АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПИЛОРОСТЕНОЗ
Врожденный пилоростеноз — заболевание детей первых месяцев жизни, вызванное пороком развития привратника желудка и присоединившимся вторично пилороспазмом.
Морфологически пилоростеноз проявляется утолщением стенки пилорического канала до 3-7 мм (норма 1-2 мм). У здоровых детей первых недель жизни привратник имеет розовый цвет и округлую форму, напоминающую луковицу, при этом заболевании он удлиняется и приобретает оливообразную форму, хрящевую плотность и белый цвет. Эти изменения развиваются во времени. Гистологически выявляются гипертрофия мышечных волокон (главным образом циркулярного слоя), увеличение гладких мышечных волокон и их ядер, утолщение и отек соединительно-тканных перегородок, а впоследствии и склероз слизистого и подслизистого слоев с нарушением дифференцировки соединительно-тканных структур, сморщивание нервных клеток, деформация нервных волокон, в ряде случаев полное их отсутствие.
Статистика. Отмечается связь между частотой случаев врожденного гипертрофического пилоростеноза и кровным родством родителей. Семейно-наследственное предрасположение выявлено в 6,9 %. Для братьев больного мальчика риск 4 %, для сестер - 3 %. Для братьев и сестер больной девочки риск составляет, соответственно, 9 и 4 %. Популяционная частота от 0,5:1000 до 3:1000. Одной из особенностей этого заболевания является резкое преобладание мальчиков (4:1 - 7:1), обычно доношенных и переношенных детей, родившихся от первой беременности.
Клиническая картина. По характеру течения и времени появления первых симптомов различают острую и затяжную стадии заболевания. Зависит это, очевидно, от степени сужения пилорического отдела желудка и компенсаторных способностей организма. Наиболее характерным считают постепенное начало заболевания. В возрасте 2—4 недель мать замечает, что у ребенка появляются частые срыгивания, которые не отражаются на общем состоянии и весе больного. Затем срыгивания, становясь все чаще и обильнее, переходят в рвоту «фонтаном». Рвотные массы не содержат желчи, и их количество превышает количество молока, высосанного при последнем кормлении. Нередко рвота имеет застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого. В некоторых случаях в рвотных массах можно видеть прожилки крови. Длительные изнурительные рвоты приводят к ухудшению состояния, быстрому истощению ребенка, нарушению водно-солевого обмена (гипохлоремия, гипокалиемия). По потере ежедневной массы тела различают 3 формы пилоростеноза: легкую (0 - 0,1%), среднетяжелую (0,2 - 0,3%) и тяжелую (0,4% и выше). При тяжелых формах пилоростеноза ребенок в 2 - 2,5 месяца теряет 20 – 30% первоначального веса.
Задержка стула при пилоростенозе возникает вследствие недостаточного количества пищи, поступающей в кишечник. Запоры могут наблюдаться в 95% случаев, а у остальных возможно развитие диспепсического «голодного» стула.
С развитием заболевания снижается количество мочи и число мочеиспусканий вследствие резкого обезвоживания детей. Иногда в моче имеются незначительная альбуминурия и форменные элементы.
В редких случаях заболевание начинается бурно (острая стадия), нередко с первых дней жизни и протекает по типу острой непроходимости желудка. Иногда заболевание проявляется только в возрасте 1—1,5 месяцев.
Дети, поступающие в хирургическое отделение в поздние сроки заболевания, находятся в довольно тяжелом состоянии, беспокойны. Кожные покровы сухие, серовато-бледные. Черты лица заострены. Выражение глаз — страдальческое. Подкожный жировой слой выражен слабо или отсутствует. При осмотре обращает на себя внимание вздутие эпигастральной области. В нижних отделах живота видно некоторое западение. Вскоре после приема пищи или при легком массаже брюшной стенки отмечается видимая перистальтика желудка, которая особенно хорошо заметна у истощенных детей. Волна перистальтики начинается от левого подреберья и распространяется вправо, напоминая «песочные часы» (после рвоты перистальтика прекращается). Этот симптом, является характерным и постоянным проявлением врожденного пилоростеноза и имеет большое значение для диагностики.
