АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Водянка и кисты яичка и семенного канатика

Скопление серозной жидкости между листками собственной влагалищной оболочки около яичка (яичка), около семенного канатика (семенного канатика). Сообщающаяся, изолированная (киста). Симптомы: безболезненное, гладкое, флюктуирующее невправимое, дающее тупость при перкуссии опухолевидное образование в мошонке или в паховой области, при просвечивании - светится. Лечение: хирургическое после 1,5 - 2 лет.

НЕОПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ

Правильное понимание проблемы неопустившихся яичек возможно лишь при условии наличия точ­ных определений, понятий и терминов, особенно когда один исследователь анализирует и сравни­вает свои данные с данными других исследовате­лей. Термин неопустившиеся яички используется для описания всех случаев расположения яичка не в мошонке, за исключением ситуаций, когда яичко ретрагировано (подтянуто кверху) и может быть с помощью осторожных манипуляций низведено в мошонку. Под крипторхизмом исторически под­разумевался порок развития, при котором яичко остается в брюшной полости. В настоящее время, однако, этот термин используется как синоним неопустившихся яичек. Иногда яички опускаются, следуя по нормальному пути, но обнаруживаются в аномальном положении — данную патологию расценивают как эктопию яичка. В редких слу­чаях яичко вообще отсутствует (анархизм). Полиорхидизм представляет собой состояние, при кото­ром имеется более двух яичек, одно из которых может быть неопустившимся.

Эмбриология. Эмбриологически яички образу­ются из медиальной части урогенитального гребня, простирающегося от диафрагмы в малый таз. По мере развития эмбриона яички опускаются в ниж­ний отдел живота и лежат там в непосредственной близости от внутреннего пахового кольца. При остановке процесса опускания яички могут быть обнаружены в любом месте — от почки до внутрен­него пахового кольца. Опускание осуществляется при участии губернакулума — тяжа из незрелой мезенхимальной ткани, который может направлять яичко и придаток в мошонку, на промежность, в область лобка, полового члена или бедра. Пре­обладание какой-либо из частей губернакулума как раз и бывает причиной аномальной миграции яичка после его прохождения через внутреннее па­ховое кольцо. До начала опускания происходит увеличение яичка в размерах и удлинение канатика. Быстрое опускание через внутреннее паховое кольцо начинается приблизительно на 28-й неделе, левое яичко при этом «обгоняет» правое. В норме преобладает мошоночная часть губернакулума и яичко опускается позади влагалищного отростка брюшины, будучи почти со всех сторон окружено этим отростком, а также внутренней семенной фас­цией и волокнами кремастера. Когда опущение завершено, незначительные остатки губернаку­лума обнаруживаются лишь при микроскопиче­ском исследовании. Факторы, инициирующие опу­скание яичек, пока еще недостаточно известны. Исследования показывают, что для опускания яичек необходимо наличие достаточного количе­ства мужских гормонов. Наиболее высокий уро­вень мужских гормонов в материнском циркуляторном русле обнаруживается на 28-й неделе. Таким образом, считается, что задержка процесса опущения яичек может быть обусловлена сниже­нием уровня мужских гормонов или неспособ­ностью органа адекватно реагировать на воздей­ствие этих гормонов.

Browne обнаружил и описал поверхностный паховый карман, расположенный ниже скарповской фасции кпереди от апоневроза наружной косой мышцы и непосредственно над паховым каналом. Он установил, что 80% яичек, расположенных не в мошонке, лежат в этом кармане и что именно здесь находятся подтянутые (ретрагированные) яички, когда они не в мошонке. Данная концепция имеет важное значение, ибо объясняет, что подтя­нутое (ретрагированное) яичко является вариан­том нормы, а не врожденным пороком. У обезьян (макаки) при рождении яички находятся в мошон­ке, но через 5 дней они подтягиваются в по­верхностный паховый карман, где и находятся до пубертатного возраста. Только у людей (мужчин) и у шимпанзе мужского пола яички постоянно находятся в мошонке.

