АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения ангин

Различают общие и местные осложнения а н г и н. Наиболее тяжелыми и грозными являются общие осложнения, поскольку они вызывают стойкие поражения жизненно важных органов и систем организма. Среди них на

первом месте (по частоте, но не по тяжести) ревматизм с его атаками и поражениями сердца и суставов, нередки не менее тяжелые осложнения ангин на почки, кроветворные органы, же­ лудочно-кишечный тракт, сепсис и т.д. В подавляющем боль­ шинстве случаев такие осложнения возможны при ангине, яв­ ляющейся обострением хронического тонзиллита, и основная этиологическая роль при этом принадлежит именно ему. Од­ нако не являются редкостью общие осложнения ангины и без хронического тонзиллита, кроме того, ангина, особенно по­ вторная, часто переходит в хронический тонзиллит.

В основе возникновения и особенностей течения общих осложнений ангины и хронического тонзиллита лежит инфек­ ционный агент - -гемолитический стрептококк и сопутст­ вующая микрофлора при их взаимодействии с макроорганиз­ мом (рассмотрение этой проблемы будет продолжено в разде­ ле о хроническом тонзиллите).

Наиболее частым местным осложнением ангины является

паратонзиллит. Из других местных осложнений необходимо

помнить о возможности развития заглоточного и окологлоточ­ ного абсцессов, острого шейного лимфаденита с исходом в на­

гноение (в основном в детском возрасте), острого среднего

отита (особенно при ангине носоглоточной и тубарных мин­ далин), отека гортани (чаще при паратонзиллите), кровотече­ ния из миндалин при язвенной форме их поражения. Очень редким осложнением ангины является острое воспаление щи­ товидной железы; иногда ангина осложняется аппендицитом в связи с морфологическим и биологическим сходством небных миндалин и лимфатической ткани в аппендиксе.

Паратонзиллит (paratonsillitis). Наряду с данным термином иногда применяются старые названия болезни - <<перитон­ зиллит» и «флегмонозная ангина», хотя термин <<паратонзил­ лит» более точно отражает ее сущность:

Заболевание характеризуется появлением воспаления (отеч­ ное, инфильтративное или абсцедирующее) в околоминдалико­ вой клетчатке - между миндалиной и мышцами, сжимающи­ ми глотку.

Паратонзиллит возникает в результате проникновения ви­ рулентной инфекции, как правило, из области небной минда­ лины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагопри­ ятных местных и общих факторов реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как ослож­ нение ангины у больных хроническим тонзиллитом, более редко - как очередное обострение хронического тонзиллита. Паратон­ зиллит относится к частым заболеваниям; основную роль в его возникновении отводят хроническому тонзиллиту, который диагностируется более чем у 80 % больных паратонзиллитом.

В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, в более молодом, а также в более пожилом воз­ расте он встречается редко; заболевание одинаково часто по­ ражает мужчин и женщин.

Проникновению инфекции из миндалины в паратонзил­

лярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где

инфекционный очаг при хроническом тонзиллите практичес­ ки всегда больше выражен. Частые обострения хронического тонзиллита сопровоЖдаются процессами рубцевания, в част­

ности, в области устья крипт, небных дужек, где образуются сращения их с миндалиной. Этот процесс затрудняет дренаж крипт, что приводит к активности инфекции и распростране­ нию ее через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне ее капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе пред­ ставлена более выраженной, чем в других отделах, рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька; если она оставлена при тонзиллэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для развития здесь абсцессов.

В части случаев паратонзиллит имеет одонтогенную при­ роду, при этом заболевание может быть связано с кариесом задних зубов нижней челюсти (вторые моляры, зубы мудрос­

ти), периоститом альвеолярного отростка. Редко встречаются отогенный и гематогенный пути поражения паратонзиллярной клетчатки и травматический характер возникновения заболе­

вания. Наиболее часто при паратонзиллитах наблюдается сме­ шанная микрофлора: энтерококк в сочетании с кишечной па­ лочкой или со стафилококком, нередки гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы и т.д. Одонтогенный паратон­ зиллит, как правило, связан с анаэробной микрофлорой.

