АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

На каждые 3500 новорожденных один ро­ждается с атрезией пищевода. Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимости пищевода. Аплазия пищевода, при которой весь орган замещен фиброзным тяжом без просвета, встречается крайне редко, так же, как и частичная его атрезия, при которой отсутствует просвет на зна­чительном протяжении (обычно в среднем или нижнем отделе). В таких случаях пищевод имеет два слепых отрезка: верхний, не­сколько расширенный, и нижний — заметно суженный. Наиболее часто встречается сочетание врожденной непроходимости пище­вода с пищеводно-трахеальной фистулой. Преимущественно на­блюдаются атрезии со слепым верхним сегментом пищевода и со­общающимся нижним отрезком с дыхательными путями (90— 95%). Место расположения свища в таких случаях непостоянно, но чаще бывает на 1—1,5 см выше бифуркации трахеи, по задне-правой ее поверхности. В ряде случаев нижний сег­мент сообщается с трахеей в месте ее бифуркации или открывается в правый бронх. Казуистически редкими яв­ляются другие виды атрезии, при которых нижний сегмент на­чинается слепо, а верхний сообщается с трахеей или оба сегмента сообщаются с дыхательными путями.

Таким образом, при атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть образует нижний трахео-пищеводный свищ. Скопление пищи со слизью в верхнем слепом мешке пищевода не может по­пасть в желудок и затем срыгивается и частично аспирируется. Наличие свища верхнего сегмента пищевода ускоряет аспирацию — жидкость после проглатывания частично или пол­ностью попадает в трахею непосредственно из пищевода. У ре­бенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасываемого в трахею содержимого же­лудка (секреции) через пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирационной пневмонии и голода. Таких детей может спасти только своевременно произведенная операция.

Многочисленные попытки оперативной реконструкции пище­вода дали первый положительный результат только в 1939 г. (Ladd, 1944; Leven, 1941). С тех пор постепенно увеличивается количество сообщений об успешных операциях.

Благоприятный прогноз оперативного лечения атрезии пище­вода зависит от многих причин, но прежде всего от раннего вы­явления порока, а отсюда — своевременного начала предопера­ционной подготовки и проведения операции. При раннем начале специального лечения уменьшается возможность аспирации слизи, содержимого желудка и особенно пищевых масс. Отсюда понятно, что диагноз, поставленный в первые часы жизни ребенка, еще до начала кормления, дает возможность предупредить или в значи­тельной мере облегчить течение аспирационной пневмонии.

Клиническая картина. Первым признаком, позволяющим заподозрить атрезию пищевода у новорожденного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа. Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве. Слизь может имеет желтую окраску при забрасывании желчи в трахею че­рез дистальный трахеопищеводный свищ. У всех детей с не­проходимостью пищевода к концу первых суток после рождения можно выявить довольно отчетливые нарушения дыхания — арит­мию, одышку, околоротовой цианоз, обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. При сообщений верхнего сегмента пищевода с трахеей явления аспирационной пневмонии выяв­ляются сразу после рождения.

Вздутие живота может указывать на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.

Выявив первые косвенные признаки атрезии, следует подтвер­дить или рассеять подозрение путем простых приемов — зонди­рования пищевода или вдувания в него воздуха.

Для зондирования пользуются обычным или маркированным тонким резиновым катетером (№ 8—10), который вводят через рот или нос в пищевод. При атрезии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины слепого мешка проксимального сегмента пищевода (10—12 см от края десен). Если пищевод не изменен, то катетер легко прохо­дит на большее расстояние. При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер может сложиться вдвое и тогда создается ложное впечатление о проходимости пищевода. Для уточнения катетер проводят на глубину более 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) неминуемо будет обнаружен во рту ребенка.

Кроме того, для выявления атрезии Elefant (1960) советует пользоваться простым приемом — вдуванием воздуха шприцем через катетер, введенный в пищевод на 8—10 см. При наличии атрезии воздух с шумом будет выходить обратно через рот и нос ребенка, а при нормальном пищеводе воздух легко и беззвучно пройдет в желудок.

При первом кормлении распознавание непроходимости пище­вода значительно облегчается. Вся выпитая жидкость (один-два глотка) сразу же срыгивается. Срыгивание сопровождается при­ступом кашля и резким нарушением дыхания: ребенок синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, иногда насту­пает его остановка. Приступ кашля может длиться от 2—3 до 15—20 мин, а затруднение и аритмия дыхания - еще больше. Указанные явления возникают при каждом кормлении. Посте­пенно нарастает цианоз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнокалиберных влажных хрипов, которых больше справа. Общее состояние ребенка прогрессивно ухуд­шается.

С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз ставится на основании рентгенологического исследования пищевода с при­менением контрастного вещества. Получаемые рентгенологиче­ские данные являются необходимой частью предоперационного обследования и служат основанием для выбора способа хирурги­ческого вмешательства.