Патология. Неопустившееся яичко может быть обнаружено в любом месте — от ворот почки до наружного пахового кольца, причем по сравнению с нормальным опустившимся яичком, оно обычно меньше по размерам, мягче по консистенции и более удлиненное. Когда во время операции очи­щены и обнажены волокна кремастера и внутренняя семенная фасция, то видно, что придаток яичка либо свободно соединен с яичком, либо лежит отдельно. Придаток опускается дальше яичка, а семявыносящий проток удлинен по срав­нению с сосудами яичка. Когда яичко остается в канале, то оно обычно лежит внутри влага­лищной оболочки, которая тоньше обычного грыже­вого мешка. Привесок яичка часто выпячивается. В 90% (не считая ретрагированных яичек) имеется открытый вагинальный отросток или истинный грыжевой мешок. Когда яичко обнаружено, то при проксимальном его подтягивании часто можно ощутить аномальное прикрепление губернакулума. Редко выявляется кожная впадина мошонки, как это бывает, когда проксимальная тракция осуще­ствляется при наличии опустившегося яичка.

Частота. Неопущение яичка редко встречается у взрослых. В 50% случаев бывает неопущенным правое яичко, в 25 % — левое и в 25% — оба яичка. Частота поражения с той или другой стороны соответствует этим показате­лям при паховых грыжах у детей и объясняется очередностью опускания яичек — правое опускает­ся позже, чем левое. У недоношенных детей при рождении крипторхизм отмечается в 8 раз чаще, чем у доношенных. К году жизни это превыше­ние становится десятикратным, и частота крипторхизма у детей, родившихся недоношенными, со­ставляет в этом возрасте 5,4%, а у родившихся доношенными — 0,5%. Ретракция яичка также бо­лее часто обнаруживается у недоношенных детей, и требуется очень внимательный осмотр, чтобы от­личить это состояние от крипторхизма.

Диагностика. Диагноз неопущения яичка обыч­но ставится родителями или при первом осмотре ребенка врачом. Чрезвычайно важно четко отли­чить ретракцию яичка от истинного крипторхизма. Ребенок лежит на спине. Пальпацию проводят деликатно, но настойчиво, начиная с внутреннего пахового кольца на уровне передней верхней под­вздошной ости и далее по направлению вниз вдоль пахового канала, пытаясь «выдоить» содержимое канала в мошонку. Если яичко перемещается при этом в мошонку, то, даже если оно снова подтяги­вается вверх, как только прекращается пальпация, диагноз неопущения яичка должен быть исключен и можно с уверенностью предполагать, что яичко займет нормальное положение в мошонке, когда содержание эндогенных мужских гормонов достиг­нет уровня, характерного для взрослого человека. Операция в таком случае не показана. Полезно предоставить родителям возможность участвовать в обследовании ребенка и даже самим пропальпировать яичко, находящееся в мошонке. Иногда под­тянутое яичко можно низвести в мошонку в поло­жении пациента сидя со скрещенными ногами («по-турецки»), если в положении лежа на спине это не удается сделать. В редких случаях яичко не пальпируется, хотя в последующем на операции оно обнаруживается.

Данные лабораторного обследования обычно нор­мальные. До операции делаются анализы крови и мочи. Большинство детских хирургов и анестезио­логов назначает также исследование гематокрита. Рутинное применение у детей с крипторхизмом экскреторной урографии не оправдано, поскольку сочетанные аномалии мочеполовой системы встре­чаются у них чрезвычайно редко. Проведение ультразвукового обследования, компьютерной то­мографии и лапароскопии целесообразно лишь при наличии особых показаний. У детей с дву­сторонним крипторхизмом, а также при сомнениях в наличии ткани яичек может быть проведено исследование уровня гонадотропина сыворотки. У пациентов с двусторонним крипторхизмом и вы­соким уровнем лютеинизирующих гормонов не по­казана углубленная ретроперитонеальная ревизия с целью поисков ткани гонад, поскольку эта ткань в подобных обстоятельствах отсутствует.

Показания к операции. Сперматогенез. Наибо­лее важной стороной проблемы неопустившихся яичек как для ребенка, так и для его родителей является потенциальная способность таких па­циентов к оплодотворению. Именно этим руко­водствуются обычно родители, настаивающие на операции и надеющиеся на то, что операция обеспе­чит для их ребенка возможность в последующем воспроизведения потомства. И в этом плане один из главных вопросов — когда же лучше опери­ровать ребенка с крипторхизмом.

