АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Palchun V.T., Кryukov A.l

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001

УДК 616.21/.28(035.3) ББК 56.8

П14

Пальчуя В.Т., Крюков А.И.

П14 Оториноларингология: Руководство для врачей. - М.:

Медицина, 2001. - 616 с.: ил.

ISBN 5-225-04612-6

В руководстве представлены материалы по истории возникновения и развития оториноларингологии. В первом разделе с позиuий клиники рассмотрены анатомические, физиологические и функциональные осо­ бенности верхних дыхательных путей, слухового и вестибулярного анали­ заторов. На основании этого материала изложены классические методы исследования каждого ЛОР-органа. Во второй части последовательно описаны заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, уха. Отдельно представлены неврологические осложнения и сепсис, опухоли ЛОР-органов, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, грану­ лематаз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы профессио­ нального отбора в оториноларингологии. Даны методические рекоменда­ ции по обследованию и составлению истории болезни больного в стаци­ онаре.

Для оториноларингологов и врачей общей практики.

Palchun V.T., Кryukov A.l.

Otorhinolaryngology: Guidelines fог Pl1ysicians. - М.: Me­ ditsina, 2001.

ISBN 5-225-04612-6

The gнide contains information on the history of otorhinolaryngology. Part 1 presents clinical aspects of anatomic, physiologic and fнпctional featшes of the нрреr respiratory tracts, acoнstic and vestibнlar aпalyzers. Classic metlюds of examinatioп of each ENT-organ are oнtlined. Part 11 describes diseases of the nose, paranasal sinнses, larynx, phaгynx, еаг. Separate chapters consider пeнrological complications and sepsis, ENT tнmors, specific diseases (tнbercн­ losis, syphilis, Wegener's granнlomatosis, diphtheria, AIDS), occнpational se­ lection in otorhinolaryngology. Gнidelines are provided on examination of pa­ tieпts and docшnenting case records in hospital.

1пtended for otorhinolaгyngologists and general practitioners.

ББК 56.8

ISBN 5-225-04612-6 © В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, 2001

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­ сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­ тельного письменного разрешения издателя.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД АДС АД См

- артериальное давление

- адсорбированная дифтерИйно-столбнячная сыворотка

- адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка модернизированная

АКДС -адсорбированнаЯ коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка

БИЧ - вирус иммунодефицита человека ВКК - врачебно-консультативная комиссия

ВТЭ К - врачебно-трудовая экспертная комиссия

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

дсвп ивл ксвп кт

НЛА

пдс

РСК

свп

Соэ

- длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы

- искусственная вентиляция легких

- коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

- компьютерная томография

- нейролептаналгезия

- противодифтерийная сыворотка

- реакция связывания комплемента

- слуховые вызванные потенциалы

- скорость оседания эритроцитов

спид - синдром приобретенного иммунодефицита

УВЧ

УФО

ФУНГ

хпн экг ээг

- ультравысокая частота

- ультрафиолетовое облучение

- феномен ускоренного нарастания громкости

- хроническая почечная недостаточность

- электрокардиография

- эЛектроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ

Каждый год в нашей стране происходит пополнение рядов оториноларингологов молодыми врачами, только что окон­ чившими медицинские институты. В оториноларингологию они приходят после учебы в клинической ординатуре и интер­ натуре, работы в поликлиниках и стационарах. Становление специалиста продолжается несколько лет, в течение которых теоретические знания преломляются в практические навыки, накапливается личный опыт. Для этого периода работы моло­ дых врачей мы и подготовили настоящее руководство, в кото­ ром систематизирована вся нозология специальности, изло­ женная с учетом современных данных науки уже с позиции врача, а не студента. В отечественной литературе подобных публикаций не было, последнее издание, в котором были рас­ смотрены основные проблемы специальности, вышло 6 лет назад.

В основу предлагаемого вниманию читателей руководства легли результаты большой научной работы авторов, а также их богатый (30-летний) опыт врачебной и педагогической работы на базе ЛОР-клиники Российского государственного меди­ цинского университета и Московского научно-исследователь­ ского института уха, горла и носа МЗ РФ. Ими проведены ты­ сячи операций на ЛОР-органах, включая и наиболее совре­ менные микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке, околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и т.д., обуче­ ны оториноларингологии сотни молодых врачей (ежегодно в клинике и институте специализируются 30-40 клинических ординаторов, интернов, аспирантов).

