АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, nолипазная и пристеночно-гиперпластическая формы хроничес­ кого гайморита, несколько реже - катаральная, серозная, ал­ лергическая, редко - холестеатомная, некротическая и озеноз­ ная формы. Хроническое воспаление пазухи, как правило, яв­ ляется продолжением острого процесса, который у ряда боль­ ных многократно повторялся. Продолжение острого воспале­ ния пазухи более 3 нед следует считать затяжным, а если оно

не заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Характерным признаком

экссудативньtХ форм хронического гайморита является различ­ ного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа, которое может быть в период обострения обильным, а в

период ремиссии - незначительным. При гайморите гнойное

отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задержи­ ваются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При се­

розном и аллергическом гайморите обычно бывает жидкое се­ розное отделяемое, которое часто отходит порциями: скап­ ливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при опре­ деленных положениях головы. Иногда преобладающей жало­ бой является неприятный запах, ощущаемый самим больным. На стороне пораженной пазухи, как правило, обоняние нару­ шено вплоть до аносмии, и оно обычно респираторного харак­ тера. При двусторонних хронических процессах в верхнече­ люстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обо­ няния.

Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь при обострении процесса или затруднении отто­ ка содержимого из пазухи. Во время ремиссии общее состоя­

ние и самочувствие больного остаются обычно вполне удовле­ творительными, наступает определенное привыкание к пато­ логическим явлениям и нарушениям функций носа; в этот пе­ риод больные редко обращаются за помощью.

Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, ло­ кальной или разлитой головной боли. Нередко в преддверии носа в связи с постоянным отделяемым кожа повреждается в виде трещин, мацерации, припухлости, мокнутия; иногда воз­ можно экзематозное поражение.

При риноскопни проводят очистку и анемизацию слизи­ стой оболочки носа распылением в полости носа О, 1 % раство­ ра адреналина или ваткой, накрученной на носовой зонд. После удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь может натекать из соустья с верхнечелюстной пазухой так же, как это бывает при остром гайморите. Вытекание со­ держимого из этой пазухи усиливается при наклоне головы в противоположную сторону так, чтобы выводное отверстие на­ ходилось внизу.

Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, нередко затрудняют отток со-

держимого пазухи кпереди, в этом случае отделяемое стекает кзади, его можно видеть при задней риноскопии. Постоянно или периодически стекающее отделяемое раздражает слизис­ тую оболочку, что вызывает ее гиперемию, воспалительную набухлость и гипертрофию. Утолщения слизистой оболочки в первую очередь возникают в среднем носовом ходе, затем рас­ пространяются на передний конец средней раковины и ниж­ нюю раковину. Воспаление верхнечелюстной пазухи способ­ ствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носового хода.

В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюст­ ной пазухи, как и у взрослых, является результатом острого за­ болевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выра­

женную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гаймо­ рита. У детей наиболее часто встречаются катаральная, сероз­ ная и катарально-гнойная формы синуита, чисто гнойная форма бывает редко. Это объясняется, в частности, тем, что у детей лучше условия оттока из пазухи, чем у взрослых, так как выводное отверстие более широкое, обычно не бывает затруд­ няющих отток искривлений носовой перегородки. Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое заполняет обычно всю по­ лость носа и стекает не только кпереди, но и в носоглотку, от­ куда оно может попадать в гортань и трахею, вызывая сухость, першение и кашель.

Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная отечность слизистой оболочки верхнече­

люстной пазухи. В ряде случаев такая отечность сопровождает нарушение носового дыхания и стимулирует застарелый вос­ палительный процесс. Восстановление дыхания через нос в

таких случаях приводит к нормализации слизистой оболочки пазухи. Хронический гайморит у детей часто обостряется; при этом нередко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регио­ нарный лимфаденит и часто головная боль.

В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и свищей в пазухе из клеток плоского эпителия может образо­ ваться холестеатома; ее возникновение возможно при мета­ плазии цилиндрического мерцательного эпителия в плоский, что бывает также при эмпиемах пазухи, после обширных от­ крытых травм. Длительное давление холестеатомы вызывает рассасывание костных стенок пазухи; чаще этому процессу nодвергается медиальная стенка. Холестеатома может распро­ страняться на область решетчатого лабиринта. Нагноившаяся холестеатома вызывает вокруг себя некротический распад тка­ ней.

Следует иметь в виду, что холестеатомно-казеозные массы Могут покрывать распадающуюся опухоль или быть проявле­ нием грибкового поражения пазух.

Истинные, или ретенционные, кисты пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизи­ стой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенци­ онных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты, возни­ кающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной жидкости; обычно это серозная жидкость янтарного цвета. Эти кисты чаще очень мелкие, появляются при любом хрони­ ческом процессе в пазухе, однако в ряде случаев достигают значительных размеров и отличаются от истинных лишь от­ сутствием внутренней эпителиальной выстилки. Основным симптомом кисты пазухи является головная боль. В отдельных случаях имеется слизистое или серозное отделяемое как след­ ствие продолжающегося катарального или серозного гаймори­ та. Иногда может наблюдаться периодическое обильное крат­ ковременное истечение жидкости из одной половины носа, что указывает на спонтанное опорожнение кисты. Длительное давление кисты на стенки пазухи вызывает рассасывание кости вплоть до образования костного дефекта, чаще медиаль­ ной или передней стенок пазухи. С помощью простой и осо­ бенно контрастной рентгенографии киста пазухи легко диа­ гностируется.

Диагностика при хроническом воспалении верхнечелюст­ ной пазухи основывается на данных анамнеза, жалоб, осмотра и таких методов исследования, как обзорная рентгенография околоносовых пазух носа, диагностический прокол пазухи, а при неясной картине заболевания - контрастная рентгеногра­ фия, компьютерная томография. Патологическое отделяемое из носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на иссле­ дование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. В среднем и старшем детском возрасте диагностические и ле­ чебные пункции верхнечелюстных пазух также применяют до­ статочно широко. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи нужно дифференцировать от этмоидита и фронтита, в очень редких случаях - от сфеноидита. Нередко диагностиру­ ется сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмо­ идита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить одантогенную природу заболевания, особенно при наличии гнойного процесса в корнях 4, 5, 6 верхних зубов, верхушки которых находятся непосредственно под дном верхнечелюст­ ной пазухи.

К о н с е р в а т и в н ы е м е т о д ы л е ч е н и я. Лечение хронического воспаления верхнечелюстных пазух по возмож­ ности следует начинать с устранения причин заболевания; в последующем применение консервативной терапии, как пра­ вило, предшествует радикальным хирургическим вмешатель­ ствам. При одантогенных гайморитах вначале следует саниро­ вать зубы, после чего консервативное лечение может быть эф-

фективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причи­ на заболевания. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же - не­ обходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечение гайморита. В тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводят консервативное лечение гай­ морита. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже толь­ ко ухудшение его дренажной функции, что бывает при поли­ позе носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и поддержать воспалительный процесс в пазухе.

Различные формы хронического гайморита требуют инди­

видуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения

общая антибактериальная терапия не показана, в период обо­ стрения ее назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами.

При хроническом гнойном гайморите лечение следует на­ чинать с консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезин­ фицирующих растворов (раствор фурацилина или пермангана­ та калия, диоксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика широкого спектра действия (например, антибио­ тик цефалоспоринового ряда).

Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводят раствор ферментов, оказывающих протеолитическое действие (трип­ син, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора преднизолона, если нет противопоказаний к названным или другим применяемым кортикастероидным препаратам. Особенно нужно контроли­ ровать переносимость больным антибиотиков. Пункции про­ водят обычно через день, а при небольтом количестве гноя - через 2-3 дня. Общее количество пункций на курс лечения 7-10.

Широкое распространение нашел беспункционный метод аспирации содержимого из околоносовых пазух, промывания их дезинфицирующими растворами и введения в пазухи ле­ карственных веществ, который осуществляют с помощью синус-катетера <<ЯМИК)> Маркова-Козлова (рис. 6.10).

Это устройство позволяет создать в полости носа отрица­ тельное давление, изменением которого можно удалять из всех околоносовых пазух патологический секрет, а также вво­ дить в них препараты в диагностических и лечебных целях.

Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один Из которых помещают диетальна позади хоаны, другой - про­ ксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит

Рис. 6.10. Синус-катетер <sЯ МИК».

трубка, снабженная J<:Jiапаном. Между баллонами на поверх­ ности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки, '!ерез которую асnирируется воздух из лолости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. С nомоw.ью шnрица отсасывается патологический секрет из nазух, а затем они мoryr быть заnолнены лекарственным веществом или контрастным раствором.

Одновременно с лечением пую<циями или синус-катете­ ром назначают курс УВЧ- или СВЧ-тера пии на область лора­

женной пазухи; общее количество сеансов 1-1е более 15. Проти­ волоказаннямн к этому виду лечения являются высокие цифры артериального давления, оnухолевые заболевания, пло­ хая лереносимость физиотераn ии.

Назначают также сосудосуживающий преларат по 5 1<аnель

в каждую половину носа 3 раза в день; лучше вводить длитель­ но действующие Прелараты (галазолин, отривин, нафтиз:и н и др.), а также такие как риliоnронт, судафед. Курс лечения со­ судосуж:ивающими каnлями равен 7-10 дням, но он не дол­ жен nродолжаться более 2 нед, так как длительное и частое медикаментозное сnазмирование сосудов слизистой оболочки носа nриводит к ослаблению сосудистого тонуса; nри этом слизистая оболочка становится кровеналолненноii и nоэтому утолщенной, что ухудшает носовое дыхание. Кроме того, дли­ тел ьное применение npenapaтa может вызватр сенсибилиза­ цию к нему и в дальнейшем возможна местная и общая адлер­ rи4еская реакция.

В ряде случаев пазуху проft'tывают через ттtкую полиэтилепо­

вую трубку, которую вводят в лазуху через толс-rую иглу nри nервой лункции и оставляют ее в пазухе на весь к.урс лечения (шунтирование пазухи). Наружный конец этой трубки корот­ кий, его с6орач --tвают в вид кольuа и укладывают в предаве­ рии носа nосле каждоrо nромыван.ия. Иноrда в лазуху вводят

препараты пролонгированного действия, например хинозоло­ вую пасту (хинозола О, 1 г, гидрокортизона О, 1 г, бальзама Шостаковского 20 г), вводимую теплой и оказывающей лечеб­ ное воздействие в течение 6-7 дней. Результаты лечения оце­ нивают по исчезновению симптомов заболевания; основным показателем выздоровления является прекращение образова­ ния гноя в пазухе. Если при последних двух пункциях промывная жидкость оказывается чистой значит, курс лечения вполне эф­ фективен. Через 2-3 нед пациента нужно осмотреть для ис­ ключения рецидива заболевания. В тех случаях, когда после 5- 6 промываний через день в пазухе все еще образуется гной, про­ должать курс консервативного лечения, как правило, нецелесо­ образно, так как в слизистой оболочке пазухи наступили грубые морфологические изменения и консервативные меры в лучшем случае несколько уменьшат на короткий период активность па­ тологического процесса. Неэффективность консервативной те­ рапии при хроническом гнойном гайморите служит показаии­ ем к назначению радикальной операции на верхнечелюстной пазухе.

При катаральной, серозной и вазомоторной формах гаймо­ рита основу лечения также составляют пункции (или приме­ нение синус-катетера «ЯМИК>> Маркова-Козлова) и промы­ вания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериаль­ ные препараты, а вяжущие вещества, такие как 3 % раствор колларгола или протаргола или стероидные препараты - гид­ рокортизон или преднизалан вместе с антигистаминными, на­ пример димедролом, супрастинам и др. Нередко все-таки при­ ходится прибегать к относительно небольшому хирургическо­ му вмешательству - эндоназальному вскрытию верхнечелюст­ ной пазухи. Создание хирургическим путем широкого искус­ ственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечи­ вает свободный дренаж пазухи и ее хорошую аэрацию. Только эти факторы дают выраженный оздоровляющий эффект; кроме того, наличие широкого соустья позволяет свободно воздействовать на слизистую оболочку пазухи вяжущими, сла­ бокоагулирующими (3-5 % растворы фосфата серебра), гор­ мональными и другими препаратами. При вазомоторно-аллер­ гической форме гайморита, кроме указанного лечения, пока­ зана общая противоаллергическая терапия.

При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гипер­ пластической формах гайморита, как правило, необходимо ра­ дикальное хирургическое вмешательство, после которого ре­ комендуется консервативная терапия для предупреждения ре­ цидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодический прием вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации - противоаллерги­ ческое лечение. Всех больных хроническим синуитом необхо­ димо брать под динамическое наблюдение.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обу­ словливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару­ живают чаще всего случайно при обследовании. В специаль­ ном лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие от ложных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с однокле­ точными железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не исчезают. Большие кисты, давящие на стенки па­ зухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением но­ сового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.

Холестеато.мные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические

ткани полностью удаляют. Нередко такие процессы вызывают ухудшение общего состояния, что требует правильной оценки и назначения соответствующей терапии.