Воспалительные изменения в паратонзиллярной ткани могут быть в разных стадиях развития - от отека и воспали­ тельных инфильтра,тов до некроза ткани. Вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфо­ гистиоциты и нейтрофильные лейкоциты; при переходе к абсцедированию клеточная инфильтрация увеличивается. Эти изменения обычно выходят за пределы паратонзилляр­ ной клетчатки, распространяясь на капсулу миндалины, не­ редко на ее паренхиму и мышечные волокна. В зоне воспале­ ния кровеносные капилляры расширены и наполнены кро­ вью, в лимфатических сосудах - стаз. Абсцедирование и не­ кроз редко распространяются на клетчатку парафарингеаль­ ного пространства.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют 3 формы паратонзиллита: отечную, инфильтратпивную и абсцеди­ рующую. По существу эти формы являются С'tадиями процесса воспаления, но вследствие разных причин оно может проте­ кать в течение какого-то времени по одному типу морфологи­ ческих изменений. При обращении к врачу отечная форма воспаления фиксируется редко, инфильтративная - у 15-

20 % и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма - у 80-85 % больных. Абсцедирующая форма паратон­ зиллита, как правило, проходит через инфильтративную ста­ дию, которая чаще длится 4-6 дней после начала заболевания. Иногда паратонзиллит подвергается обратному развитию под воздействием своевременного консервативного лечения, воз­ можна инкапсуляция небольшого абсцесса.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. В подавляющем боль­

шинстве случаев процесс односторонний. Тонзиялогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины. Паратонзиллярный про­ цесс часто локализуется в переднем или передневерхнем (суп­ ратонзиллярный) отделе между капсулой миндалины и верх­ ней частью передней небной дужки, захватывая область и выше миндалины. Задняя паратонзиллярная локализация -

между миндалиной и задней дужкой, нижняя - между ниж­ ним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки, боко­ вая - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Если на первом по частоте месте стоит супратонзил­ лярный и передний абсцесс (более 70 %), то на втором- зад­ ний (16 %), затем низжний (7 %) и латеральный (4 %). Наибо­ лее тяжелым является боковой абсцесс, поскольку условия для спонтанного опорожнения здесь худшие. Иногда абсцесс за­ нимает большую часть латеральной поверхности миндалины.

Заболевание начинается с появления чаще односторонней боли при глотании, которая в дальнейшем становится посто­

янной и резко усиливается при попытке проглотить слюну.

Сильная односторонняя боль в горле считается характерным

призиаком паратонзиллита. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр. Спонтанная боль в горле нарастает, становится «рву­ щей>>, она иррадиирует в ухо, зубы и настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от пищи и питья, а слюна стекает из угла рта, в то время как при паратонзиллите наступает обильная саливация как рефлекторное явление. От­ мечается дурной запах изо рта. Возникает выраженный в раз­ ной степени тризм - тонический спазм жевательной мускула­ туры, который в известной мере указывает на переход ин­ фильтрата в абсцесс. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи,

а также шейного лимфаденита появляется болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и пово­ рачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом. При попытке проглотить жидкая пища частично попадает в носо­ глотку, в нос и в гортань. Наиболее удобным становится полу­ сидячее положение с наклоненной вниз головой или положе­ ние лежа на боку, так, чтобы слюна свободно стекала. В крови количество лейкоцитов достигает 10,0-15,0·109/л, формула крови сдвигается влево, резко повышается СОЭ. Температура тела колеблется от фебрильной до умеренной соответственно периоду заболевания. Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеются гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

Самостоятельное вскрытие абсцесса в редких случаях может

наступить на 4-6-й день заболевания, после чего резко улучша­ ется состояние и снижается температура. Однако в большинстве случаев спонтанное вскрытие не происходит в основном вслед­ ствие глубокого залегания или распространения нагноения в парафарингеальное пространство. Такой исход ведет к тяжелому осложнению - возникновению парафарингита. Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно открывается не полностью, а всего на 2-3 см.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмеча­

ется резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Полови­

на мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и

верхней частью дужек представляет собой шаровидное образо­ вание, поверхность которого напряжена и гиперемирована;

язычок смещен в противоположную сторону, миндалина от­

теснена также книзу и кзади (рис. 7.3). Язык обложен толстым

налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же происходит прорыв

гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или перед­ нюю дужку. При достаточном опорожнении абсцесса стихают все симптомы заболевания.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между зад­ ней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же об­ ласти отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обыч­ но отечны и инфильтрированы. Возможно распространение отека на верхний отдел гортани, что сопровождается ее стено­ зом. При этой локализации абсцесса тризм меньше выражен, течение заболевания более длительное.

Нижний паратонзиллит имеет менее яркие фарингоскопи­ ческие признаки. Имеются лишь отек и инфильтрация ниж-

. ' 1 1

.. !; о

Ll _

б

а

Рис. 7.3. Паратонзиллярный (а) и ретрофаринrеальный (б) абсцессы.

ней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при эток локализации знаqительны. При непрямой ларингоскопии наблюдается припухлость нижнего noЛJoca

миндалины, процесс обычно распространяется и на прилежа­

щую часть корня языка, иноrда бывает отек язычной поверх ­

части надгортанника.

Наружный, uлu боковой, паратонзиллит встречается реже

остальных форм, однако его относят к наиболее тяжелым в связи с малоблагоприятными условиями для спонтанного вскры­ тия. При этой локализации выражены отечность и инфильт­ рация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отеqность окружающих ее тканей. Ломимо парафарингеального абсцесса, могут развиться диффузная флегмона шеи, грудной ме­ диастинит, эррозивное кровотечение.

Д и а г н о с т и к а. Вследствие резко выраженной и во

многом патоrномоничной симптоматики паратонзиллит рас­ познается, как правило, при первом осмотре больного. Острое начало заболевания обычно после очередного обострения хро­ нического тонзиллита или спорадической ангины, односто­ ронняя и, в редких случаях, двусторонняя локализация про­ цесса, мучительная боль в горле, усиливающаяся при глотании, вьтужденное положение головы, часто с наклоном в больную сторону, тризм, гнусавость, резкий запах изо рта - все это дает основания предположить паратонзиллит еще до осмотра глотки. В начале заболеваttия до прорыва абсцесса при фарин­ госкопии отмечают асимметрию зева вследствие выпячивания

надминдаликавой области, гиперемию и инфильтрацию этих тканей. В участке наибольшего выпячивания нередко можно видеть истончение и желтоватый оттенок - это место намеча­ ющегося прорыва гноя. С помощью двух шпателей можно об­ наружить участок флюктуации. Однако локализацию абсцесса в ряде случаев не удается определить с помощью ранее приве­ деиных признаков; особенно это относится к боковому и ниж­ нему паратонзиллиту. В этих случаях возможна диагностичес­ кая пункция, потребность в которой возникает редко.

В некоторых случаях проводится дифференциальная диа­

гностика с дифтерией и скарлатиной, при которых может раз­ виться припухлость, похожая на паратонзиллит. Однако при

дифтерии, как правило, бывают налеты и отсутствует тризм, а в мазке обнаруживаются бациллы Леффлера. Для скарлатины характерны сыпь и определенные эпидемиологические дан­ ные. Дифференцирование от рожи глотки осуществляют на основании характерной для нее диффузной гиперемии и отеч­ ности с блестящим фоном слизистой оболочки, а при буллез­ ной форме рожи чаще на мягком небе обнаруживают пузырь­ ки; это заболевание протекает без тризма. Необходимо исклю­ чить опухолевые заболевания -рак, саркому и др., которые не сопровождаются обычно повышением температуры, сильной

болью в горле; отсутствует и болезненность при пальпации. Вторичные воспалительные изменения иногда затушевывают эти отличительные признаки. В подозрительных случаях про­ изводят пункцию припухлости и биопсию, оценивают дав­ ность заболевания и всю клиническую картину, что позволяет распознать заболевание. В очень редких случаях припухлость в глотке может быть обусловлена близким от поверхности рас­ положением сонной артерии или ее аневризмы; в этих случа­ ях, как правило, имеется пульсация, хорошо определяемая ви­ зуально и при пальпации.

Л е ч е н и е. Режим постельный, обычно госпитальный. Рекомендуются жидкая теплая пища и обильное питье.

Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериаль­

ное лечение. Антибиотики, чаще пенициллин, вводят внутри­ мышечно, однако возможно назначение и других антибиоти­

ков по соответствующей схеме (аугментин, цезолин и др.).

При созревании абсцесса обычно на 4-6-й день не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения; целесообразно

в таких случаях вскрыть гнойник, тем более что самопроиз­

вольно образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнения абсцесса. Вскрытие

паратонзиллита в фазе инфильтрации также следует признать целесообразным, поскольку обрываются нарастание воспале­ ния и переход его в гнойную форму. Инцизию производят после местного обезболивания смазыванием или пульвериза­ цией глотки раствором 1-2 % дикаина. Разрез делают на

б

Рис. 7.4. Вскрытие паратоизиллярноru абсцесса.

а -разрез скальлелем; б -инструментом ШнеЙдера.

участке наибольшего выпячивания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие, - в участке перекреста двух лиrшй: горизонталь­ ной, идущей по нижнему краю мягкого неба здоровой сторо­ ны через основание язычка, и вертикальной, которая прохо­ дит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны (рис. 7.4). Инцизия в этом участке менее оnасна с точки зре­ ния ране ню1 круnных кровеносных сосудов. Разрез скальпе­ лем делают в сагиттальном наnравлении на глубину 1,5-2 см и длиной 2-3 см. Более удобно вскрывать абсцесс специаль­ ным инструментом для вскрытия паратонзиллярноrо абсцесса. Целесообразно ввеспt через разрез в его полость глоточные щипцы и расширить отверстие до 4-5 см, одновременно разо­ рвав возможные перемычки в полости абсцесса. Иногда абс­ цесс вскрывают тупым nутем с помощью пуговчатоrо зонда и глоточных щипцов. При заднем паратонзиллите разрез делают позади небной миндалины в месте наибольшего вьщячивания; глубина разреза 0,5-] см. При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижней части передней дужки на глубину 0,5-1 см. Абсцесс наружной локализации (латеральный) вскрьщать трудно, а самоnроизвольного прорыва здесь чаше не настуnает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия.

Многие клиники лримениют более рациональную тактику

лечения паратонзилл ита. После установления диагноза ин-

фильтративной или абсцедирующей формы паратонзиллита выясняют частоту ангин в анамнезе. Рецидивирующие в течение ряда лет ангины свидетельствуют о наличии у больного хрони­ ческого тонзиллита. Такому больному в связи с хроническим за­ болевание.м миндалин, осложненным паратонзиллитом, показона абсцесстонзиллэктомия u тонзиллэктомия с другой стороны. Иногда абсцесстонзиллэктомия при паратонзиллите показана и при отсутствии ангин в анамнезе, например, при боковой локализации процесса в случае неудавшейся попытки вскрыть абсцесс, при затяжном течении заболевания, при появивших­ ел признаках осложнения - сепсиса, парафаринrита, флегмо­ ны шеи, медиастинита. Во всех таких случаях показано сроч­ ное полное удаление миндалины вместе с гнойником, а при наличии ангин в анамнезе - удаление обеих миндалин; в этих случаях первой удаляется пораженная.

Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг с любой его локализацией, обес­ печивается быстрое выздоровление не только от паратонзил­ лита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исклю­ чаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тяжелые осложнения. Технические трудности и тяжесть операции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1 % раствором новокаина или тримекаина мягких тканей вокруг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тонзилл­ эктомия производится по известным правилам. После полной отсепаровки передней и задней небных дужек выделяют верх­ ний полюс миндалины, при это 1 uGычно вскрывается абс­ цесс, который в значительной мере отс.1оил миндалину от ее ложа, отсепаровывают оставшиеся участки, сращения и рубцы рассекают ножницами и на нижний полюс накладывают пет­ лю Бохона. Затем производят тонзиллэктомию с другой сторо­ ны. Больные удовлетворительно переносят операцию и состо­ яние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс (abscesslls retro­ pharyngealis)

Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией гло­ точной мускулатуры, на которой лежит слизистая оболочка глотки, и предпозвоночной фасцией.

Заболевание встречается исключительно в детском возрас­ те в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем nретерпевают инволюцию. В младшем возрасте загло­ точный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром ринофарингите, ангине, ост-

рых инфекционных заболеваниях, источником инфекции могут стать лимфоидные фолликулы задней стенки глотки; у детей старшего возраста в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом, у новорожденных он встречается редко.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При ретрофарингеальном

абсцессе она обусловлена реактивностью организма, J;lеличи­ ной и локализацией гнойника, этиологией и возрастом. Пер­ вые признаки заболевания -боль в горле при глотании и за­ труднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Темпе­ ратура тела повышается до 38 °С, иногда бывает субфебриль­ ной. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется но­ совое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки возможен фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание- шумным. При опускании абсцесса в нижние отде­ лы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может на­ ступить сужение входа в гортань; распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи.

Реакция регионарных лимфатических узлов обычно значи­

тельна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать го­ лову в вынужденном положении, наклоненной в больную сто­ рону. При фарингоскопии отмечаются оkруглое или овальное выпячивание и гиперемия слизистой оболочки, обычно асим­ метричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Пальпаторно определяется эластичная, флюктуирую­ щая припухлость, чаще всего сбоку от средней линии. Верхнее расположение гнойника можно обнаружить с помощью отве­ дения кверху мягкого неба, а нижнее - при отдавливании языка. У старших детей возможна зеркальная эндоскопия. При отогенной природе абсцесса надавливание на гнойник шпателем вызывает колебание гноя в слуховом проходе. Тече­ ние заболевания может быть острым (несколько дней) или хроническим (несколько недель или месяцев). Обычно обна­ руживается воспалительная реакция крови: лейкоцитоз до 10,0-15,0-109/л, сдвиг формулы влево, СОЭ до 40-50 ммjч.

Ретрофарингеальный абсцесс нужно дифференцировать от ложного крупа и воспалительных заболеваний гортани, возни­ кающих в связи с детскими инфекциями, холодных натечных абсцессов при туберкулезном спондилите, который развивает­ ся медленно. В редких случаях струма, липома или певринома заглоточного пространства могут имитировать ретрофаринге­ альный абсцесс. Рентгенография и пункция помогают уточ­ нить диагноз.

Л е ч е н и е до появления абсцесса обычно консерватив­

ное- назначают антибиотики и сульфаниламиды. При нали-

чии крупного инфильтрата целесообразно его вскрыть. Стар­ шим детям рекомендуют теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а младшим можно осторож­ но орошать горло из баллона. При появлении признаков абсцес­ са показано немедленное его вскрытие; в этих случаях необходи­ мо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительно­ го отсасывания его при пункции; вскрытие лучше проводить в положении ребенка лежа с отклоненной кзади головой. После местной анестезии разрез делают медленно в месте наиболь­ шего припухания, но не далее 3-4 мм от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипца­ ми. После вскрытия следует продолжить полоскания или оро­ шения горла и введение антибиотиков. При лечении исход благоприятен. Самопроизвольное вскрытие наступает поздно, что может привести к удушью, асфиксии; длительное сужение в области глотки нарушает питание и дыхание, ведет к исто­ щению, анемии и кахексии.

