АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анатомия среднего уха

Среднее ухо (aшis media) состоит из нескольких сообщаю­ щихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости (cavнm tympani), слуховой трубы (tuba aнditiva), вхо­ да в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с нею воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea). Посредством слуховой трубы среднее ухо сообща­ ется с носоглоткой; в нормальных условиях это единствен­ ное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.

1 2 3 4 5

13.н----.::...,..,.;:ня 1

11..J-+_..L_., --1+

Рис. 4.4. Барабанная nолость (схема).

1 - горизонтальный nолукружный канал; 2 - канал лицевого нерва; 3 - крыша барабанной полости; 4- окно преддверия; 5 -nолуканал мышuы; 6- тимnанальное отверстие слуховой "Jрубы; 7- канал сонной артерии; 8 -про­ монториум; 9- барабанный нерв; 10-яремная ямкг; J 1 -окно улитки; 12- барабанная С"Jруна; 13-nирамидальный отросток; 14- вход в пещеру.

Б а р а б а н н а я п о л о с т ь (рис. 4.4). Барабанную по­ лость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом

В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю,

nереднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

В е р х н я я с т е н к а, или крыша, барабанной полости (tegmen tympani) представлена костной пластинкой толщиной 1-6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней череп­ ной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через ко­ торые nроходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верх­ ней стенке образуются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости неnосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости расnоложена не­ зарашенная щель (flSsura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у них мозговых симптомов при остром воспа­ лении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется шов (sutura petrosquamosa) и сообщение с полостью череnа в этом месте ликвидируется.

Н и ж н я я (я р е м н а я) с т е н к а, или дно барабанной полости (paries jugularis), граничит с лежащей под ней яремной ямкой (fossa jugularis), в которой располагается луковица ярем­ ной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабан­ ную полость. Это обусловливает возможность ранения луко­ вицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотече­ нием, при парацентезе или неосторожном выскабливании гра­ нуляций со дна барабанной полости.

П е р е д н я я с т е н к а, трубная или сонная (paries

tubaria, s.caroticus), барабанной полости образована тонкой костной пластинкой, кнаружи от которой расположена внут­ ренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два от­ верстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m.tensoris tympani), а нижнее, широкое, - в барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tybae auditivae). Кроме того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (ca­ naliculi caroticotympanici), через которые в барабанную полость проходят сосуды и нервы, в ряде случаев она имеет дегисцен­ ции.

3 а д н я я (с о с ц е в и д н а я) с т е н к а барабанной по­

лости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditиs ad апtrит), сообщающий надбарабанное углубление- аттик (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка - пещерой (ап­ trит тastoideит). Ниже этого хода находится костный выс­ туп- пирамидальный отросток, от которого начинается стре­ менная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пира­ мидальнога отростка располагается барабанное отверстие (apertura tympanica canaliculi chordae), через которое в бара­ банную полость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

Н ар у ж н а я (пер е п о н ч а т а я) с т е н к а барабан­

ной полости (paries membranaceus) образована барабанной перепоикой и частично в области аттика костной пластинкой,

которая отходит от верхней костной стенки наружного слухо­ вого прохода.

В н у т р е н н я я (л а б и р и н т н а я, м е д и а л ь н а я, п р о м о н т о р и а л ь н а я) с т е н к а барабанной полости (paries labyrinthicus) является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. В средней части этой стенки имеется возвышение qвальной формы - мыс (рrотопtо­ riит), образованный вы<;тупом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия

' (овального окна по старой номенклатуре; fenestra vestibuli), за­ крытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее при­ креплено к краям окна посредством кольцевидной связки (lig. annнlare). В направлении кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно по старой номенклатуре; fenestra cochleae), ведушее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепоикой (mem-

1' brana tympany secundaria), которая состоит из трех слоев: на­

J,, ружного - слизистого, среднего - соединительноткаиного и

, внутреннего - эндотелиального.

!J Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной

полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное

' колено костного канала лицевого нерва, который, дойдя до вы­ ступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает вертикально вниз - нисходя­ шее колено - и выходит на основание черепа через шилосос­ цевидное отверстие (for. stylomastoideum). Лицевой нерв нахо­ дится в костном канале (canalis Fallopii). Горизонтальный от­ резок канала лицевого нерва над окном преддверия выступает в барабанную полость в виде костного валика (prominentia ca­ nalis facialis). Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции, что способствует распростране­ нию воспаления из среднего уха на нерв и возникновению па­ ралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда при­ ходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями расположения лицевого нерва как в его барабанном, так и в

сосцевидном отделах.

В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва от­

ходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную по­ лость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через каменисто-барабанную (глазерову) шель (fissura petrotym­

panica, s.Glase1·i), отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям.

Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: верхний - аттик, или эпитимпанум (epitympanum), располагаюшийся выше верхнего края натянутой части бара­ банной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм. За­ ключенное в нем сочленение молоточка с наковальней делит аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя часть на­ ружного отдела аттика носит название «верхнее углубление ба­ рабанной перепонки>>, или «пруссаково пространство», кзади аттик переходит в антрум; средний - наибольший по разме­ рам (mesotympanum), соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки; нижний (hypotympanum) - уг­ лубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки (рис. 4.5, а, б).

Рис. 4.5. Строение барабанной nолости.

а -саr·иттальный разрез: 1 - верхняя связка наковальни; 2 - короткая ножка наковальни; 3 - nешер:; 4 - задняя связка н:зков.wьни; 5 -длиннм1 ножк-. наковальни; 6 -задняя молоточковая складка; 7 -задний карман nерсnонки; 8 -леитикулярный отрсх:rок наковальни; 9- рукоятк: молоточка; 10- канал лицевого нерва; 11 -бараб.1нная сrруна; 12 -лицевой нерв; 13 -барабанное кольцо; 14 - натянут-ая часть барабанной nереnонки; 15 - слуховая труба; 16- nередняя молото•1ковая скл:щка; 17- nередний карман nереnонки; 18 - эnитимnанум; 19- головка молоточка; 20- верхняя связка молоточка; 21 - наковальнемолоточковое со•IЛенение.

Слизистая оболочка барабанной полости является продол­ жением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилепlЯ к костным стенкам, слизистая оболочка является для них одно­ временно и периостом (мукопериостом). Она покрыта в основ­ ном nлоским эnителием, за исключением устья слуховой трубы,

о

Рис. 4.5. Продолжение.

б - фронтальвый разрез: 22 - nередний nолукружный к: нал; 23 - З:JдНИй nолукружный кан:щ 24 -боковой nолукружный канал; 25 -сухожилие стре­ менной мышцы; 26 -VIIJ череn ной (nреддверно-улитковЬ!й) нерв; 27 -ЗОНд в окне улитки; 28 - улитка; 29 - мышца, н: nряrnющая б;зрабаннуtо nереnо­ нку; 30 - сонный канал; 31 -стремечко; 32 - передний отросток молоточк:; 33 - верхний карм;зн барабанной nереnонки (nространство Пруссака); 34 - боковая связка молоточка.

где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдель­ ных местах слизистой оболочки встречаются железы.

Слух о вы е к о с т о ч к и- .молоточек (maHeнs). нако­

rюлыm (incнs) и стремя (stapes) - связаны сочленениями, ана­

томически и функционально представляют собой единую цепь

(рис. 4.6), которая тянется от барабан ной перепонки к окну

преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в

нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек - головка и шейка молоточка, тело наковальни - находится в надбарабанном пространстве (см. рис. 4.5, б). Слуховые кос­ точки укреплены между собой и со стенками барабанной по­ лости nри помощи эластических связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.

12

Рис. 4.6. Цеnь слуховых косточек.

1 - накоli3Льня; 2 - wшннnя ножка наковцльни: 3 - наков;uJы!естремсннос сочленение.; 4- стремя; 5 -задняя ножка стремени: 6- основание стремени: 7 -лередняя ножка стремени; 8 -рукоятка молоточка; 9 -передний отрос­ ток молоточка; 10- молоточек;· 11 -головка молоточка; 12 -tшковцльнемо· лоrо•1ковое сочленение; 13- корот ий отросток наковмыщ; L4-тело жжо­ вцльни.

В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У осно­ вания рукоятки находится короткий отросток., выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30 мr.

НаковольЮl состоит из тела, короткого отростка и длинноrо

отростка, со'{Лененноrо со стременем. Масса наковальни око­

ло 27 мг.

В стремени различают головку, две ножки и основание.

Кольцевидная связка, с помощью которой основание стреме­ ни прикрепляется к краю окна nреддверия, достатоqно элас­ тична и обесnечивает хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, qем в заднем, nоэтому при nередаче звуковых колебаний основание стремени смещается в основном своим передним nолюсом. Стремя - самая маленькая из слуховых косточек; масса. ее около 2,5 мr nри площади основания 3-3,5 мм2•

Мышечный аnпарат барабанной полости

представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную пере­ понку (m.tensor tympani) и стременной (m.srapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в

определенном положении, наиболее благоnриятном д.J'JЯ про­ ведения звука, с другой - защищают внутреннее ухо от чрез­ мерных звуковых раздражеН"ий путем рефлекторного сокраще­ ния. Мышца, натягивающая барабанную nереnонку, прикреn-

лена одним концом в области отверстия слуховой трубы, дру­ гим - к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва через ушной ган­ глий; стременная мышца начинается от пирамидального вы­ ступа и прикреплена к шейке стремени; иннервируется стре­ менным нервом (n.stapedius) веточкой лицевого нерва.

С л ух о в а я (е в с т ах и е в а) тру б а, как уже отме­ чалось, является образованием, через которое барабанная по­ лость сообщается с внешней средой: открывается в области носоглотки. Слуховая труба состоит из двух частей: короткой костной - 1;3 канала (рю·s ossea) и длинной хрящевой - 2;3 (pars carti1aginea). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных - 2 см.

