АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждения и инородные тела пищевода

Повреждения пищевода бьrвают наружные и внутренние. К наружным, более редким, относятся прорыв в пищевод абс­ цессов лимфатических узлов, прорастание в него опухоли. Военные травмы и резаные раны пищевода возможны в соче­ тании с повреждением глотки и трахеи. Внутренние поврежде­ ния - все случаи повреждения слизистой оболочки или всей стенки пищевода инородными телами, химическими агента­ ми, при медицинских манипуляциях и т.д. Наружные травмы встречаются значительно реже внутренних.

Комбинированные ранения шейного отдела пищевода опас­ ны из-за сочетанного повреждения крупных кровеносных со­ судов, нервных стволов, позвоночника, дыхательного пути. Лишь при отсутствии таких сочетающихся поражений ране­ ный не умирает в момент травмы. Симптоматика проникаю­ щего ранения пищевода часто бедна. Нарушение проведения

пищи и боль при глотании отмечаются при ранении входа в пищевод; эти симптомы менее выражены при повреждении более низких его отделов. Наличие таких признаков наряду с изучением направления и глубины раневого канала позволяют заподозрить и обнаружить повреждение стенки пищевода. Со­ общение дефекта стенки пищевода с раной часто выявляют после проглатывания больным стерильной окрашенной жид­ кости (растворы фурацилина, лактата этакридина и т.д.). Од­ нако если дефект в пищеводе не зияет или смещен по отноше­ нию к раневому каналу, то проглоченная жидкость может не вытекать в рану. Если не было ранения и кровотечения в об­ ласти верхних дыхательных путей, рвота с кровью указывает на ранение пищевода. При реlfтгенологическом исследовании ранение пищевода подтверждает наличие воздуха или кон­ трастного вещества (йодолипол) в околопищеводном про­ странстве. Ранение пищевода часто сопровождается глубоки­ ми болями над яремной вырезкой, иррадиирующими за груди­ ну и в спину.

Лечен и е. Прежде всего следует исключить проглатыва­ ние пищи и слюны. Назначают массивные дозы антибиоти­ ков, а также внутривенное вливание раствора глюкозы (с соот­ ветствующим добавлением инсулина), витаминов, солевых и белковых растворов, производят систематический туалет по­ лости рта, парентеральное и ректальное введение жидкости и питания. Ревизию раны при необходимости производят обыч­ но подходом через боковую фаринготомию. Резиновую трубку в пищевод через естественные пути вводят через несколько дней после травмы под контролем эзофагоскопии. За это время произойдет инфильтративное и отечное утолщение краев раны, что значительно уменьшает возможность инфици­ рования ее из пищевода, удаляют зонд через 2 нед и назначают негрубую пищу. В случае появления признаков рубцового су­ жения пищевода следует систематически производить бужиро­ вание. Лечение проводят совместно с хирургами.

Наружные повреждения пищевода протекают обычно тяже­ лее внутренних. Это обусловлено тем, что при наружном ране­ нии пищевода возможно попадание слюны, пищи, рвотных масс в окружающие пищевод ткани, т.е. в средостение. Присо­ единение вторичной инфекции вызывает обширный воспали­ тельный процесс, который поражает органы грудной полости и часто приводит к смерти. Имеющееся при наружной травме кровотечение усугубляет общее состояние больного. При рас­ падающейся опухоли может возникнуть смертельное аррозив­ ное кровотечение.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а Зависит от характера на­ ружного повреждения. При ранениях шеи вблизи пищевода без повреждения слизистой оболочки симптоматика пораже­ ния пищевода в остром периоде может отсутствовать, как и

при колотых ранах пищевода, поскольку края отверстия в сли­ зистой оболочке могут быстро склеиваться. Лишь в течение нескольких дней формирование воспалительного очага про­ явится такими местными симптомами, как боль при глотании, затруднение или невозможность прохождения пищи, появле­ ние в ране слюны и пищевых масс. Слюнотечение и появле­ ние пищевых масс в ране при наличии травмы шеи ниже уров­ ня перстневидного хряща - достоверный признак ранения пищевода. Кроме того, во всех случаях подобной патологии бывает дисфагия.

