АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

О. Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины - аденоиды

Третья, или носоглоточная, миндалина развита лишь в дет­ ском и юношеском возрасте; в тех случаях, когда ткань этой миндалины гипертрофирована, ее называют аденоидами, а если регистрируются признаки воспаления этой миндалины, такой процесс называют аденоидитом.

Аденоидные разращения (adeпoides) встречаются обычно в

возрасте от 3 до 15 лет, но бывают и у более младших детей, а

также у взрослых. Аденоиды наблюдаются одинаково часто у мальчиков и девочек, примерно у 3,5-8 %. Аденоидные разра­ щения (рис. 7.8, а) локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распро­ страняться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям

слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основа­ нием, имеют неправильную округлую форму и разделены глу­ бокой расщелиной по средней сагиттальной линии; каждая половинка разделена менее глубокой щелью на 2 или 3 доль­ ки. Обычно аденоиды мягкой консистенции, имеют бледно­ розовую окраску; у взрослых они более плотные, в редких слу­ чаях могут быть склерозированными, что объясняется частым их воспалением.

Морфологически аденоиды представлены ретикулярной соединительной тканью, между трабекулами которой находят­

ся лимфоциты, местами организованные в фолликулы. Адено­ идные разращения покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Протоки слизистых желез впадают в расщелины, выделяемый железами секрет постоянно омыва­ ет их стенки, поэтому здесь обычно не бывает воспаления по типу хронического лакунита, как в небных миндалинах. Иног­ да на поверхности встречаются мелкие кисты и скопления эпителия.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а обычно хорошо выраже­

на. Основными признаками аденоидов являются нарушение

носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение

функции слуховых труб, частые воспаления как в носоглотке,

так и в полости носа. Нарушение носового дыхания зависит от

степени гипертрофии носоглоточной миндалины и застойных явлений в слизистой оболочке носа, особенно задних концов носовых раковин, обусловленных аденоидами. Различают 4

степени аденоидных разращений: при 1 степени аденоиды прикрывают до 113 сошника, при II - до 1;2, при 111 степени -

213 сошника закрыты гипертрофированной миндалиной и при

IV - хоаны закрыты полностью или почти полностью. Адено­ идные разращения 1 степени не нарушают заметным образом носового дыхания во время бодрствования ребенка, однако во сне объем их несколь·ко увеличивается за счет большего веноз-

а

б

Рис. 7.8. Аденотом11я.

U - IIДСНОИДНЫС веrеr.щии; 6 -МС70ДИ­

КО удаления IIДеНоИдов с nомощью IIДС­

нотома; в -положение ребенка и опе­

в!><!UИонной сестры.

ноrо кровеналолнения, что затрудняет носовое дыхание. Если в аtю.мнезе заболевания выяснено, что во время сна ребеноiG дышит открытым рто.м, это указывает на возможность нали­ чия аденоидов.

Гиnертрофия носоглоточной миндалины вызывает застой­

flую гиnеремию в окружающих мnгких тканях: слизистой обо­

лочке носовых раковин, мягком небе, залних небных дужках и даже в околоносовых nазухах. В связи с этим увеличенные зад­ ние концы носовых раковин, особенно нижних, сами no себе могут значительно!fарушать носовое дыхание и сдавливать глоточные устья слуховых труб. Это же явление влечет за

собой рецидивирующие риниты, которые переходят в хрони­ ческий катаральный ринит. Нередко аденоиды осложняются аденоидитом. Регионарные шейные, затылочные и подчелюст­ ные лимфатические узлы при аденоидах, и особенно при аде­ ноидите, могут быть увеличены. Дети, страдающие аденоида­ ми, обычно плохо спят, часто храпят, их может беспокоить удушье в связи с западением языка; плохой сон нередко со­ провождается тяжелыми сновидениями. Ребенок становится вялым и апатичным. Аденоидные разращения ограничивают подвижность мягкого неба в связи с давлением аденоидной массы на небную занавеску и ее застойной гиперемией, что нарушает правильную фонацию и артикуляцию. При длитель­ ном течении заболевания у детей возникают нарушения в раз­ витии лицевого скелета: постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо - оно формируется высоким и узким; в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный <<аденоидный>> вид. Зна­ чительным может быть влияние аденоидов на некоторые меха­ низмы дыхательной функции и мозгового кровообращения. Из­ вестно, что в силу рефлекторных влияний, возникающих при прохождении струи воздуха через нос (сопротивление в носу составляет 47 % всего сопротивления в воздухоносных путях), формируется характер вдоха и выдоха, поэтому более свобод­ ное дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка эта хроническая, хотя и маленькая, недо­ стача вентиляции легкого не компенсируется. Уменьшенная ок­ сигенация крови с течением времени может проявиться некото­ рой умственной отсталостью ребенка (хуже становится па­ мять, плохо учится в школе). Кроме того, при длительном уменьшении глубины вдоха возможна некоторая недостаточ­ ность венозного оттока из черепа (в силу уменьшения отрица­ тельного давления при вдохе в грудной клетке), что также не­ благоприятно для функционального развития головного мозга. У детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины, с течением времени нарушается формирование грудной клетки (<<Куриная грудь>>), развивается малокровие, могут увеличиться размеры слепого пятна на глазном дне. Дети, страдающие аденоидами, обычно вялые, они рассеянны, плохо успевают в школе, их часто беспокоит головная боль.