Х и р у р г и ч е с к и е м е т о д ы л е ч е н и я. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют двумя подходами - внутриносовой (эндоназальный) и вненосовой (экстраназаль­ ный).

Эндоназальный подход не позволяет полностью осмотреть пазуху и радикально удалить патологические ткани, с его по­ мощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сде­ лать в ней отверстие для свободного оттока содержимого и аэ­ рации. Предлагается и другой эндоназальный подход: удале­ ние переднего конца средней раковины и расширение соустья верхнечелюстной пазухи с носом. При этом имеется в виду, что за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому такая операция называется радикальной.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи прово­ дят после предварительного аппликационного обезболивания и анемизации слизистой оболочки нижних и средних отделов полости носа 2 % раствором лидокаина и О, 1 % раствором ад­ реналина. Носовым расширителем с удлиненными браншами, введенными в нижний носовой ход, нижнюю носовую ракови­ ну смещают кверху; при этом она надламывается у места при­ крепления к латеральной стенке полости носа и удерживается слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к латеральной стенке нижнего носового хода. В переднем отделе этой стенки острым долотом сразу через все слои выкраивают округлое отверстие размером 2х2 см. Костной ложкой края этого отверстия расширяют и сглаживают, щипцами удаляют

Рис. 6.11. Радикальная операция на верхнечелюстной nазухе (по Колдуэллу-Люку).

1 - анестезия и рззреэ с,лизистой обало•1ки npe.llдl!epин рта и надкостНiщы; 2 - реэекuия передней кос-тной стенки nазухи; 3 - хирургическое соу<.-тье между nпзухой и полостью носп.

по возможности nатологи"!еское содержимое пазухи, нижнюю носовую раковину смещают книзу и устанавливают на место.

Радикальную операцию на верхнечелюстной nазухе обыч­

но выполняют по методу Колдуэлла-Люка под местным или общим обезбош1ванием (рис. 6.11). В nреддверии nолости рта nод верхней губой делают горизонтальный разрез по передней складке губы на 2-3 мм выше и nараллельна верхнему краю десны. Разрез до кости начинают, отстуnив 4-5 мм от уздеч­ ки, и продолжают до 7-го зуба; в среднем длина разреза 5- 6 см. Раснатором мягкие ткани вместе с надкостницей смеща­ ют кверху до полного обнажения кл:ыковой ямки, в области которой долотом и костными щипцами вскрывают nазуху.От­ верстие в костной стенке расширяют до 3-4 см в диаметре, оставляя неловрежденной кость вблизи корней зубов, nосле чего костной ложкой выскабливают обычно всю с;лизистую оболочку пазухи. Затем в nределах нижнего носового хода с помощью долота со стороны лазухи делают отверстие в медJI[­ альной стенке размером 2х3 см.

Чаще всего при показаниях к радикальной операции на верхнечелюстной пазухе необходимо и вскрытие клеток решет­ чатого лабиринта, поэтому производят одномоментно опера­ цию на решетчатой кости и верхнечелюстной пазухе. Такое совмещение операций обусловлено тем, что доступ к решетча­ тому лабиринту через пазуху выполнить значительно легче, чем через нос. Носовыми или окончатыми щипцами через верхнечелюстную пазуху в области ее внутреннего верхнего угла вскрывают медиальную стенку этой пазухи, которая явля­ ется латеральной стенкой решетчатого лабиринта, после чего разрушают стенки клеток решетчатой кости и удаляют все па­ тологические ткани. Операцию заканчивают введением в па­ зуху и в область решетчатого лабиринта одного длинного, про­ питанного йодоформом или гемостатической пастой тампона, конец которого выводят через отверстие (контрапертуру) в нижний носовой ход и через преддверие носа наружу. Вместо марлевого тампона в пазуху можно ввести специальный рези­ новый (латексный) раздувной баллон (по Д.С.Огородникову), который значительно уменьшает по сравнению с марлевым развитие микрофлоры в пазухе в первые сутки после опера­ ции, что улучшает заживление. Тампон удаляют на следующий день. После операции больной находится в стационаре в тече­ ние недели; за это время пазуху промывают через контрапер­ туру 2-3 раза. Больной чаще всего не нуждается в общей антибактериальной терапии, однако при высокой температуре ее назначают наряду с антигистаминными и болеутоляющими средствами. На амбулаторном лечении больной остается еще в течение 10-12 дней

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1210 | Нарушение авторских прав