Рентгенологическое исследование детей с подо­зрением на атрезию пищевода начинают с обзорной рентгенограммы грудной клетки и брюшной полости. Затем в верхний слепой сегмент пищевода по поставленному катетеру шприцем вводят до 0.5 мл липойодола или сульфата бария и выполняют рентгенснимок в вертикальном положе­нии ребенка в двух проекциях (ДХЦ, г.Минск). Контрастное вещество сразу после сним­ков тщательно отсасывают. При общем тяжелом состоянии ребенка можно не предпринимать обследования с контрастным веществом, а ограничиться введением в пищевод тонкого резинового катетера (под контролем рентгеновского экрана). Остановившийся в сле­пом верхнем отрезке пищевода катетер позволит довольно точно определить наличие и уровень атрезии. Следует помнить, что при грубом введении малоэластичного толстого ка­тетера можно сместить податливую стенку слепого орального сегмента пищевода, и тогда создается ложное впечатление о низком расположении препятствия (атрезии).

Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пище­вода при исследовании с контрастным веществом является уме­ренно расширенный и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода. Уровень атрезии точнее определяется на бо­ковых снимках. Он может проецироваться на высоте I— II грудных позвонков или доходить до III —IV позвонков. Наличие воздуха в желудочно-кишечном тракте указыва­ет на ниж­ний трахеопищеводный свищ.

Видимый верхний сле­пой мешок и отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте позволяют ду­мать об изолированной ат­резии. Однако этот рентгенологический симптом не всегда полностью исклю­чает наличие фистулы ме­жду дистальным сегмен­том пищевода и дыхатель­ными путями.

Наличие фистулы между верхним сегментом пищевода и тра­хеей рентгенологически выявляется по забрасыванию контраст­ного вещества через свищ в дыхательные пути. Этот симптом не всегда помогает выявить наличие свища, который в таких случаях обнаруживают только во время операции.

В 50% случаев атрезия пищевода может сочетаться с иными пороками развития.

Предоперационная подготовка. Начи­нается с момента установления диагноза в родильном доме. Ре­бенка помещают в кислородную палатку или непрерывно дают увлажненный кислород (через аппарат Боброва), начинают вво­дить сердечные средства и антибиотики. Выделяющуюся в боль­шом количестве слизь тщательно отсасывают не реже одного раза в 10—15 мин через мягкий резиновый катетер, вводимый в рот и носоглотку. Кормление через рот абсолютно противопоказано.

Транспортировку больного в хирургическое отделение осуще­ствляют по правилам, предусмотренным для новорожденных, с обязательной непрерывной подачей ребенку кислорода. Ребенку вводятся в/м викасол, профилактически антибиотики.

Дальнейшую подготовку к операции продолжают в хирургиче­ском отделении, стремясь главным образом к ликвидации явле­ний пневмонии. Длительность подготовки зависит от возраста и общего состояния ребенка, а также характера патологических из­менений в легких.

Дети, поступившие в первые 12 ч после рождения, не требуют длительной предоперационной подготовки (достаточно 1,5 ч). На это время новорожденного помещают в обогреваемый кювез, по­стоянно дают увлажненный кислород, каждые 10—15 мин отса­сывают изо рта и носоглотки слизь. Вводят антибиотики, сердеч­ные средства и витамин К; за 45 мин до операции проводят ме­дикаментозную подготовку к наркозу.

Дети, поступившие в более поздние сроки после рождения, с явлениями аспирапионной пневмонии, готовятся к операции от 12 ч до 3 суток. Ребенка укладывают в возвышенном положении в обогреваемый кювез с постоянной подачей увлажненного кис­лорода. Через каждые 10—15 мин производят отсасывание слизи (необходим индивидуальный сестринский пост!). Ежедневно (при длительной подготовке) отсасывают слизь из трахеи и бронхов через дыхательный бронхоскоп. Вводят антибиотики широкого спектра действия, сердечные средства. Обязательно назначают ингаляцию со щелочными растворами. Парентеральное питание производят из расчета 30 мл жидкости за сутки на 1 кг веса ре­бенка. Сюда включают внутривенное введение 30 мл плазмы крови, 20% раствора глюкозы 2 раза по 3 мл и 10% рас­твора хлористого кальция 2 раза по 1 мл. Остальное количество жидкости (5% раствора глюкозы) ребенок получает капельно (за три приема). Обязательно вводят витамины К, С, В. Предопера­ционную подготовку прекращают при заметном улучшении об­щего состояния ребенка и уменьшении клинических проявлений пневмонии.

Если в течение первых 6 ч предоперационная подготовка не имеет заметного успеха, то надо заподозрить наличие свищевого хода между верхним сегментом и трахеей, при котором слизь неминуемо попадает в дыхательные пути. Про­должение предоперационной подготовки в таких случаях будет бесполезным и необходимо переходить к оперативному вмеша­тельству.

Операции при атрезии пищевода. Оперативное вмешательство при атрезии пищевода проводят под защитным переливанием крови в количестве от 50 до 100 мл. Для этого перед операцией накладывают на вену левой голени аппарат внутривенного ка­пельного вливания, который затем оставляют для проведения па­рентерального кормления в послеоперационном периоде.

Операцией выбора при атрезии пищевода следует считать со­здание прямого анастомоза. Однако последний возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не пре­вышает 1,5 см.

До операции на основании клинико-рентгенологических дан­ных обычно бывает невозможно установить истинное расстояние между сегментами. Окончательно этот вопрос решается только во время хирургического вмешательства.

Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз (больше 1,5 см), высокое расположение верхнего сегмента пище­вода (на уровне С6 — Т1) или короткий и тонкий нижний сег­мент, то производят первую часть двухмоментной операции — ликвидируют пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний слепой конец пищевода. Эти мероприя­тия предупреждают развитие аспирационной пневмонии, сохра­няя тем самым жизнь больному. В последующем в год жизни ребенку создают искусственный пищевод из участка толстой кишки. Кормление до второго этапа операции у этих детей осуществляют через образованный желу­дочный свищ.

Большое значение для успешного исхода операции имеет пра­вильное проведение обезболивания. Только эндотрахеальный метод наркоза с искусственной вентиляцией легкого создает условия для нормального ведения операции.

Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом. Оперативный доступ к пищеводу может быть осуществлен трансплеврально и ретроплеврально. От характера доступа зависит положение ребенка на операционном столе.

Созда­ние прямого анастомоза является наибо­лее трудной частью операции. Следует отметить, что затруднения возникают не только в связи с большим диастазом между отрез­ками пищевода, но зависят также и от ширины просвета дисталь­ного сегмента. Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятности их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеоперационном периоде. Наиболее часто дистальный сегмент имеет ширину просвета до 0,5 см.

В связи с многообразием анатомических вариантов порока при атрезии применяют различные методы прямого анастомоза:

· Haight, Towsley (1943) рекомендуют осуществлять первичный анастомоз путем соединения отрезков пищевода по типу конец в конец. Анастомоз применим при небольшом диастазе между отрезками пищевода и широком нижнем сегменте.

· Daniel (1944) для создания анастомоза использовал катетер, введенный в пищевод через нос до начала операции. Катетер удаляют после того, как прорезывается нить, фиксирую­щая нижний сегмент пищевода к катетеру. Эта методика наиболее проста, но она не нашла широкого распространения из-за частого возникновения сужений в месте анастомоза.

· Ladd предложил соединять оба конца пищевода специаль­ными швами типа обвивных. Предложенные Ladd швы дают возможность накладывать анасто­моз при некотором натяжении, без опа­сения прорезать нитями нежные ткани органа.

· Gross, Scott (1946) разработали мето­дику косого анастомоза пищевода, которая значительно уменьшает возможность об­разования стриктуры в месте сшивания.

· Для наложения анастомоза применяют швы Ladd, а второй ряд укрепляют отдельными шелковыми швами.

· Ten Kate (1952) внес оригинальное до­полнение в технику наложения анастомо­за: при наличии диастаза между концами пищевода он уменьшал натяжение пу­тем удлинения верхнего сегмента. При этом методе в по­слеоперационном периоде возможно нару­шение проходимости анастомоза из-за рубцовых изменений в суженном отделе пи­щевода.

· В тех случаях, когда при операции выясняется, что отрезки пищевода соприкасаются без натяжения или заходят друг за друга можно использовать наиболее простой анастомоз конец в бок.

· Использование механического сшивания отрезков пищевода аппаратом. Приме­нение механического шва значительно сокращает время операции. Противопоказанием является значительный диастаз между сег­ментами (больше 1,5 см) и резкое недоразвитие дистального от­резка пищевода.

После наложения анастомоза медиастинальную плевру уши­вают над пищеводом и грудную клетку послойно закрывают на­глухо. Одновременно легкие расправляют аппаратом для эндотрахеального наркоза. Контрольной рентгенограммой выясняют степень расправления легкого на стороне операции. Катетер в пищеводе оставляют до суток, затем осто­рожно удаляют.

Двухмоментная операция при атрезии пищевода. Первый этап операции состоит в ликвидации пищеводно-трахеальных свищей, выведении орального сегмента пищевода на шею и создании же­лудочного свища для питания ребенка.

Второй этап операции — создание искусственного пищевода из толстой кишки — проводят в возрасте после года, когда ребенок достаточно окреп­нет.

По данным литературы имеется и иной способ коррекции этой патологии: первый этап заключается в наложении гастростомы и постановке через шею дренажной трубки к проксимальному отрезку пищевода, также к обеим концам пищевода интраоперационно фиксируются рентгенконтрастные метки. В послеоперационном периоде производится необходимая консервативная терапия, динамическое наблюдение с постоянной аспирацией слизи из проксимального слепого отрезка, а также по нормализации состояния врачом выполняется встречное бужирование обеих концов пищевода; после захождении меток друг за друга при рентгенисследовании ребенка готовят ко второму этапу в ближайшее время – наложении прямого анастомоза (при чем слепые концы пищевода адаптированы).

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1927 | Нарушение авторских прав