АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Зиллита

1. Консервативное лечение больных простой формой хро­

нического тонзиллита вне обострения должно быть комплекс­ ным и проводиться несколькими курсами. Курс лечения

может включать промывание лакун миндалин растворами

антисептиков и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновремен­ ное УФ-облучение миндалин. Такое лечение проводят в тече­ ние месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем дела­ ют перерыв на 3 ме-с и курс лечения повторяют. Вместо токов УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.

2. Если после проведения двух курсов лечения регистриру­ ется отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс.

3. Отсутствие обострения хронического тонзиллита в тече­ ние 2 лет после такого лечения и нормализация объективных данных позволяют перевести пациента в контрольную группу, а затем, осуществляя индивидуальный подход, осматривать его 1 раз в год.

4. При отсутствии эффекта после 2 курсов консервативно­

го лечения больных простой формой и 1 курса лечения боль­ ных таксико-аллергической I степени формой хронического тонзиллита показана тонзиллэктомия.

5. Таксико-аллергическая форма II степени является пря­ мым показанием к удалению миндалин.

6. У больных с хроническим тонзиллитом и сопутствующи­ ми заболеваниями в ряде случаев оправдано проведение курса консервативного лечения, при отсутствии эффекта необходи­ ма тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежа­ щей соединительной тканью - капсулой) может иметь сле­ дующие п о к а з а н и я:

• хронический тонзиллит простой и таксико-аллергичес­ кой формы 1 степени при отсутствии эффекта от консер­ вативного лечения;

• хронический тонзиллит таксико-аллергической формы

11 степени;

• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

• тонзиялогенный сепсис.

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточнос­ тью кровообращения 11-III степени, почечная недостаточ­ ность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опаснос­ тью развития комы, высокая степень гипертонии с возмож­ ным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагичес­ кие диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой систе­ мы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослераи т.д.), сопросождаю­ шиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболе­ ваний.

Временно противопоказано удаление миндалин при нали­

чии кариозных зубов, остром воспалении десен, гнойничко­ вых заболеваний, во время менструации, в последние недели

беременности.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии яв­ ляются резко выраженные атрофические процессы слизистой

оболочки верхних дыхательных путей.

Ранний детский и пожилой возраст не являются противо­ показанием к удалению миндалин, однако в этих случаях ре­

комендации должны быть осторожными. У профессиональных

певцов со сложившимел репертуаром также необходимо более строго подходить к вопросу о тонзиллэктомии, хотя и не было

случаев изменений голоса. У молодых вокалистов и у лиц с не­ законченным певческим образованием тонзиллэктомия впол­ не возможна. Здесь необходимы психологическая подготовка

больного до операции и вокальные упражнения в раннем послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении хронического тонзиллита

подготовку больного к операции проводят в амбулаторных ус­ ловиях. Она включает лабораторные исследования (общий

анализ крови, в том числе определение количества тромбоци­ тов, время свертываемости крови и время кровотечения, ана­ лиз мочи), измерение артериального давления. ЭКГ, осмотр

стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии - осмотр соответствующим специалистом.

При таксико-аллергической форме хронического тонзил­

лита, наличии сопряженных и сопутствующих заболеваний удаление миндалин, как правило, производят на фоне лечения соответствующими лекарственными препаратами. Накануне

операции назначают легкое снотворное, за 30-40 мин до опе­

рации делают инъекцию атропина и дают успокаивающее средство (седуксен, триоксазин). Операцию всегда производят

натощак; в необходимых случаях операция возможна не ранее

чем через 4 ч после приема пищи.

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомию вы­ полняют под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубаци-

а

в

Рис. 7.6.Тонзиллэктомия.

а - места инъекции анестетиков; б - место разреза; о -отсеn: роока миtща­

ттьs; г -оылушнван11е верхнего nолюса мкндалины.

онным наркозом. Местное обезболивание включает повР-рх­ tюстную обработку (nульверизация или смазывание) слизи­ стой оболочки ротоглотки 1-2 %раствором дикаина (многие хирурги этого не делают) и инфильтрацию вокруг каждой миндалины J0-15 мл 1 % раствора новокаина или 0,5 % рас­ твора тримекаина с добавлением к этому объему 10 капель О, 1 % раствора адреналина (при отсутствии nротивопоказа­ Ш1Й) (рис. 7.6). Чаще всего инфильтрацию nроизводят из 5 точек, 3 из которых располагаются в верхней, средней и ниж­ ней третях передней дужки, после чего зажимом Кохера от-

Рис. 7.6. Продолжение.

д- отсечение миндалины nетлей.

тягивают миндалину медиалыю, затем делают вкол кзади и латерально в nаратонзиллярное nространство через nеред­ нюю дужку; один вкол делают у нижнего полюса миндалины и ою1н - в средней трети задней дужки между ней и миндали­ ной. Глубина вкола около 0,5 см. При каждом вколе инъещ,l­ руетоя 2-3 мл раствора. Возможны и другие варианты метода инфильтрации анестеза-1рующего вещества.

Тонзимэктомию начJшают с лроникновения узким расnа­ тором или элеватором в nреrонзиллярное nространство (поза­ ди нижней трети nередней дужки) за каnсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка. В области входа инструмента

часто nредварительно делают надрез слизистой оболочки скальnелем ИЛ}I ножницами. Далее элеватором отсеnаровыва­ ют экстракапсулярно на всем протяжении nереднюю дужку и верхний полюс миндалины, берут его на зажим, nосле чего тем же элеватором отсеnаровывают заднюю дужку. С помо­ щью зажима миндалину отводят медиально и отсеnаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сраще­ ния не nоддаются тупой отсеnаровке, nоэтому их мелкими на­ сечками рассекают ножницами. Нижний nолюс отсекают nет­ лей; nри этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через летлю и были отсечены одним блоком. У нижнего nолю­ са миндалина обязательно отсекается, а не отсепаровьrвается, так как капсула здесь заканчивается, и книзу будут отслаи­ ваться слизистая оболочка и мышцы. На кровоточащие сосу-

ды накладывают зажимы, а затем кетгутавые лигатуры. Лате­ ральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего ежимателей глотки. При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. Внутренняя сонная артерия отстоит от верхнего полюса миндалины на 2,8 см, а наружная сонная - на 4,1 см. От нижнего полюса миндалины внутрен­ няя сонная артерия находится на расстоянии 1,1-1,7 см, а на­ ружная сонная - на 2,3-3,3 см. Хотя и в редких случаях, но эти расстояния могут быть меньшими. При этом обычно опре­ деляется пульсация миндалины. Во время операции нужно учитывать возможность такой особенности расположения со­ судов и не проникать в ткани острыми инструментами.

По окончании операции добиваются полного гемостаза, с

этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладыва­

ют в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со

льдом, который через 0,5-1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора сте­ кающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать не­

сколько глотков воды. В целях облегчения болевого синдрома, наиболее выраженного в первые 24 ч после операции, для местного аппликационного применения можно рекомендо­ вать комбинированный препарат стрепсис-плюс-спрей, ока­ зывающий анальгетическое и антисептическое действие. По­ стельный режим продолжается 1-2 сут. В течение этого вре­ мени температура тела может быть субфебрильной. При боль­ шем и длительном повышении температуры назначают анти­ биотики и проводят общее обследование (исследование крови, мочи, легких и т.д.). Больной получает протертую жидкую не­ горячую пищу. В обычных случаях выписку из стационара под амбулаторное наблюдение производят на 5-е, а возможно, и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю и предписывается домашний режим. Рекомендуют со­ блюдать щадящий режим в плане физических нагрузок, не мыться горячей водой; диета должна быть щадящей. Чаще все­ го пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2 нед. Детям нередко производят одновременно тон­ зиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.

Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии яв­

ляется кровотечение из области тонзиллярных ниш. Оно встречается у 1-8 % оперированных больных, обычно в пер­

вые часы после операции, чаще при наличии общих заболева­ ний. В первые сутки после операции необходим постоянный

контроль за выделениями изо рта; нужно учитывать также воз­ можность затекания крови в пищевод. Кровотечение может быть сосудистым и паренхиматозным. Подозрение на кровоте­ чение требует немедленной фарингоскопии, удаления из ниш кровяных сгустков и тщательного осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после предварительной анестезии. Нередко инфильтрация анестети­ ка в кровоточащую зону оказывается достаточной для оста­ новки кровотечения. Иногда приходится оставлять зажим на кровоточащем сосуде или прижимать его тампоном с помо­ щью специального зажима. Регистрируют показатели артери­ ального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 1 л) производят заместительное переливание физиологическо­ го раствора, полиглюкина и т.д. В отличие от сосудистых па­ ренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными. В таких случаях вводят гемостатические вещества - витамин К (викасол) парентерально, этамзилат 2,0 мл внутримышечно, 10 % раствор хлорида кальция (или глюконата кальция) внут­ ривенно, переливание гемостатических доз белковых препара­ тов и т.д. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемоста­ тическим составом, 5 % раствором аминакапроновой кислоты. Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, над ним можно соединить и сшить небные дужки. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей сторо­ ны. В редких случаях бывает позднее кровотечение после тон­ зиллэктомии - через 7-10 дней после операции. Остановку его производят по тем же правилам. Больного госпитализиру­ ют в оториноларингологическую клинику.

Среди других осложнений тонзиллэктомии очень редко встречаются флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы че­ репных нервов, внутричерепные осложнения, гематома глотки, острый язычный тонзиллит, стоматит, глоссит, острое воспале­ ние среднего уха и др. Необходимо учитывать возможность обо­ стрения в послеоперационном периоде любого общего заболе­ вания и проводить соответствующее профилактическое лечение.

7.8. Профилактика ангин и хронического тонзиллита

Профилактика хронического тонзиллита в значительной мере является одновременно профилактикой ангины и осущест­ вляется в двух аспектах - индивидуальном и общественном.

Индивидуальная профилактика состоит в укреплении ор­ ганизма, повышении его устойчивости к инфекционным воз­ действиям и неблагаприятным условиям внешней среды, прежде всего к холоду. Очень часто ангина развивается после

3\1

местного ИJIИ общего охлаждения, важное значение общего u местного закаливания органuзма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гимнастика, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением темпера­ туры воды, обтирание шеи холодной водой. При проведении этих процедур нельзя забывать основные принципы закалива­ ния: постепенность, систематичность и учет индивидуальных особенностей организма.

Общественная профилактика является проблемой гигие­ нической и направлена на борьбу с микробной и иной засо­

ренностью окружающей среды, включая также борьбу за оздо­ ровление труда и быта.

Повышению защитных свойств организма способствуют общее ультрафиолетовое облучение осенью, зимой и весной, курсовой прием поливитаминов. Важное значение в профи­ лактике ангин и хронического тонзиллита имеет санация по­ лости рта и носа. Большая роль в профилактике заболевания отводится санитарно-просветительной работе среди населе­ ния, пропаганде правильного режима труда и отдыха, рацио­ нального питания.

Выявление и лечение хронического тонзиллита в настоя­ щее время представляют важную задачу здравоохранения, ко­

торая входит составной частью в общий план борьбы с сердеч­ но-сосудистыми заболеваниями. Хронический тонзиллит яв­ ляется чрезвычайно важным патогенетическим фактором, резко отягощающим течение не только ревматизма, но и дру­ гих сопряженных и сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, почечных, легочных, эндокринных и т.д. Следовательно, в общем комплексе профилактики и лече­ ния различных заболеваний борьба с хроническим тонзилли­ том является важным и необходимым звеном.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 967 | Нарушение авторских прав