 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Б. Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта
Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хронический этмоидит) обычно начинается после острого за болевания. Нередко острое и хроническое воспаление верхне челюстных или лобных и клиновидных пазух ведет к вторич ному поражению клеток решетчатого лабиринта, поскольку они занимают центральное положение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидит редко встреча ется изолированно; обычно он бывает в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаще верхнечелюстной.
В большинстве случаев фиксируют катарально-серозную, катарально-гнойную и гиперпластическую формы хронического этмоидита, для которых характерно значительное утолщение слизистой оболочки и образование полипозных разращений. Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым; другой причиной может быть местная аллерги ческая реакция. Иногда полипы одиночные, но чаще они мно жественные. Обычно каждый из них имеет относительно тон кую ножку, а форма зависит от окружающих контуров носа. Нередко полипозные изменения представлены не отдельными полипами, а в виде сплошного полипознога участка слизистой оболочки. В тех случаях, когдq имеются множественные полипы, они могут оказывать давление на стенки носа и вызывать даже его наружную деформацию. У детей раннего возраста полипозные нарушения слизистой оболочки носа встречаются редко. Гис тологически полипы представляют собой отечные воспалитель ные образования слизистой оболочки; архитектоника соедини тельной и других тканей нарушена по типу расслоения u хаотич ного смещения волокон отечной жидкостью; происходит диф фузная инфильтрация тканей нейтрофилами; возможны и другие клетки (эозинофилы, тучные, плазматические). Поверхность полипов покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, который местами метаплазирует в плоский; часто встречаются участки с его десквамацией. К л и н и чес к а я к ар т и н а при хроническом этмои дите зависит от активности процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в об ласти корня носа, переносицы, иногда диффузная. При сераз но-катаральной форме отделяемое светлое, обильное; гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсы хает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени. При риноскопии катаральные изменения обнаруживают в основном в области средних отделов носа; под средней рако виной обычно имеется слизистое или слизисто-гнойное отде ляемое. Полипозные образования также локализуются в сред них и верхних отделах носа (рис. 6.15). Полипы могут быть светлыми, серыми или бледно-розовыми, иногда студенисты ми; как правило, они имеют гладкую поверхность. Число и ве личина их индивидуальны - может быть 1-2 больших поли па, заполняющих всю полость носа, или множество мелких; в большинстве случаев при этмоидите встречаются множествен ные мелкие полипы, что объясняется образованием их вокруг
Рис. 6.15. Полиnы на широком ос 1-юmшии (э1щоскоnическая карти11а). Р -nолил о среднем носовом ходе. cr -средняя носоJЩя раковина.
многочисленных выводных отверстий из клеток решесrчатой кости. При хроническом этмоидите возможны также эмnиемы; даже закрытые, они могут протекать латентно длительное время. В таких случаях лишь внешняя деформация носа или глазницы, а также резкое нарушение носового дыхания помо гут в их расnознавании. Общее состояние больных остается удовлетворительным, однако возможны раздражительность, nовышенная утомляемость, общая слабость. В nериод обо стрения nоявляются симптомы острого воспаления; в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина nомогают nоставить правильный диагноз. Л е ч е н и е nри неосложненньтх формах хронического эт моидита, не сопровождающегося nолипозом, вначале консер вативное; в ряде случаев ero сочетают с внутриносовыми опе рациями (nолиnотомия, вскрытие клеток решетчатого лаби ринта, частичная резекция носовых раковин и др.). Целесооб разно применение синус-катетера <<ЯМИК)}. Ч аще всего частичн.о вскрывают клетки решетчатого лаби ринта и nроводят полиnотомню внутриносовым nодходом; обычно эти операции выполняют одновременно. Эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта осуществляют под местной аnnликационно-й анестезией. Больной находится в лежачем, полусидячем или сидячем nо ложении в специальном хирургическом кресле. На 1 этаnе вы nолняют nолиnотомию и создают доступ к решетчатому лаби ринту. Для проникновения в зону решетчатых клеток необхо-
димо расширить средний носовой ход, удаляя передний конец и смещая медиально среднюю носовую раковину (или частич но ее удаляя). После достижения хорошей обозримости сред него носового хода носовыми щипцами, двойными кюретками и конхотомом вскрывают средние и частично передние клетки решетчатой кости; при этом носовая полость расширяется за счет разрушенных клеток. Представляет большую опасность проникновение инструмента через ситовидную пластинку в по лость черепа - обычно это ведет к ликворее, менингиту и дру гим тяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ситовидной пластинки, следует учитывать особеннос ти ее топографии. Ситовидная пластинка, располагаясь по сред ней линии, лежит ниже свода решетчатой кости, поэтому в те чение всей операции при манипуляциях инструментами необходи мо придерживаться латерального направления; приближение к средней линии даже на 0,5 см уже может повредить ситовид ную пластинку. В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что под влиянием кон сервативного лечения приводит к оздоровлению остальных. В части случаев все же необходимо вскрыть все решетчатые ячейки, в том числе и задние, через верхнечелюстную пазуху. Наружный хирургический подход к решетчатому лабиринту используют крайне редко, особенно после разработки эндона зальной микрохирургии.