Околоrлоточный (парафаринrеальный) абсцесс (abscessus

parapharyngealis). Окологлоточный абсцесс возникает в резуль­ тате ряда причин: при переходе инфекции на клетчатку пара­

фарингеального пространства при ангине, особенно часто при паратонзиллите, при травматическом пораженин слизистой оболочки глотки, при распространении гноя из сосцевидного отростка через incisura mastoidea и глоточио-челюстное про­ странство, может быть одантогенная природа заболевания. При тонзиллэктомии инструментами, особенно при пункции через инфильтрированные ткани, инфекция может быть зане­ сена в окологлоточное пространство.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характеризуется резкой

болью при глотании, больной с большим трудом раскрывает рот. Голова наклонена в больную сторону, дыхание может быть за­ труднено. Температура обычно повышена, общее состояние тя­ желое. В крови лейкоцитоз 10,0-14,0-109/л, СОЭ значительно

увеличена (45-50 мм/ч). При осмотре определяется вначале сглаженность подчелюстной области и в проекции угла нижней челюсти, где может быстро появиться и увеличиваться болез­ ненный при пальпации инфильтрат. В ряде случаев пальпация припухлости указывает на флюктуацию. При этом флегмона распространяется книзу по фасциальным футлярам и может проникнуть в средостение, вызвав гнойный медиастинит. Не­ редко в процесс вовлекается внутренняя яремная вена, что ведет к сепсису. Ретроградным путем инфекция может дойти и до ос­ нования черепа, пещеристой пазухи и вызвать сепсис.

Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза и

обследования больного. Окологлоточный абсцесс в отличие от абсцессов глотки других локализаций располагается позади задней небной дужки кнаружи от боковой стенки глотки у

угла нижней челюсти и по ходу грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы. Появление здесь плотного болезненного при пальпации инфильтрата указывает на парафарингеальный процесс. Компьютерная томография даст топическую картину заболевания.

Л е ч е н и е. В начальной стадии развития парафарингита

(1-2 дня) показано внутримышечное введение массивных доз антибиотиков (аугментин, рулид) в сочетании с сульфанил­

амидами (внутрь). В этот период рекомендуют УВЧ и микро­

волновую терапию на подчелюстную область. Однако консер­ вативная терапия чаще всего не останавливает развития про­

цесса, поэтому производят вскрытие парафарингеального про­ странства либо через боковую стенку глотки (при тонзиллэк­ томии), либо наружным подходом.

Вскрытие парафарингеального абсцесса (или инфильтрата) через ротоглотку производят сразу после тонзиллэктомии в

средней части боковой стенки тонзиллярной ниши тупым способом (глоточными щипцами), ткани раскраивают на 4- 5 см наибольшего выбухания. Следует иметь в виду возмож­ ность травмирования крупных сосудов и не производить вскрытие острыми инструментами.

При наружном вскрытии парафарингита (лучше под нар­

козом) производят разрез вдоль переднего края грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы, затем углубляются тупым спосо­

бом послойно до окологлоточного пространства у угла нижней

челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким (6-8 см,

иногда и больше), а при больших его размерах вскрытие про­ изводят с разных сторон (делают контрапертуры) для обеспе­

чения полного дренирования. При вскрытии и опорожнении абсцесса полость промывают раствором антибиотиков и дре­ нируют перчаточной резинкой. Накладывают повязку. Пере­ вязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, УФ-облучение на рану. При тяжелом течении заболевания показана внутрисосудистая лазеротера­ пия наряду с внутривенным вливанием гемодеза, полиглюки­ на, электролитов, витаминов и др. Пища должна быть жидкой, витаминизированной.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1242 | Нарушение авторских прав