Д и а г н о с т и к а обычно не представляет больших за­

труднений. Жалобы на постоянное или периодическое (только

во время сна) затруднение носового дыхания, выделения из

носа, головную боль, периодическое или постоянное наруше­

ние слуха на одно или оба уха являются достаточным основа­

нием, чтобы предположить наличие у ребенка аденоидов. На­

ряду с отмеченной симптоматикой заболевания данные задней

и передней риноскопии, пальцевое исследование (в перчатках)

носоглотки, а в необходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз. У ре­ бенка осуществить заднюю риноскопию бывает трудно из-за его беспокойного поведения, поэтому часто приходится ис­ следовать носоглотку пальцем, определяя величину носогло­ точной миндалины, ее консистенцию и область распростране­ ния, величину хоан, а также особенности строения свода и зад­ ней стенки носоглотки, где может выступать тело позвонка.

Заболевание нужно дифференцировать от гипертрофии но­

совых раковин, искривления перегородки носа, опухолей, юношеской ангиофибромы (у мальчиков и очень редко у дево­ чек), рубцового процесса, хоанального полипа, врожденной недостаточности носоглотки, а иногда и от болезни крови, что может сопровождаться инфильтрацией, увеличением и де­ струкцией лимфаденоидной ткани в носоглотке.

Л е ч е н и е, как правило, хирургическое, консервативные

методы используют лишь при небольшом увеличении минда­ лины или наличии противопоказаний к операции. Благотвор­

ное действие может оказать климатотерапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа. В ряде случаев дают эффект антигистаминные препараты и глюконат каль­ ция. Актинотерапию применяют лишь в тех редких случаях, когда оперативное вмешательство абсолютно противопоказа­ но, а методы консервативного лечения неэффективны. Сум­ марная доза при рентгенотерапии 300-600 Р.

Удаление аденоидов (аденотомия) производят в тех случа­

ях, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание. Чаще всего операция делается в возрасте 5-7 лет, однако при

выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденоидами, аденотомию производят и в грудном возрасте, и у взрослых. У детей операцию можно делать в амбулаторных ус­ ловиях, у взрослых - лишь в стационаре, так как аденоиды могут быть склерозированными, с большим количеством со­ единительной ткани, поэтому при их срезании сосуды плохо спадаются, что затрудняет тромбаобразование и может обу­ словить кровотечение. Может быть смертельно опасной оши­ бочная аденотомия при юношеской ангиофиброме у мальчи­ ков. Противопоказаниями к хирургическому лечению являют­ ся болезни крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1-2 мес. При наличии не­ благоприятной эпидемической обстановки (грипп, корь и т.д.) от аденотомни следует воздержаться.

Обследование перед операцией включает исследования крови (общий анализ, количество тромбоцитов, время крово­ течения и свертываемости), мочи, при показаниях - и другие анализы, осмотр терапевтом, санацию полости рта; перед опе-

рацией измеряют температуру тела. Операцию (рис. 7.8, б) производят аденотомом Бекмана под местным обезболивани­ ем у взрослых (10 % раствор лидокаина вливают по 5 капель в каждую половину носа). Некоторые хирурги предпочитают общее обезболивание (наркоз) и не применяют аденотом, что утяжеляет операцию.

Существует 5 размеров аденотомов; по величине носоглот­

ки подбирается подходящий. Ребенка, завернутого в просты­ ню, помощник держит на руках, зажав между колен его ноги;

голову ребенка фиксируют руками (рис. 7.8, в). Аденатом вво­ дят в носоглотку; ориентиром служит мягкое небо. Затем аде­ нотомом на ощупь определяют задний край сошника и задний отдел свода носоглотки. При надавливании на задний отдел купола носоглотки миндалина проскальзывает в просвет аде­ нотома. После этого коротким движением нож аденотома сме­ щают кзади и книзу. При этом аденоиды срезаются у основа­ ния и выбрасываются в полость рта или остаются висеть на крючках аденотома. Затем ребенок поочередно выемаркивает обе половины носа. В некоторых (редких) случаях срезанные аденоиды могут попадать в нижний отдел глотки и проглаты­ ваются. В исключительно редких случаях возможно попадание аденоидов в гортань, что вызывает асфиксию и требует сроч­ ной коникотомии, после чего аденоидная масса выбрасывает­ ся воздухом или ее нужно удалять с помощью ларинго- и тра­

хеоскопии. в связи с возможностью таких осложнений пред­

ложены аденотомы, снабженные коробочками, которые удер­

живают срезанные аденоиды.

После операции кровянистого отделяемого практически

нет. Ребенка с сопровождающим можно отпустить через 1-

2 ч, если нет выделений крови через нос и стекания ее по зад­ ней стенке глотки. В течение 5 дней рекомендуется домашний режим. В первый день следует давать негорячую жидкую пищу, а в последующие 5 дней -теплую и мягкую, постепен­ но переходя к нормальному питанию.

В очень редких случаях возможны небольшие выделения крови, что связывают с неполным удалением надрезанного участка лимфаидной ткани. В этом случае повторяют аденото­

мию или производят заднюю тампонаду. Остатки аденоидной

ткани редко могут гипертрофироваться. У детей младшего воз­ раста вероятность рецидива аденоидов больше, поэтому в ред­ ких случаях производят повторную аденотомию.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1299 | Нарушение авторских прав