6.4.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи
Изолированное заболевание клиновидных пазух (сфенои дит) встречается редко; воспаление их обычно сочетается с по ражением задних клеток решетчатого лабиринта. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а о с т р о г о с ф е н о и д и т а сопровождается резким отеком слизистой оболоч ки, которая может выполнять весь просвет пазухи, как это бывает в клетках решетчатого лабиринта. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частым субъективным признаком острого сфеноидита является головная боль в об -ласти затылка, иногда в глазнице, реже в темени и висках. Выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку и далее по задней стенке глотки, где их легко увидеть при фарингоскопии и задней риноскопии. Слизисто-гнойное или гнойное отделяе мое скапливается в задних отделах носа над средней ракови ной, между ней и носовой перегородкой. После его удаления в этих же отделах фиксируют утолщение и гиперемию слизи стой оболочки, при задней риноскопни в носоглотке и хоа- нах бывают видны гнойные корки. Температура обычно суб фебрильная; общее состояние относительно удовлетвори тельное; возможны слабость, подавленность, раздражитель ность. Д и а г н о с т и к а основывается на клинической карти не; при этом большое значение имеет рентгенографическое исследование в аксиальной и боковой проекциях. С диагнос тической и лечебной целью проводят зондирование или пункцию клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. После местной поверхностной анестезии и анемизации иглу длиной около 10 см вводят в полость носа от передней носо вой ости через середину нижнего края средней носовой рако вины; на расстоянии 6-7 см от ости конец иглы упрется в переднюю стенку пазухи, а при легком надавливании игла проникает в полость пазухи. Однако эта хирургическая мани пуляция представляет большую опасность при неправильном ее выполнении, поэтому ее должен выполнять опытный ЛОР-хирург с помощью специального прибора. С диагности ческой и лечебной целью следует применять синус-катетер <<ЯМИК>>. Однако наиболее убедительные данные дает микро эндоскопия, с помошью которой осматривают соустье клино видной пазухи, при этом оно может быть расширено микро инструментами, что позволяет осмотреть всю пазуху и про вести лечение. Л е ч е н и е вначале консервативное - местное сосудосу живающими средствами, с помощью синус-катетера и микро эндоскопов, и общее антибактериальное (рулид 150 мг 3 раза в день; цедекс 400 мг 1 раз в день, амоксиклав, аугментин, тава ник на фоне препаратов, восстанавливающих микрофлору ки щечника: хилак и др.). При затянувщемся течении (более 10 дней) показано микроэндоскопическое исследование (опера ция), зондирование и промывание пазухи. Появление призна ков осложнений - септического, внутричерепного, глазнич ного - является основанием для безотлагательного хирурги ческого вмещательства на клиновидной пазухе (трансмакси лярно или эндоназально с помощью микроэндоскопов). К л и н и ч е с к а я к ар т и н а х р о н и чес к о г о с ф е н о и д и т а возникает при тех же условиях, что и хроничес кое поражение других околоносовых пазух. Сходны с этими заболеваниями морфологические изменения слизистой обо лочки и костных стенок клиновидной пазухи при ее хроничес ком воспалении. В больщинстве случаев хронический сфенои дит сопровождается определенной симптоматикой. Признака ми заболевания служат локализованная в затылке и, реже, в темени головная боль, стекание отделяемого через хоаны в но соглотку и по задней стенке глотки чаще на стороне пораже ния, запах из носа, часто ощущаемый самим больным. При передней и задней риноскопии в верхних и задних отделах
носа регистрируют скопление отделяемого и образование корок. Фарингоскопически определяют слизисто-гнойные на ложения на задней стенке глотки, часто атрофию ее слизистой оболочки, больше выраженную на стороне поражения. Харак терна жалоба больных на трудность удаления отделяемого из носоглотки, которое особенно скапливается по утрам. Однако в ряде случаев симптоматика хронического сфеноидита очень бедна. Лишь рентгенография и КТ выявляют объемный про цесс в пазухе. Иногда поводом для осмотра больного является нарастаю щее снижение зрения, причина которого для офтальмологов ос тается неясной, а хронический сфеноидит (сфеноэтмоидит) про текает с маловыраженной симптоматикой заболевания носа и носоглотки. При этом воспалительный процесс может распро страняться на область перекреста зрительных нервов, так как верхняя стенка клиновидной пазухи, на которой располагает ся перекрест, обычно тонкая (всего О, 1-0,5 мм). В таких слу чаях возможно прогрессирующе ухудшается зрение. С боковы ми стенками клиновидной пазухи граничат кавернозный синус., стволы блоковидного, отводящего, тройничного и блуждающего нервов. Эти анатомо-топографические особен ности обусловливают возможность распространения воспале ния из клиновидной пазухи на соседние образования, что при водит к развитию тяжелых осложнений со стороны черепных нервов. Л е ч е н и е. При хроническом сфеноидите чаще приме няют хирургическую тактику. Однако начать целесообразно с лечения с помощью синус-катетера <<ЯМИК>>. Приоритетным является микроэндоскопическое вскрытие клиновидной па зухи. В тех случаях, когда хронический сфеноидит сопровож дается хроническим гаймороэтмоидитом, хирургический под ход к клиновидной пазухе осуществляется через верхнече люстную пазуху. После завершения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе через ее медиальную стенку в задневерхнем отделе последовательно вскрывают задние клетки решетчатого лабиринта, которые примыкают к перед ней стенке клиновидной пазухи. Затем разрушают эту стенку и удаляют из пазухи патологическое содержимое; при пора жении второй пазухи разрушают межпазушную перегородку и удаляют патологическое содержимое из второй сфенои дальной пазухи. Операцию заканчивают введением йодофор мнаго тампона, который выводят в полость носа через верх нечелюстную пазуху. При отсутствии возможности микроэн доскопического подхода, когда показана ограниченная опе рация, проводят эндоназальное вскрытие клиновидной пазу хи, техника которого сходна с операцией на решетчатом ла биринте. При этом верхний отдел задней трети перегородки носа смещают латерально.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1293 | Нарушение авторских прав |