При пальпации брюшной полости можно отметить увеличенный желудок. Иногда удается прощупать утолщенный его пилорический отдел. Этот симптом тоже имеет большое диагностическое значение, пальпировать привратник необходимо на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, несколько вправо от средней линии.
У детей с врожденным пилоростенозом вследствие частых и обильных рвот развивается обезвоживание, объективным показателем которого является повышение гематокрита. В тяжелых случаях количество хлоридов крови значительно снижается, а щелочной резерв повышается, что возникает вследствие больших потерь соляной кислоты при рвотах, на пополнение которой расходуются хлориды крови, причем ионы натрия вступают в соединение с бикарбонатами. Состояние алкалоза ведет к повышенной возбудимости. Гипохлоремия проявляется поверхностным дыханием, зевотой, мышечной гипертонией, сонливостью, тремором конечностей. Однако гипохлоремическая кома не развивается у этих детей в связи с задержкой кислых метаболитов (вследствие олигурии), которые компенсируют алкалоз. Изменение других видов водно-солевого обмена не выявляется.
Рентгенологическое обследование детей с врожденным пилоростенозом имеет большое значение для диагностики заболевания. Вначале производят обзорную рентгенограмму брюшной полости при вертикальном положении ребенка. При этом виден желудок, растянутый воздухом и жидким содержимым. В петлях кишечника газа меньше обычного. Затем приступают к контрастному исследованию желудка. В качестве контрастного вещества применяют 5% взвесь бария в грудном молоке (25 – 30 мл). После дачи контрастного вещества производят серийное рентгенологическое исследование при вертикальном положении ребенка. Рентгенограммы производят через 15—20 мин после дачи контраста, затем через 3, 6 и 24 ч. Нормальный желудок ребенка опорожняется спустя 3—4 ч. Задержка большей части бариевой смеси после этого срока указывает на нарушение проходимости пилорического отдела. Если через 4 часа в желудке осталось больше половины бария, то имеет место тяжелый стеноз привратника.
Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки врожденного пилоростеноза. К прямым признакам относят изменение формы, величины и функции антропилорического отдела желудка, к косвенным — признаки, позволяющие составить представление об изменениях объема эвакуаторной функции, а также изменении картины распределения газа по петлям кишечника.
Наиболее специфическим симптомом пилоростеноза является нахождение на рентгенограммах суженного пилорического канала. Для получения суженного канала необходимо сделать снимок в момент начала поступления контрастного вещества в пилорический отдел желудка. Ребенка укладывают в правое косое положение и делают рентгенограмму через 30 мин после дачи взвеси бария. При пилоростенозе канал привратника удлинен (до 1—2 см при норме 2— 4 мм) и сужен, иногда он тонок, как нитка, и имеет волнообразную форму. При резко выраженном сужении привратника в результате перильстатики желудка контрастное вещество заполняет только начальную часть пилорического канала, не проникая в двенадцатиперстную кишку — «симптом антропилорического клюва». Вследствие усиленных сокращений желудка и выраженного сужения привратника «клюв» то появляется, то исчезает. Периодическое возникновение этого признака указывает не только на резко выраженный стеноз, но и на присоединившийся к нему стойкий пилороспазм. В основании «клюва» стенка желудка нависает над суженым пилорическим каналом, происходит своего рода инвагинация утолщенного привратника в просвет антрального отдела — «симптом плечиков», или «фигурной скобки»
При менее выраженном стенозе удается получить рентгенологическое изображение всего пилорического канала, который значительно удлинен — до 10–15 мм, а иногда и более, при нормальной длине его 2–4 мм. Данный симптом носит название «усика» или «жгутика». В большинстве случаев этот признак является единственным, а иногда он может возникать вслед за клювовидным заполнением начала пилорического канала.
Иногда вместо равномерного заполнения суженого пилорического канала возникает «симптом пунктирной линии». Неравномерное заполнение канала контрастным веществом объясняется значительно выраженным вторичным спазмом.
Признаком, свидетельствующим о сужении пилорического канала не только вследствие гипертрофии мышц, но и утолщения слизистой оболочки, является «симптом параллельных линий», образованных значительно расширенными складками слизистой оболочки. При получении изображения всего удлиненного пилорического канала наблюдается различная степень заполнения луковицы двенадцатиперстной кишки, в основании которой имеются вдавления от гипертрофированного мышечного слоя привратника в виде полумесяца.
Установив хотя бы один из прямых признаков и обязательно зафиксировав его на прицельных рентгенограммах, исследование заканчивают, так как диагноз врожденного гипертрофического пилоростеноза в этом случае очевиден.
Что касается косвенных признаков, то можно выявить уменьшенное количество газа в петлях кишечника, желудок одновременно растянут большим количеством воздуха и жидким содержимым. Однако при обильной и частой рвоте этот признак теряет диагностическое значение.
Сегментирующая перистальтика желудка типична для врожденного пилоростеноза, причем иногда перистальтирующая перешнуровка при рентгенологическом исследовании имеет вид «песочных часов». Перистальтика учащена: одновременно по большой кривизне желудка выявляют три-четыре, а иногда и пять волн. Ближе к выходному отделу перистальтические сокращения достигают наибольшей глубины, а удлиненный и суженый привратник вообще не сокращается. Несмотря на усиление перистальтических сокращений желудка, его содержимое длительное время не перемещается в двенадцатиперстную кишку. Лишь изредка возникающие мощные сокращения желудка мгновенно выдавливают из него небольшое количество контрастного вещества, которое мелкими порциями переходит в петли тонкой кишки. В зависимости от давности заболевания, а также от степени выраженности сужения пилорического отдела желудка сегментирующая перистальтика сменяется поверхностной, а в дальнейшем вообще определяется с трудом. Наличие глубокой сегментирующей перистальтики в виде песочных часов, отсутствие начала опорожнения желудка в первые 15—20 мин после приема бария, задержка опорожнения в течение 6—10 ч, сохранение остатков контраста в желудке до 24 ч указывает на наличие пилоростеноза. К косвенными признакам врожденного пилоростеноза также относится симптом задержки эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Часть бария наблюдается в желудке спустя 24–72 ч. после приема.
Дифференциальный диагноз. Диагностика врожденного пилоростеноза, основанная на ярко выраженной клинической и рентгенологической картине, не представляет больших трудностей. Наибольшее практическое значение имеет дифференциальный диагноз пилоростеноза и пилороспазма. Особенная сложность при распознавании этих заболеваний возникает в начальном периоде у детей с легкими стадиями пилоростеноза, при стертости клинической и рентгенологической картины. Между тем отличить эти два заболевания необходимо вследствие различной тактики, применяемой при их лечении. Наиболее полно дифференциальная диагностика пилоростеноза и пилороспазма представлена в таблице Н. И. Лангового.
При пилороспазме опорожнение желудка начинается через 10 мин после приема бария и оканчивается через 3 – 6 ч, в то время когда при пилоростенозе выхождение бария из желудка начинается через 20 – 30 мин, а полное опорожнение не наступает даже через 24 ч. В случаях больших затруднений в дифференцировании пилоростеноза и пилороспазма применяют наиболее эффективный дифференциальный прием – назначение консервативного лечения с применением противоспазматических средств в течение 5 – 7 дней. Если эффекта от лечения не наступает, нужно думать, что имеет место «пилоростеноз».
Диагностическая таблица Н. И. Лангового
Пилороспазм
| Пилоростеноз
|
| Почти всегда невропатическая наследственность;
|
| Отсутствие резкой невропатической наследтсвенности;
|
| Рвота с рождения;
|
| Рвота чаще всего с 2-недельного возраста;
|
| Рвота частая;
|
| Рвота более редкая;
|
| Частота рвоты резко колеблется по дням;
|
| Частота рвоты более постоянная;
|
| Рвота меньшими количествами;
|
| Рвота большими количествами, «фонтаном»;
|
| Количество вырванного молока меньше, чем высосанного;
|
| Количество вырванного молока больше, чем высосанного;
|
| Запоры, но иногда стул самостоятельный;
|
| Почти всегда резкие запоры;
|
| Число мочеиспусканий уменьшено (около 10);
|
| Число мочеиспусканий резко уменьшено (около 6);
|
| Кожа не очень бледная;
|
| Резкая бледность кожи, кожа в складках, морщины на лбу;
|
| Перистальтика желудка наблюдается редко;
|
| Перистальтика желудка наблюдается очень часто, иногда в виде песочных часов;
|
| Ребенок криклив;
|
| Ребенок более спокоен;
|
| Вес стоит или падает умеренно;
|
| Резкое падение в весе;
|
| Вес при поступлении больше, чем при рождении.
|
| Вес при поступлении меньше, чем при рождении.
|
Врожденные сужения пищевода и кардиостеноз, при которых так же, как при пилоростенозе, основным симптомом является срыгивание и рвота, чаще всего проявляются после введения прикорма. Срыгивание возникает во время еды. Причем выходящая пища мало изменена, не имеет кислого запаха, содержит много слизи и слюны в отличие от обильной рвоты «фонтаном» при пилоростенозе. Эзофагоскопия и рентгенологическое обследование пищевода с контрастным веществом (наличие сужения и супрастенотическое расширение) полностью исключают пилоростеноз.
Врожденные аномалии двенадцатиперстной кишки, при которых препятствие расположено ниже Фатерова сосочка, обычно проявляются с первых дней жизни и их легко отличить от пилоростеноза по окрашенным желчью рвотным массам, а также по характерной обзорной рентгенологической картине. В тех случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки, когда препятствие расположено выше Фатерова сосочка, диагностика становится затруднительной. Следует помнить, что при врожденной непроходимости кишечника рвота начинается с первого дня жизни, в то время как при пилоростенозе – с 2 – 4-й недели. Пальпаторное определение утолщенного привратника и установление удлинения и сужения пилорического канала при рентгенологическом исследовании говорят в пользу пилоростеноза. Крайне редко при пилоростенозе контрастное вещество, оставшееся в желудке, может иметь вид двух депо, расположенных по обе стороны позвоночника. Такая рентгенологическая картина сходна с рентгенограммой брюшной полости при высокой непроходимости кишечника. В этих случаях диагностике помогает боковая рентгенография брюшной полости; расширенная двенадцатиперстная кишка обычно расположена кзади от желудка.
При диафрагмальной грыже пищеводного отверстия рвота и срыгивания с примесью крови являются основными признаками начавшегося заболевания (С. Я. Долецкий). В отличие от пилоростеноза, рвота почти постоянно содержит некоторое количество крови. Окончательно диагноз устанавливают рентгенологически.
Привычное срыгивание наблюдается у детей более старшего возраста (3 – 4 месяца), характерных рвот при этом нет. Общее состояние ребенка не нарушается, вес не изменяется.
Токсическая диспепсия и дизентерия характеризуются тяжестью состояния, острым развитием заболевания, повышенной температурой, иногда судорогами, частым жидким стулом, соответственными данными копрограммы. Только при недостаточном знании детской патологии возникают трудности дифференциальной диагностики этих заболеваний с пилоростенозом.
Лечение. Единственным методом лечения пилоростеноза является операция.
Хирургическое лечение пилоростеноза имеет поучительную историю. Все первые попытки оперативного лечения (еюностомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка, резекция привратника, расширение привратника через разрез желудка) давали летальность 60 – 80%. Поэтому большинство педиатров придерживалось неоперативной тактики лечения пилоростеноза. В 1908 г, Fredet произвел успешную пилоропластику путем рассечения всех слоев привратника, кроме слизистой, и сшивания раны в поперечном направлении. В 1911 г. Ramstedt при пилоропластике не смог сшить утолщенный привратник в поперечном направлении и в дальнейшем стал ограничиваться только разделением тканей привратника до подслизистой. В СССР первая операция при пилоростенозе была произведена Т. П. Краснобаевым в 1922 г.
Предоперационная подготовка. Длительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от сроков поступления в отделение, тяжести состояния, степени истощения и глубины нарушения водно-солевого обмена. У детей с пилоростенозом следует подготовку проводить в течение 1—3 дней. Выполняется инфузионная терапия, паретеральное питание, введение витаминов. В случаях сочетанных заболеваний (пневмония, отит) необходимо назначение антибиотиков.
Обезболивание. Наилучшим способом обезболивания является эндотрахеальный наркоз.
Техника операции пилоротомии по Fredet — Ramstedt. Разрез верхний пара- или трансректальный справа длиной 3 – 4 см. Robertson (1940) пользуется поперечным разрезом в правом подреберье на расстоянии 1 см от реберной дуги, начиная от края прямой мышцы живота и латеральное. При правильном вскрытии брюшной полости печень полностью выполняет рану, петель кишечника не видно. Печень осторожно отодвигают вправо и вверх и в рану выводят пилорический отдел желудка, который хирург фиксирует пальцами левой руки. В бессосудистом участке в продольном направлении рассекают серозную оболочку и поверхностные слои мышц пилорического отдела. Затем тупым путем с помощью анатомического пинцета или желобоватого зонда раздвигают мышечные волокна до полного освобождения подслизистой привратника и выбухания ее в рану. Особенно осторожным нужно быть при разделении мышц в дистальном отделе привратника, рядом с двенадцатиперстной кишкой. Именно в этом месте наиболее часто происходят ранения слизистой вследствие того, что двенадцатиперстная кишка здесь делает складку, заходящую на область привратника. Кровотечение из раны привратника бывает редко, но при его появлении необходимо произвести обшивание мышечной оболочки кетгутовыми швами. Перед погружением желудка в брюшную полость, следует проверить целость слизистой, что достигают надавливанием на желудок и перемещением газа в двенадцатиперстную кишку. При повреждении слизистой в ране появляются пузырьки газа или капля желудочного содержимого. Это осложнение опасно только в нераспознанных случаях. Обнаруженное повреждение слизистой ушивают отдельными шелковыми швами так, чтобы вновь не вызвать сужения привратника. Желудок опускают в брюшную полость. Рану послойно ушивают наглухо после введения раствора антибиотиков. Операцию производят под капельным переливанием крови.
Послеоперационное лечение. Через 2 – 3 ч после операции, если не было отмечено ранение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ребенку дают через соску 7 – 10 мл 5% раствора глюкозы. После через час кормят 10 мл сцеженного грудного молока, а затем, при отсутствии рвоты, назначают через 2 ч по 10 млмолока. В последующем ежедневно добавляют общее количество молока по 100 мл в сутки. Через неделю ребенка прикладывают к груди с переводом на 7-разовое кормление. В случаях повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки кормление следует начинать через 24 ч после операции. Недостающее количество жидкости и солей восполняется парентеральным способом с учетом сравнительных данных анализов крови. Ежедневно производят внутривенное введение 5% раствора глюкозы, Рингера и физиологического раствора из расчета 150 мл жидкости на 1 кг веса ребенка с учетом кормления. С целью профилактики инфицирования раны и возникновения осложнений у ослабленных детей во всех случаях применяют антибиотики (5 – 7 дней после операции). Витаминотерапию, начатую в предоперационном периоде, продолжают, что способствует лучшему заживлению раны. Снятие швов после пилоротомии производят не ранее 12 – 14-го дня после операции вследствие плохого заживления раны у маленьких и истощенных детей.
Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения детей с врожденным пилоростенозом, которым была произведена операция Fredet – Ramstedt, следует считать вполне удовлетворительными. При современной диагностике и правильном лечении летальность минимальна.
Необходимо подчеркнуть своевременной и правильной диагностики пилоростеноза. Педиатры и детские хирурги должны быть едины в своем мнении о том, что факт установления диагноза пилоростеноза является показанием к оперативному лечению и что операцией выбора при этом заболевании является операция Fredet – Ramstedt.
Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 2177 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|