыми и неот­

ложными мероприятиями при травмах околоносовых пазух. При наличии признаков небольшага сотрясения мозга (1 сте­ пени), а также при их отсутствии проводят первичную обра­

ботку травмированной области в полном объеме с выполнени­ ем при необходимости хирургического вмешательства и вправ­ ления костей носа. Шок и сотрясение мозга 11 и 111 степени требуют максимально щадящего режима, поэтому первичная обработка ограничивается лишь остановкой кровотечения, об­ работкой и зашиванием раны и введением противостолбняч­ ной сыворотки. Более травматичные мероприятия (инстру­ ментальная репозиция костей лицевого скелета и др.) выпол­ няют после выведения больного из шока. Относительно редко, в частности при тяжелых пораженияхжевательного ап­ парата, следует ввести через нос или рот желудочный зонд для питания, а при пораженин языка, глотки или гортани произ­ вести трахеостомию.

Лечебная тактика при закрытой травме лобной пазухи,

когда имеются лишь трещины, в том числе и мозговой стенки, без смещения костных отломков при сохранности дренажной функции лобно-носового соустья, вскрытие и ревизия лобной

пазухи не показаны. Однако больной нуждается в госпитали­ зации, обследовании и лечении, так как образовавшаяся в па-

зухе гематома может нагноиться и инфекция через трещины в церебральной стенке может проникнуть в череп и вызвать ме­ нингит или внутричерепной абсцесс. Для предупреждения таких осложнений назначают внутримышечно антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, выполняют эндоназальную ревизию лобно-носового соустья. Появление признаков на­ гноения в пазухе - гнойные выделения из носа, припухлость и боль в области пазухи - требуют немедленного ее вскрытия и ревизии.

Повреждение стенок лобной или верхнечелюстной пазух с образованием костных отломков и смещением их, наличие ликвореи, открытых проникающих в пазуху и череп ранений требуют безотлагательного хирургического вмешательства, целью которого являются ревизия раны, удаление нежиз­ неспособных тканей, свободных костных отломков и вос­ становление по возможности нормальной конфигурации лица.

Хирургические подходы, как правило, типичны для данной пазухи. Соустья пазух с носом накладывают только в том слу­ чае, если они повреждены при травме. Разрывы твердой моз­ говой оболочки необходимо соединять кетгутовыми швами. Верхнечелюстную пазуху после хирургической обработки за­ полняют йодоформным тампоном, который может удерживать в правильном положении вправленные отломки. Особенно это важно при переломе и смещении костных фрагментов нижие­ глазничной стенки, поскольку без поддержки глаз может опуститься в пазуху. Если проведена репозиция костных от­ ломков стенок лобной пазухи или имеется носовая ликворея, следует воздерживаться от тампонады соответствующей поло­ вины носа, чтобы не затруднить отток из пазухи, который будет способствовать ретроградному распространению инфек­ ции. Только при повреждении лобно-носового соустья в него вводят дренажную трубку. При операции неповрежденное со­ устье ни в коем случае не следует трогать, поскольку хирурги­ ческая реконструкция его всегда трудна. Поверхностные раны после соответствующей обработки зашивают наглухо.

6.4.10. Микроэндоскопические методы хирургического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах