АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая анатомия гортани

Гортань (laryпx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­ ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе C1v и Cv, а нижний соответству­ ет Cv1 (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков - ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­ ле легко определяется выступ щитовидного хряща - кадык (prominentia laryngea, s.pomнm Adami). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­ пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyieo­

ideum), которую рассекают (производят коникотомию), если

необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­

вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со­ судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­ ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края - верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­ тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­ нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­

мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со­ единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами- внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ ную пирамиду; он состоит из хрящей (ca11ilagines laryngis), со­

единенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных: н а д г о р т а н н ы й (cartilage epiglottica), щ и т о в и д н ы й (cartilage thyreoidea), п е р с т н е в и д н ы й (ca11ilage Cl'i­

coidea), и три парных: ч е р п а л о в и д н ы е (cartilagines

arytaenoideae), р о ж к о в и д н ы е (cartilagines corniculatae,

s.santorini), к л и н о в и д н ы е (cartilagines cнneuformes,

•

Рис. 3.1. Полость гортани.

а -саrитrальный разрез: 1 -язычок мягкого неба; 2 -корень языка; 3 -над­ гортанник; 4 -черnалонадгортанная складка; 5 -nреддверие гортани; 6 -бу­ горок сесамовидного хряща; 7 -бугорок рожковидного хряща; 8 -гортанный желудочек; 9 - черnаловидные мышцы; 10 - nодскладочное nростран..-rво; 11-nечатка nерстневидного хряща ·12- вход в трахею; 13- трахея; 14 -nи ­ щевод; 15 -щитовидная железа; 16'- хрящи трахеи; 17-дужка nерстневид­ ного хряща; 18 -nерстнещитовмная (коническая) связка; 19 -пластина щи­ товидного хряща; 20 - голосовая склмка; 21 - вестибулярная склцдка; 22 - жировая ткань; 23 - срединная шитоnодъязычная связка; 24 -подъязычно­ нмгортnнная связка; 25 - тело nодъязычной кости; 26 -nодбородочно-nодь ­ язычная мышца; 27 - шитоязычн ый карман (рудИмент npoтoкrt); 28 -слеnое

ОТБер!..'ТИе.

Рис. 3. 1. Продолжение.

б - вход в полость rорт: ни: 1 - срединмая язычно-надrортnнная складка; 2 - надrортnнник; 3- выстуn надrортаННJIК:I; 4- rолосов; я ще.ль; 5 - rрушевид­ ный синус; 6 -голосовая щель (межхрящевая часть); 7 -задняя стенка глот­ ки; 8 - меЖ'!ерnаловмдная вырезка; 9 -бугорок сссамовмдноrо хряща: 10 - бугорок рожковИдного хрящn; 11 - голосовая складка; 12 - вестибулярная складка: 13 - черnалоиздrортан ная складка; 14 - глоточио-надгортанная складка: 15 -языконадrор-rанная скл щка; \6- Яlltкa надгорт-о нникв; 17 -ко­

рень языка.

s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит п е р с т н е в и д н ы й х р я щ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, - nе­ чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок­ руглой формы с гладкой площадкой - суставные поверхнос­ ти, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­ ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выnолненная конической связкой (lig. conicum).

а

Рмс. 3.2. Сnязки и суставы гортани.

а - вид сперещ1: 1 - надгортанник; 2 -большой рожок лодъязы•той кости; 3 -зерновидный хряш; 4 -верхний рожок щитовидного хряща; 5 -щитовид­ ныft хрящ; 6 - черnаловидный хрящ; 7, 16 - перстнечерлаловидные связю1; 8 - з:.щняя щитоперстневидная связка; 9 - щитолерстневi-UlнОС сочленение; 10, 14 -боковые щитоперстневидные свяэЮ1; 11 -хрящи трахеи; 12-пере­ пончатая стенка трахе11· l 3 - nластина щитовмного хряща; 15 - нижний por шитовидного хряща; 1?- мышечный отросток черпаловидного хряща; 18- голосо110й отросток черпаловидного хряща; 19 - щитонадrортанн: я связка; 20 -рожковидный хрящ; 21- ЩIПОПодЬЯЗЬI'IНая связка; 22- щитоnо.аъяэы•l­ ная мембрана.

Щ и т о в и д н ы й хрящ nолучил такое название не толь­ ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­ рает в зашите внуrренней части органа. Шитовидный хрящ со­ стоит из двух пластинок (laminae) неправилъной четырех­ угольной формы, сращенных между собой спереди no средней линии и расходяшихся кзади. В области верхнего края хряща

Рис. 3.2. Продолжение.

б -вид сбоку: 23 -малый рожок nодъязычной кости; 24 -тело nодъязычной кости; 25 -выстуn щитовидного хряща (адамово яблоко); 26 - лерстнещито­ вилная связка; 27 - дужка псрстневидноrо хрящn; 28 - nерстнетрnхеальнnя связка; 29- кольцевидные связки; 30 - косая линия; 31 -верхний щитов1Щ­ ный бугорок

по средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Зад­ ние, нижние и верхние угпы пластинок шитовидного хряща оттянуrы в форме длинных узких отростков - рожков (cor­ nua). Нижние рожки бодее короткие, на их внуrренней сторо­ не имеется суставная поверхность для соединения с перстне­ видным хрящом в области facies articularis thyreojdea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж­ ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­ правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea oЫiqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.stemothyreoideus), шитоподъязычная

(m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.tllyreoplшryngeus), начи­ нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. Узадневерхнего конца косой линии располагается непостоян­ ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо­ му прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ - н а д г о р т а н н ы й по форме

напоминает лепесток цветка. У него различают <<лепесток>> и

«стебель>> (petiolus) - широкую и узкую части. При помощи

связки·«стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. <<ЛепестоК>> надгортанника свободно вы­

стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади

корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­ нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­ правленную в сторону корня языка, называют язычной по­ верхностью (facies lingua\is), а заднюю, обращенную ко входу в

гортань, - гортанной (facies laryngea).

«Лепесток>> надгортанника бывает различной формы: чаще

он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­

чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­ нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­

мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­ циального инструмента - ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия>>. На по­ верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка­ ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес­ ким ошибкам.

Ч е р п а л о в и д н ы е х р я щ и расположены симмет­ рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­ вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (арех) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articu­ laris arytaenoidea) перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива­ ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus voca\is), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) -место

фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).

К л и н о в и д н ы е (в р и с б е р г о в ы) х р я щ и рас­ полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica arye­ piglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Р о ж к о в и д н ы е (с а н т о р и н и е в ы) х р я­ щ и маленькие, конической формы, располагаются над вер­

хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С е­ с а м о в и д н ы е х р я щ и - разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер­ паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало­ видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хря­ щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид­ ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид­ ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­ ные - из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­ теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки rортаии. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и сусьавов, допускающих из­ вестную подвижность их по отноШению друг к другу.

С у с т а в ы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи париого перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­ ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­ нижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи п е р с т н е ч е р п а­

л о в и д н о г о сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная

капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoi­ deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движе­ ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­ диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­ совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­ ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го­ лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­ деляет ширину голосовой щели.

С в я з к и. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются час­ тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний

край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­ язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии· и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea supe­ rios, v.laryngea superior, r. internus n.laryngei superior). 2. Над­ гортаино-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикреп­ ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.

3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка со­ единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеаль­ ная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­ ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю Поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­ вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­ лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), кото­ рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред­ няя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et latera­ lis) идут от передней поверхности надгортанника к средин­ ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления - валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудинаподъязычная (m.sternohyoideus); груди­ нощитовидная (m.sternothyroideus); щитаподъязычная (m.thy­ rohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omo­ hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и днубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави­ симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

• Парная з а д н я я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши­ ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а го-

б!

а б

Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани.

а -наружные мышuы (вид сбоку): \ -nрямая nорuия nерстневидной мышuы. 2 -косая лорuия nерстневидной мышцы; б -внуrренние мышцы (вид сбоку): l -щитонадrортанная мышца; 2 - боковая nерсn ечерnаловидная мышца; 3 -задняя nерстнечерnаловидндя мышца; 4 -черnалощитовидная мышца.

лосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст­ венная.мыища, обеспечивающая раскрытие просвета гор­ тани.

• Три.мышцы суживают просвет гортани u те.м самы.м обес­ печивают голосовую функцию. Самая сильная из них - б о к о в а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я (m.cri­ coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверх­ ности перстневидного хряща и прикреnляется на мы­ шечном отростке черпаловищюго. При ее сокращении nроисходит движение мышечных отростков черпаловид­ ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­ каются в передних двух третях. Непарная л о л ер е ч-

Рис. 3.3. Продолжение.

в: 1 - черnалонадгортанная мышца; 2 - кос· 1е черnаловидные мышцы; 3 - лерстневидные мышцы; 4 - задняя лерстнечерnаловидная мышца; 5 - по­ nеречная черпаловидная мышца.

н а я ч е р п а л о в и д н а я (m.arytenoideus transversus) мышца расnолагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черnаловид­ ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная к о с а я ч е р­ п а л о в и д н а я мышuа (m.arytenoideus oЬliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­ хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

• Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е р­ п а л о в и д н а я (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus exteпus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­ вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­ товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­ ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпало­ видного хряща. Функция этой мышцы - осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть­ парная щитачерпаловидная внутренняя голосовая мыища (m.thyroarytenoideus intemus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­ но-призматической пластинки выстоит с боковых по верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­ лосовые складки (<<голосовые связки» по старой номен­ клатуре) утолщаются и укорачиваются. Пер с т н е щи­ т о в и д н а я (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щито­ видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­ няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

• Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­ вляют две мышцы. Парная черпал о н а д г орт а н­ н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой

черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав­

ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щи т о н а д г о рта н н а я мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­ та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит э л а с т и ч е с к а я п е р е п о н к а г о р т а н и (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она

натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­ верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­ рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­ женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта­ ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­ ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­ разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­ ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито­ видную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагит­ тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­ чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость rортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­ стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­ ми, средний - область голосовых складок и нижний - подголо­ совая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­ ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди -подъязычно-щито­ видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­ ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­ ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, с боков - черпалонадгортан­ ными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­ именные мышцы, в заднем отделе - рожковидные и клино­ видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­ ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corni­ culatum). От передней, обращенной к корню языка, поверх­ ности надгортанника к корню языка направляются три языч­ но-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pli­ cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­ ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрич­ но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­ стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние - голо­ совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышца-

ми, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­ росткам, а передние - к внутренней поверхности щитовидно­ го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы­ ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­ рием гортани (vestibu1um laryngis). Образующаяся между голосо­ выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) - средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) - под­ голосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­ ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления - гортанные желудочки; кна­ ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя­ щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20-22 мм, у женщин 18-20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­ зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­

зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подго­ лосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос­ палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного - фибринозно-пленчатого). Сли­ зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­ лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плос­ кого.

В подслизистом слое гортани имеется большое количест­

во серозно-елизистых желез, однако они расположены нерав­ номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­ ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет.

В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфаидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла­ док.

Т о п о граф и я г о рта н и. Гортань подвешена к подъ­ язычной кости щитаподъязычной мембраной; книзу она пере­ ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной

жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­ тани лежат грудинаподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними - грудинащитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­ чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­ ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­ ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди

Рис. 3.4. Кровоснабжение гортани.

1 - надгортанник; 2 - подъязычная кость; 3 - блуждnюший нерв; 4 - общ:ш яремная венn; 5 - лицсвая вена; 6 - верхняя щитовиднnя венn; 7 - общая сонная артерия; 8 - nер<:тнещитовиднnя мышца; 9 -перстнещитовидная ар­ терия; 10- нижняя щитовидная вена; 11 - щитовидное венозное сплетение, 12- щитовидная железа; 13-дужка перстнсщитовидноrо хрящn; 14- щито­ nерстневидная связка; 15 -nластина щитовидного хряща; 16 -боковая щито­ подъязычная связка; I7 - срединнnя wито1юдъязычнnя связка; 18 - верхняя щитовидная артерия; 19- верхняя гортанная артерия; 20 - nерхний гортан­ ный нерв.

nрщсрепляется фасция щитовидной железы, боковые части ко­ торой прикрыты грудинаподъязычной и грудинащитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4).

К р о в о с н а б ж е н и е гортани (см. рис. 3.4) осущест­ вляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.la-

ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являет­ ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже - от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж­ няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через шитоподъязычную мем­ брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь - средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анасто­ мозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­ ходит к гортани вместе с нижнегортаиным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­ нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Л и м ф о о т т о к. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира­ ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен­ ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка днубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид­ ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе­ альные.

И н н е р в а ц и я гортани осуществляется чувствительны­

ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).

1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­ ружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.in­ temus), в основном чувствительную.

2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый - отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний- в основном чувствительный, а нижний- в ос­ новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1180 | Нарушение авторских прав