Настоящее руководство предназначено прежде всего для молодых, начинающих врачей, но в то же время представит интерес и для опытных спициалистов - аллергологов и оф­ тальмологов, поскольку в нем освещены современные взгляды на стратегические и тактические подходы в оториноларинго­ логии.

ВВЕДЕНИЕ

Рассмотрение истории оториноларингологии включает ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению, этапами развития и состоянием в настоящее время. Оторинола­ рингология является одним из важнейших разделов медицины, она возникла и развивалась вместе с общей дл сех дисциплин медицинской практикой на заре развития человечества тысячи лет назад, что подтверждается лишь археологическими наход­ ками и обнаруженными следами деятельности человека в тот период, так как письменность появилась значительно позже. В древних письменах уже содержались сведения о лечении за­ болеваний различных органов, в том числе и верхних дыхатель­ ных путей. Однако только через многие века в трудах древне­ греческого врача Гиппократа (460-377 гг. до н.э.) и его учеников впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медици­ ны. В более поздних трудах К.Цельса (1-11 вв. н.э.), Гиде Шо­ лиака (XIV в.) и других ученых приводятся уже более подроб­ ные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха. Однако в этот период медицина была малодифферен­ цированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности, что в первую очередь связано с изучением анатомии человека. В известных трудах А.Везалия (1514-1564), в частности, рассмотрено общее строе­ ние уха, Б.Евстахий (1510-1574) описал слуховую трубу, барабан­ ную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий' 1523-1562)­ канал лицевого нерв, ушной лабиринт, барабанную полость, А.Вальсальва (1666-1723) в <<Трактате об ухе человека>> (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особен­ ности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопро­ дувания среднего уха, названный его именем, который широко применяется и в настоящее время. В России впервые М.Амбоди­ ком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783) обобщена оториноларингологическая терминология.

Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, по мере выделения специаль­ ностей она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную от хирургии медицинскую дисциплину.

Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредст­ венная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и уха и наличие сообщения межцу ними. При этом важно и то обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит из одного в другой; 2) физиологическая взаимосвязь: при дыха­ нии воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается, согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благо-

. даря определенным механизмам. Этиология и патогенез забо­ леваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообу­ словлены; 3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глу­ бокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.

Последним событием, послужившим толчком к выделению оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины, явилось создание метода однотипного освещения и осмотра верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал кон­ струкцию, в которой луч света от искусственного источника (ранее применялея солнечный свет) проходил через цилиндр и линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод по ряду причин начали применять значительно позже. Более простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ ос­ вещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гоф­ ман счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка, через который врач мог осматривать полость, освещен­ ную светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения нахо­ дилась в центре светового пучка. Впоследствии стали использо­ вать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829-1890]. Это зеркало получило название <<лобный» рефлектор. В таком виде его применяют и в настоящее время.

Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, ис­ пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбурr, Груб­ бер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали но­ совой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позво­ ляющий производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и лечебные манипуляции в нем.

Завершающим этапом создания методик осмотра верхних дыхательных путей и уха явилось изобретениенепрямой ларин­ госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в 1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зерка­ лом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, на­ ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в котором бьmа видна внутренняя поверхность гортани. Этот метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус (Санкт- Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили

в печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортан­ ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное исполь­ зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний гортани, известного общего хирурга В. Никитина.

Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но ис­ пользуют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под углом в 45о в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора, отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попа­ дает в глаз исследователя.

Таким образом, были созданы все условия для формирова­ ния и развития самостоятельной дисциплины, которая была на­

звана <<оториноларингология>> (от rреч. otos- ухо, rhinos- нос, pharyngos - глотка и laryngos - гортань), сокращенно - ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно поня­ тие- горло). Однако в течение нескольких десятилетий сущест­ вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и лишь вначале ХХ в. они были объединены в одну дисциплину.

Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе является А.Политцер (1835-1920), который создал крупный

специализированный научный и практический центр в Вене. Его основные труды (руководство, атлас) посвящены пробле­ мам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оторинола­ рингологические центры во Франции, Англии, а в конце столе­ тия- в Германии, Австрии и России. В этот период были сде­ ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так, Купер (1768-1841) осуществил пункцию верхнечелюстной па­ зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой па­ зухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизи­ стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и А.Д.Сперанский - метод инфильтрационной анертезии, что позволило производить обширные операции на ЛОР-органах. В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822-1876) впервые со­ общил о строении улиткового рецептора, который назвали его именем - кортиев (спиральный) орган. Анатомические и фи­ зиологические исследования улиткового рецептора позволили Гельмгольцу (1821-1894) создать резонансную, или простран­ ственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в на­ стоящее время признают верной.