В месте перехода хрящевой части в костную образуется перешеек (isthmus) - самое узкое место (диаметр 1-1,5 мм); он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного отверс­ тия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а в перепанчато­ хрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к другу.

Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хряще­

вой части нижняя и передняя стенки трубы представлены

только фиброзной тканью. Глоточное отверстие слуховой трубы в 2 раза шире барабанного и расположено на 1-2,5 см

ниже него на боковой стенке носоглотки на уровне заднего

конца нижней носовой раковины.

Кров о с н а б ж е н и е барабанной полости осуществля­ ется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных

артерий: передняя, барабанная артерия, отходящая от верхне­ челюстной; задняя ушная артерия, отходящая от шилососце­ видной артерии и анастомозирующая со средней менингеаль­ ной артерией. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости.

В е н о з н ы й о т т о к из барабанной полости происхо­

дит в основном по одноименным венам.

Л и м ф о о т т о к из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфати­ ческие узлы.

И н н е р в а ц и я барабанной полости происходит за счет барабанного нерва (n.tympanicus) из IX пары (n.g1ossopharyn­ geus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, бара­ банный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпати­ ческого сплетений внутренней сонной артерии, образуя на мысе барабанное сплетение (p1exus tympanicus s.Jacobsoni).

С о с ц е в и д н ы й о т р о с т о к (prosessus mastoideus). У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид не­ большого возвышения позади верхнезаднего края барабанного

кольца, содержащего только одну полость - антрум (пещера). Начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка за­ канчивается в основном к концу б-го- началу 7-го года жизни.

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро­ кинутый вниз верхушкой - выступом. Внутреннее строение

сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным обра­ зом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастаю­

щим эпителием. По мере роста кости количество воздухонос­ ных клеток увеличивается. По характеру пневматизации сле­ дует различать: 1) п н е в м а т и ч е с к и й тип строения со­ сцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и рас­ пространяются иногда даже на чешую височной кости, пи­ рамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток;

2) д и п л о этичес кий (спонгиозный, губчатый) тип стро­ ения. В этом случае количество воздухоносных клеток невели­ ко, они похожи на небольшие полости, ограниченные трабе­ кулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) с к л е­ Р о т и ч е с к и й (компактный) тип строения: сосцевидный отросток образован исключительно плотной костной тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэти­ ческий и склеротический иногда являются следствием нару­ шения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т.д. Сущест­ вует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного от­ ростка оказывают определенное влияние некоторые генети­ ческие или конституциональные факторы, а также связанные с ними резистентность и органатканевая реактивность.

Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки независимо от их распро­ странения и расположения сообщаются друг с другом и с пе­

щерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пеще­ ра - единственная врожденная воздухоносная полость, ее раз­

витие не зависит от типа строения сосцевидного отростка. У грудных детей в отличие от взрослых она значительно боль­ ше по объему и расположена довольно близко к наружной по­ верхности. У взрослых пещера лежит на глубине 2-2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отростка. Размеры со­ сцевидного отростка у взрослых колеблются в пределах 9- 15 мм в длину, 5-8 мм в ширину и 4-18 мм в высоту. У ново­ рожденного размеры пещеры такие же. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная плас­ тинка (tegmen antri), при разрушении которой гнойным про­ цессом воспаление может перейти на мозговые оболочки.

Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отделена от полости сосцевидного отростка треугольником Траутманна, который расположен кзади от лицевого нерва до сигмовидно­ го синуса. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и возду­ хоносные клетки, является продолжением слизистой оболочки барабанной полости.

На внутренней задней поверхности (со стороны полости черепа) сосцевидного отростка имеется углубление в виде же­ лоба. В нем лежит сигмавидная венозная пазуха (sinus sig­

moideus), через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы

сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina viti"ea). В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазу­ ху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нару­ шение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим сосед­ ством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха.

Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный кост­ нокортикальный слой, поверхность которого шероховатая, особенно в нижнем отделе, где прикрепляется грудино-клю­ чично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus). На вну­ тренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца (m.digastricus). Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название <<треуголь­ ник Шипо». В передневерхнем углу этого треугольника нахо­ дятся ямка в виде площадки (planum mastoidea) и гребешок (spina suprameatum), которые соответствуют наружной стенке антрума. В этой области и производят трепанацию кости в по­ исках пещеры при мастоидитах у взрослых и антритах у детей.

К р о в о с н а б ж е н и е сосцевидной области осущест­

ветвь наружной сонной артерии - a.carotis externa). е н о з­ н ы й о т т о к происходит в одноименную вену, впадающую в наружную яремную вену (v.jugularis externa).

И н н е р в а ц и ю сосцевидной области обеспечивают чувствительные нервы из верхнего шейного сплетения боль­ шой ушной (n.auricularis magnus) и малый затьшочный (n.oc­ cipitalis minor). Двигательным нервом для рудиментарной за­ ушной мышцы (m.auricularis posterior) является одноименная веточка лицевого нерва.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1059 | Нарушение авторских прав