 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ранения глотки
Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются комбинированны ми, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица или шеи; обычно эти ранения откры тые. Внутренние ранения глотки чаще изолированные и воз никают при повреждении органа через естественные пути, на пример, осколком кости, инородным телом. Ранения только глотки не представляют большой опаснос ти, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внут ренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, по верхностные ранения ее и уколы. Их необходимо лишь обра ботать 3 % раствором ляписа (иод, зеленка). При разрывах мягкого неба и дужек требуются обработка раны и наложение первичных швов. При комбинированных ранениях глотки, как правило, по вреждается окружающая ее рыхлая клетчатка, которая малоус тойчива к инфекции, - в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. По ходу раневого канала в глубоких отделах шеи в межфасциальных пространствах, заполненных рыхлой клетчаткой, уже в первые часы после ранения бурно развивается воспалительный процесс. Возникающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространить ся по фасциальным футлярам в средостение, вызывая всегда крайне тяжело протекающий грудной медиастинит. Комбини рованные ранения глотки часто являются лишь частью травмы наряду с другими повреждениями шеи, головы и всего тела. При таких смешанных ранениях нередко ранение глотки в первый момент может отступить на второй план. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при комбинированном ранении глотки зависит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наибо лее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть на ружным, внутриполостным и внутритканевым, а также пер вичным - непосредственно после травмы и вторичным - через несколько дней после нее. Кровотечение из мелких со судов не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень быстрым обескровливанием и смертью раненого. В большей или мень шей степени кровь может затекать через рану в глотку и гор тань и вызывать нарушение дыхания, что сопровождается кашлем и одышкой. Ранения, проникающие в корень языка и гартаноглотку, также могут нарушать дыхание и речевую функцию. Внутриполостное кровотечение опасно еще и тем, что, попадая в дыхательные пути, кровь нарушает дыхание вплоть до асфиксии; кроме того, даже в небольшом количест ве она может явиться причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижеле жащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кро воизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых сте нок и вторичное кровотечение. Ранения глотки иногда сопровождаются расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасывани- ем пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавлива ются и растягиваются в момент глотания. Однако через неко торое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что инфицирует ее, ведет к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в околопищеводное и медиастинальное пространства. В течение первых 2 сут, пока не наступит инфильтрация краев раны, возможно образование и нарастание эмфиземы - межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появле ние эмфиземы определяют по припуханию и крепитации мяг ких тканей вначале вблизи раны, а затем воздух может спус титься по межфасциальным путям в средостение, что диагнос тируется рентгенологически. Эмфизема способствует распро странению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь зна чительным, что нарушит их функционирование. При ранении глотки могут быть повреждения глоточного нервного сплетения и верхнего отдела блуждающего нерва, что сопровождается парезам или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляет ся отклонением языка при его высовывании в сторону ране ния. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда приводит к параличу гортани на одноименной стороне и появлению охриплости. В редких случаях происходит ранение шейного симпатического ствола, что характеризуется триадой симптомов - экзофтальм, суже ние глазной щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера). Ранения носоглотки. Повреждения этого отдела глотки встречаются редко и обычно сочетаются с ранениями окружа ющих тканей и органов. Обычно это колотые или огнестрель ные травмы, распространяющиеся на лицевой скелет и шею; при этом могут повреждаться верхние шейные позвонки, про долговатый и спинной мозг, позвоночная и сонные артерии, что часто несовместимо с жизнью. Ранения носоглотки со стороны носа и околоносовых пазух, орбиты, скуловой кости, крылонебной ямки часто не затрагивают жизненно важных органов. Лечение такого рода больных проводят совместно с нейрохирургами, стоматологами и окулистами. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При ранениях носоглот ки возникают носовое и глоточное кровотечение, нарушение носового дыхания вследствие закрытия носовых ходов сгуст ками крови и поврежденными тканями, расстройство акта глотания в связи с повреждением мягких тканей и болью, гну савость закрытого типа. Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и устьев слуховых труб. Синий цвет барабанной перепонки бывает при затека нии крови в барабанную полость (гематотимпанум). В даль нейшем могут возникнуть вторичные заболевания - воспале ние среднего уха, клиновидных или верхнечелюстных пазух и т.д. Вскоре после ранения носоглотки в большинстве случаев появляются головная боль, болезненность при движениях го ловы. Д и а г н о с т и к а основывается на анамнезе, указанных симптомах, данных риноскопического и рентгенологического исследований. При задней риноскопии можно увидеть участок ранения или резкое сужение носоглотки за счет отека и при пухлости слизистой оболочки, сгустков крови, инородного тела. Повреждение может распространиться на клиновидную пазуху; в этом случае возможно повреждение гипофиза, трав ма верхних шейных позвонков сопровождается парезам или плегией конечностей. В дальнейшем может развиться остео миелит костей основания черепа или верхних шейных позвон ков, опасный тяжелыми осложнениями. Л е ч е н и е. Неотложными мерами при ранении носо глотки являются остановка кровотечения, восстановление ды хания и противошоковые мероприятия. При остановке силь ного кровотечения сдавливают пальцами общую сонную арте рию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка Сvд, производят заднюю тампонаду носа и по возмож ности ревизию раны с лиrированием кровоточащих сосудов. Недостаточность этих мер является основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной, а при необходимых - с обеих сторон, что не вызывает каких-либо нарушений крово снабжения головного мозга. В тяжелых, крайних (и очень ред ких) случаях перевязывают общую сонную артерию, что может, однако, вызвать анемию мозга, явления гемиплегии. При этом для некоторого смягчения обескровливания голов ного мозга лигатуру накладывают и на яремную вену. Не сколько отсрочить наступление тяжелых осложнений может неполное или прерывистое перекрытие внутреннего простран ства общей сонной артерии. Если не наступает быстрая гибель больного, возможно пломбирование кровоточащего сосуда в условиях отделения сосудистой хирургии. С целью нормализации дыхания, предотвращения попада ния крови в дыхательные пути, более полного отсасывания крови и слизи из трахеи и бронхов производят трахеостомию. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, налаживают систему для переливания крови (при кровопотере более 1,5 л) и жидкостей в локтевую вену. После нормализации жизненно важных функций произ водят обработку раны: удаляют нежизнеспособные ткани, костные осколки и инородные тела, обеспечивают хорошее дренирование раны.
Ранения ротового н гортанного отделов глотки встречаются относительно редко, однако несколько чаще, чем носоглоточ ного отдела и характеризуются теми же признаками, что и ра нения носоглотки. При открытых зияющих ранениях, прони кающих в глотку, иногда повреждается яремная вена, что опасно из-за возможности не только массивной кровопотери, но и воздушной эмболии сосудистого русла;.комбинированное повреждение среднего и нижнего отделов глотки часто сопро вождается межтканевой эмфиземой, которая быстро распро страняется при кашле. Возникающий отек тканей гартано глотки может перекрыть вход в гортань или перейти на гор тань и вызвать ее стеноз. Инфильтративные и нагноительные процессы в дальнейшем также могут значительно суживать просвет дыхательного пути. Ранения среднего и нижнего отде лов глотки передко осложняются парафарингеальными абс цессами и флегмонами, которые опасны не только сами по себе, но и в связи с возможностью распространения в нижнее средостение, развития аспирационной пневмонии, вторичного кровотечения, остеомиелита позвоночника, гнойного менин гита и сепсиса. В диагностике следует учитывать необходи мость не только точного, но и полного выяснения характера повреждений глотки и окружающих тканей. Если, например, сразу не будет диагностирована травма шейных позвонков и произведена хирургическая обработка, то возникший остео миелит приведет к распространению воспалительного процес са на спинной мозг, что может вызвать квадриплегию. Л е ч е н и е при ранениях ротового и гортанного отделов глотки тактически идентично применяемому при ранениях носоглотки. На первом этапе обеспечивают остановку крово течения и восстановление жизненно важных функций дыха ния и кровообращения. Проводят противошоковые мероприя тия, восполняют потерю крови. Первичная обработка включа ет полный гемостаз в ране, очистку ее от нежизнеспособных тканей и инородных тел, промывание стерильными антисеп тическими растворами и послойное зашивание тканей с уче том необходимости дренирования всех глубоких отделов раны. Часто в первую очередь раненый нуждается в трахеостомии, необходимой при всех тяжелых ранениях глотки. Нередко в практике встречается неправильное (порочное) наложение no-
стоянной трахеостомы через первое кольцо трахеи или через хрящи гортани, что всегда осложняется хондроперихондритом гортани. При проникающих ранениях, как правило, необходи мо наладить питание через носапищеводный зонд, а в редких случаях производят гастростомию или шейную эзофаготомию для питания больного через зонд. Иногда при глубоких ране ниях шеи и глотки необходима боковая и реже срединная фа ринготомия для обеспечения доступа и обработки глубоких отделов раны, удаления инородных тел. Иссечение краев раны выполняют лишь в случае запоздалого (более суток) поступле ния больного. Обязательно введение противостолбнячной сы воротки и назначение антибиотиков.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 936 | Нарушение авторских прав |
Различают ранения глотки наружные и внутренние, закры тые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолиро ванные и комбинированные. Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия прободения бывают ранения прони кающие и непроникающие, при наличии только входного от верстия - слепые, а если имеется и выходное - сквозные.
Для предупреждения затеков в рану слюны и пищи наряду с обеспечением оттока через нос или рот вводят пищеводный зонд. Применение противостолбнячной сыворотки осущест вляют по схеме, назначают антибиотики. Хирургические под ходы к носоглотке затруднены вследствие ее анатомо-топогра фических особенностей, однако в случае необходимости уда ления инородного тела или дренирования этой области опера тивные подходы возможны через рот, нос, верхнечелюстную пазуху, подвисочную ямку и парафарингеальное пространство.