Д и а г н о с т и к а при наличии перечисленной выше симптоматики не представляет затруднений. Непременными

исследованиями, подтверждающими проникающую травму пищевода, являются рентгеноскопия и контрастная рентгено­ графия с йодолиполом. Определенную роль играет эзофаго­

скопия, так как при осмотре через эзофагоскопическую труб­ ку в каждом конкретном случае можно оценить характер мест­ ного воспалительного процесса, а при необходимости - отсо­ сать содержимое и обработать раневую поверхность лекарст­ венными веществами.

Л е ч е н и е, как правило, включает оперативное вмеша­ тельство: первичную хирургическую обработку, ушивание ра­

ны, введение для питания носапищеводного зонда, а также антибактериальное и общее противовоспалительное лечение, в которое входят массивные дозы антибиотиков, сульфанил­ амидов, введение в организм гипосенсибилизирующих средств, жидкостей и т.д. Терапию проводят при периодическом рент­ генологическом и эзофагоскопическом контроле, что позволя­ ет определить не только размер и форму травмы, но и динами­ ку процесса.

П р о г н о з при наружных повреждениях пищевода тяже­ лый, однако небезнадежный; ухудшается при инфицировании

средостения.

Наиболее частыми причинами внутренних повреждений пи­

щевода являются травмы инородными телами и химические ожоги.

Инородные тела попадают в пищевод чаще всего с прогла­ тываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зуб­ ные протезы, кусочки стекла, монеты и т.д. Чаще инородные

тела пищевода встречаются у взрослых. В тех случаях, когда инородное тело внедряется в слизистую оболочку пищевода или травмирует ее, в месте травмы возникает воспаление - эзофагит или периэзофагит за счет присоединения вторичной инфекции. Иногда инородное тело, чаще кость, повреждает не только слизистую оболочку пищевода, но и мышечный слой, т.е. перфорирует стенку пищевода. В этом случае развивается тяжелое осложнение- медиастинит. Если же инородное тело имеет гладкие края, оно может пройти в нижележащие отделы

пищеварительного тракта, не нанеся травмы пищеводу, или остановиться, чаще в местах сужений пищевода.

К л и н и чес к а я к ар т и н а. Жалобы больного зави­ сят от характера инородного тела и травмы, от длительности заболевания и места повреждения пищевода. Нередко при

инородном теле возникают боль при движении головы и шеи,

ломота и жжение за грудиной, боль при проглатывании пищи или слюны, иррадиирующая в спину, и т.д. Общая реакция ор­

ганизма (повышение температуры, изменение крови и мочи)

обычно не выражена в первый период заболевания.

Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза, не­ прямой гипофарингоскопии и рентгенографии пищевода, вклю­ чая контрастную. Последнему методу должно придаваться осо­

бое значение, так как он позволяет не только выяснить характер инородного тела, но и уточнить его локализацию, выявить ос­ ложнения. Вместе с тем если рентгенологически инородное тело

не определяется, то эзофагоскопия или осмотр с помощью гиб­ кого фибраскопа (волоконная оптика) в этом случае решает во­ прос о характере патологии или ее отсутствии; с ее помощью производят лечебные манипуляции в пищеводе.

Л е ч е н и е. Инородные тела пищевода удаляют с помо­ щью эзофагоскопии при рентгенологическом контроле до и после вмешательства. Детям эзофагоскопию производят под

интубационным эндотрахеальным наркозом. Взрослым она может быть осуществлена под местной анестезией с помощью бронхоэзофагоскопа Брюнингса или Мезрина. В тех случаях, когда эзофагоскопия под местной анестезией по тем или иным причинам затруднена, ее производят под эндотрахеаль­ ным наркозом. Проталкивание вслепую инородных тел пище­ вода в желудок недопустимо; это относится и к заглатыванию корок для проталкивания инородных тел.

После удаления инородного тела при наличии травмы сли­ зистой оболочки назначают мягкую пищу, проводят противо­ воспалительную и гипосенсибилизирующую терапию. Если имеется перфорация стенки пищевода или подозрение на нее, полностью исключают питание через рот, назначают антибак­ териальное и общее противовоспалительное лечение, питание больного производят ректальным путем и парентерально. Ле­ чение такого больного находится в компетенции торакальных хирургов.

Пр о г н о з при отсутствии осложнений благоприятный.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав