АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Злокачественные опухоли. Вобласти верхних дыхательных путей в основном встреча­ ется рак в различных формах и редко (около 3 % по отноше­ нию к злокачественным опухолям ЛОР-органов)

В области верхних дыхательных путей в основном встреча­ ется рак в различных формах и редко (около 3 % по отноше­ нию к злокачественным опухолям ЛОР-органов) саркома.

11.2. 1. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Злокачественные заболевания этой локализации - рак и саркома, как правило, являются первичны.ми. Они встречаются сравнительно редко, чаще у мужчин среднего и пожилого воз­ раста. Наиболее часто первичным злокачественным процес­ сом поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые, лобные

и клиновидные пазухи. Редко источником злокачественной опухоли является носовая перегородка.

Злокачественность опухолей околоносовых пазух опреде­ ляется их относительно быстрым прорастанием в соседние ор­ ганы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазни­

цу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического исследования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно.

Учитывая, что злокачественность опухоли во многом зави­ сит от ее локализации, верхнечелюстную пазуху делят на более и менее злокачественные сектора. Эта плоскость проходит через пазуху от ее нижненаружного угла к внутреннему углу глаза, разделяя более доброкачественные и доступные для ле­ чения опухоли передненижнего сектора от более злокачест­ венных и менее доступных для лечения опухолей верхнезадне­ го отдела верхнечелюстной пазухи.

В зависимости от распространенности злокачественного процесса в полости носа выделяют 4 стадии развития опухоли: к 1 стадии относят новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии.метастазов, ко // - опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные.метастазы, к /// - опухоли, прорас­ тающие к основанию черепа с.метастазами в регионарные узлы, к IV- опухоли, имеющие отдаленные.метастазы и про­ растающие в полость черепа.

К л и н и чес к а я к ар т и н а. Опухоли носа проявля­ ются рано, но симптомы их не носят вначале тяжелого харак­ тера. Больных беспокоит постепенно усиливаюшееся затруд­ нение дыхания через одну половину носа, отделяемое слизис­ тое, а затем с примесью крови. Позже могут быть носовые кровотечения, заложениость уха, оталгия. Внешне опухоль чаще бугристая, однако может быть и полиповидная. В этом случае новообразование нередко принимают за полипы, осо­ бенно у пожилых людей. Удаление таких полипов сопровож­ дается кровотечением, что должно насторожить хирурга; гис­ тологическое исследование поможет установить точный диа­ гноз. В более поздней стадии опухоли носа прорастают через решетчатый лабиринт в глазницу, вызывая экзофтальм, в лоб­ ную пазуху, в основание черепа, что сопровождается соответ­ ствуюшей симптоматикой.

Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазу­ хе характеризуется длительным отсутствием JСЛинических симптомов. Первыми признаками нередко являются неврал­ гические боли, вторичное поражение зубов, деформация ли­ цевого рельефа, вторичный воспалительный процесс в пазу-

хе, экзофтальм. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространеннос­ ти опухоли и метастазов вьщеляют также четыре стадии ее развития.

ПервиtJ:ное поражение злокачественной опухолью лобных

и особенно клиновидных пазух встречается редко; возникаю­ щая при этом симптоматика соответствует локализации опу­

холи. Здесь на первый план могут выступать проявления нев­

рологического, мозгового характера.

Д и а г н о с т и к а в раннем периоде роста злокачествен­ ных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значи­

тельные трудности, поэтому, проявляя онкологическую насто­ роженность, необходимо всякий болезненный процесс в об­ ласти верхних дыхательных путей оценивать и с точки зрения возможности развития злокачественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых, заболеваний, поэтому лишь скрупу­ лезное выяснение точных и полных причин появления того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не про­ пустить начало ее развития. Если опухоль заподозрена, с по­ мощью существующих диагностических методик ее уже не­ трудно распознать.

Кроме эндоскопических методов, для диагностики приме­ няют пункцию и зондирование околоносовых пазух, аспира­ цию содержимого и введение в них контрастного вещества,

рентгенографию в различных проекциях, компьютерную то­ мографию, а при обнаружении опухоли или подозрительной на нее ткани - биопсию с гистологическим исследованием.

Л е ч е н и е в ранней стадии заболевания комбиниро­ ванное- удаление опухоли с применением диатермокоагуля­ ции, затем лучевая терапия на пути лимфооттока. Некоторые хирурги предпочитают предоперационное облучение для по­ давления активности роста опухоли, а в послеоперационную рану закладывают препараты радия. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах или подозрении на них показано широкое их иссечение вместе с клетчаткой. Про­ растание опухоли в основание черепа, глубоко в крылонеб­ ную ямку исключает возможность радикального иссечения опухоли, таким больным проводят лучевое лечение и общую или регионарную химиотерапию. Вовлечение в опухолевый процесс тканей орбиты или твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти допускает возможность широкого хирургического вмешательства с резекцией верхней челюсти и с зкзентерацией глазницы. Операцию проводят под интуба­ ционным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.

11.2.2. Злокачественные опухоли глотки

Сравнительная частота злокачественных опухолей глотки высока; среди них встречаются карциномы, лимфоэпителио­ мы, цитобластомы, саркомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Ранняя симптоматика зло­

качественных опухолей глотки бедна и мало характерна. Могут появляться легкие ощущения неловкости или инородного тела в

горле, непривычного вкусового ощущения, распирания, перше­ ния и т.д. В более поздних стадиях отмечаются определенные жалобы на нарушение носового дыхания и заложениость уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела, которое мешает проглатывать пищу, а затем и слюну, при наличии опу­ холи в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти явления вначале часто расцениваются больными как малозначащие, а врач нередко относит их за счет хронического фарингита или невроза.

К ранним симптомам опухоли носоглотки относится гипер­ секреция слизи, в которой бывает примесь сукровицы, возмож­

но вьщеление слизи через ротоглотку и нос. Опухоль носоглотки быстро дает регионарные метастазы, прорастает в полость че­ репа через рваное отверстие в нем, что сопровоЖдается возник­ новением болей в челюсти, зубах и ухе одноименной стороны, появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли этой локализации возникают сильные носовые кровотечения. Д и а г н о з опухоли носоглотки устанавливают на основании отмеченных симптомов и данных эндоскопического, пальпатор­ ного, рентгенологического и КТ исследований. Хирургическое л е ч е н и е при злокачественных опухолях носоглотки мало­ применимо; эффективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли.

В среднем отделе глотки чаще встречаются карциномы и саркомы. Выраженность с и м п т о м о в зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление дисфагии, поперхивания пищей, болевых ощуще­ ний, нарушения голоса, гнилостный запах изо рта указывают на поздний период развития новообразования глотки. Мета­ стазирование злокачественных новообразований среднего от­ дела глотки наступает рано, нередко сразу двустороннее. Их нужно дифференцировать от доброкачественных опухолей, воспалительных заболеваний глотки (паратонзиллит и парафа­ рингит), ангин при заболевании кроветворных органов, анги­ ны Симановского-Плаута-Венсана. В раннем периоде воз­ можно комбинированное л е ч е н и е - хирургическое и лу­ чевое, в поздних стадиях - только лучевое и химиотерапия.

По сравнению с верхними отделами глотки гартаноглотка чаще поражается злокачественными опухолями; как правило, здесь бывают эпителиальные новообразования - карциномы, иногда смешанные опухоли. Начальный период развития опухо­ ли этой локализации обычно остается скрытым. Даже после появления легких жалоб на различного рода неприятные ощу­ щения в глотке заболевание часто не распознается, так как для непрямой ларингоскопии нижние отделы глотки (гортано­ глотка) недоступны. Можно лишь отметить застой слюны в том или ином грушевидном синусе при локализации опухоли в гипофарингсе. Относительно быстро возникают выражен­ ные признаки дисфагии, что является показанием к контраст­ ному рентгенологическому исследованию и прямой гипофа­ рингоскопии. В ряде случаев опухоль сдавливает черпаловид­ ные хрящи и может закрывать часть входа в гортань; при этом появляются грубые симптомы дисфагии, нарушение голоса, а иногда и дыхания. Рак горталоглотки рано изъязвляется, чему способствует и частая травма опухоли пищевыми комками; появление в мокроте примеси крови указывает на распад но­ вообразования.

В терапии злокачественных опухолей носоглотки и средне­ го отдела глотки применяют в основном консервативное лече­ ние, хирургическое малоприменимо. При лечении опухолей

горталоглотки предпочитают комбинированную терапию, в которой на первое место выступает оперативное удаление опу­ холи с применением диатермокоагуляции и в дальнейшем лу­ чевого воздействия на пути лимфооттока. Подходы к опухоли осуществляют посредством боковой или передней фарингото­ мии. При значительном поражении опухолью передней стенки горталоглотки иногда приходится удалять и гортань.

Лечебная тактика в отношении регионарных лимфатичес­

ких узлов при злокачественных опухолях горталоглотки оста­ ется такой же, как при операбельных опухолях верхних дыха­ тельных путей: лучевое воздействие на пути лимфооттока при отсутствии пальпаторно определяемого увеличения узлов; хи­ рургическое удаление узлов и клетчатки глубокой яремной лимфатической цепи при клинически определяемом увеличе­ нии регионарных лимфатических узлов. Во многих отоларин­

гологических учреждениях предпочитают при опухолях горта­ ни и глотки 11 и 111 стадий иссекать регионарные лимфатичес­ кие узлы, в ряде случаев вместе (одним блоком) с яремной веной (операция Крайля).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 686 | Нарушение авторских прав