В России первое лечебное ушное отделение было создано в Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814-1879). В этот же

период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пи­ рогов при исследовании замороженных трупов с помощью рас­ пилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности ана­ томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называ­ ется кольцом Вальдеера - Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевидно­ го отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в одну полость область сосцевидного отростка и слуховой про­ ход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела завер­ шенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку аттика. Эта операция была названа радикаль­ ной. В настоящее время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют, поэтому операция стала называться слух­ сохраняющей санирующей операцией на среднем ухе.

Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков - уче­ ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларинго­ логии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак- первым профессором отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии осуществил также ученик С.П.Боткина - Н.П.Симановский в 1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пе­ тербургской военно-медицинской академии, в то время как в ев­ ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г. Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное обще­ ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать первый по этой специальности журнал <<Вестник ушных, носовых и горловых болезней>>. Его учениками были В.И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовов, Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными и организато­ рами в оториноларингологии. Н.П.Симановского заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России.

В это же время - конец XIX - начало ХХ в. - в Москве на базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Сте­ панов организует факультативное чтение лекций по оторинола­ рингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где была создана лечебная и научная база для подготовки оторино­ ларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она длительное время была клинической базой 1-го Москов­ ского медицинского института им. И.М.Сеченова - в настоя­ щее время Московская медицинская академия им. И.М.Сече­ нова). В Московском университете работали приват-доцентами С.С.Преображенский (изучал проблему глухоты и тугоухости) и

Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир­ мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоя­ лись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до настоящего времени.

В первой половине ХХ в. большой вклад в отечественную оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя­ щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока­ зания помощи больным и раненым в военное время, усовер­ шенствованию техники различных операций на ЛОР-органах. Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он награжден международной премией Пуркинье за моногра­ фию <<Орган равновесию>. Основные положения этой книги ак­ туальны и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы­ пустил в свет капитальное руководство <<Хирургические болез­ ни уха)>. Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев, опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини­ ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте (теперь - Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в развитие оториноларингологии большой вклад внесли А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по различным вопросам специальности. В этом же институте ка­ федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо­ юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав­ ший работы по различным вопросам специальности. Руководи­ телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин, ученый с мировым именем, занимавшийся изучением пораже­ ний органа слуха. Его фундаментальная монография <<Туго­ ухость и глухота)> и другие работы переведены на немецкий и английский языки, он провел обширные исследования по изу­ чению профессиональной патологии слуха, является соавтором учебника для студентов.

В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Москов­ ском медицинском институте (с 1993 г.- Российский государ­ ственный медицинский университет) организовал и возглавил крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский (1867-1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, со­ здателем и первым руководителем Московского института уха, горла и носа (1936), организатором и первым главным редакто­ ром журнала <<Вестник оториноларингологии)> (1936), который издается и в настоящее время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964). Большая плеяда ученых вышла из Moc-

ll

ковского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.

Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный

деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликова­ ла ряд монографий и научных статей, в которых представила

разработанные ею отоневрологические характеристики при ото- и риногенных неврологических осложнениях.

Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка­

федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892-

1970) - один из наиболее крупных организаторов оторинола­

рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов­ ским научным обществом оториноларингологов, был главным редактором центрального по специальности журнала «Вестник оториноларингологию>, организатором и участником научных

съездов, автором многочисленных научных работ. Моногра­ фии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным во­ просам специальности. Особенно большое внимание он уделял изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло­ гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и многих руководств по оториноларингологии.

В последующем были организованы кафедры и клиники

оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди

них (кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869-1936), проводивший исследования по изучению физиологии верхних дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877-1952) - автор работ по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах. Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу­ женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго­ логии Московского института последипломного образования В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды по этой проблеме признаны во всем мире.

В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин­

ститута оториноларингологии - в Москве (директор - проф.

А. И. Крюков) и Санкт-Петербурге (директор- проф. Ю.К.Янов).

При каждом медицинском институте организована кафедра оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в крупной больнице, в составе практически каждой больницы имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечива­

ет возможность оказания доступной и квалифицированной по­ мощи по оториноларингологии всему населению, создает усло­ вия для научной работы, повышения квалификации, обучения студентов, т.е. развития специальности.

Таким образом, оториноларингология, зародившись как самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в настоящее время в важнейший раздел медицины.

Часть 1

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 920 | Нарушение авторских прав