Давно существует гипотеза, согласно которой предполагается, что неопустившееся яичко подвер­гается воздействию более высокой температуры, по сравнению с яичком, находящимся в мошонке. Мо­шонка и кремастерная мышца с ее хорошо извест­ной способностью к сокращению служат термо­регуляторами температуры яичка. У больного же с крипторхизмом этот регуляторный механизм утрачен.

У пациентов с односторонним крипторхизмом и клинически нормальным контралатеральным яичком способность к оплодотворению и соответ­ственно к деторождению приближается к таковой у мальчиков (мужчин) с нормально опустивши­мися обоими яичками. Чаще становятся неспо­собными к оплодотворению пациенты с двусторон­ним крипторхизмом.

Однако более поздние исследования, проведен­ные с использованием микроскопии, в том числе электронной, выявили задержку сперматогенеза у пациентов с крипторхизмом, что выражается в уменьшении числа сперматогоний и диаметра канальцев. Причем установлена отчетливая связь и того и другого показателя с возрастом пациента и степенью крипторхизма. Кроме того, электрон­ная микроскопия выявила атрофию клеток Лейдига. Указанные изменения отсутствуют у детей с крипторхизмом в возрасте до 2 лет. Данные исследования позволили прийти к заключению о целесообразности проведения операции при крипторхизме в более раннем возрасте. Оконча­тельный ответ относительно оптимальных сроков вмешательства при крипторхизме может быть, конечно, дан лишь при изучении способности к оплодотворению с гистологическим исследова­нием биоптатов яичек в больших группах пациен­тов, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Понятно, что провести такие исследования, к тому же сравнимые, чрезвычайно сложно. Тем не менее, некоторые исследователи, основываясь на данных повторной биопсии, сообщают о прогрессирующей дегенерации яичек после орхипексии, в то время как другие говорят об улучшении гистологической картины. Более просто, разумеется, исследовать сперму людей, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Данные подобных исследований показы­вают, что сперматогенез после орхипексии может быть аномальным и что у пациентов с односто­ронним крипторхизмом иногда отмечаются дву­сторонние изменения яичек.

Большое значение имеет и иммунологический аспект данной проблемы. Экспериментальные ис­следования и изучение отдаленных результатов раннего лечения крипторхизма позволяют исклю­чить врожденный характер изменений, связанных с дистопией яичек. Дистопия гонад может быть причиной развития нарушений сперматогенеза причем как в неспустившемся яичке, так и в контралатеральном. Эти изменения связаны с аутоиммунной реакцией против ткани яичка. Подоб­ная аутоиммунная реакция может быть приоста­новлена с помощью иммуносупрессивных аген­тов. Причиной поражения неопустившегося яичка является более высокая температура окружающей его среды, а степень поражения обусловлена дли­тельностью воздействия температуры. Выявляемые изменения частично устраняются при раннем опе­ративном вмешательстве.

Малигнизация. Хотя частота злокачественного перерождения неопустившегося яичка мала, однако данные о несомненной связи малигнизации и не­опущения яичек имеются, и, разумеется, этот фактор должен стоять на первом месте при реше­нии вопроса о хирургической коррекции при крипторхизме. Более точно данная проблема может быть представлена следующими цифрами. У взрос­лых мужчин в общей популяции злокачественные изменения в яичках возникают в 0,0021% слу­чаев. Частота же крипторхизма составляет 0,28% или 2,8 на 1000. И если озлокачествление неопу­стившихся яичек возникает даже лишь в редких случаях, то среди пациентов с крипторхизмом можно ожидать значительно более высокой ча­стоты озлокачествления. Во многих исследованиях больших серий наблюдений отмечается, что часто­та крипторхизма у пациентов с опухолями яичек составляет до 30 %, но преимущественно при­водятся цифры около 12%. Сопоставление 12% и 0,28% означает, что опухоли яичек должны встречаться при крипторхизме в 40 раз чаще, чем в общей популяции. Смущает, разумеется, тот факт, что в контралатеральном яичке, находящем­ся в нормальном положении в мошонке, также от­мечается более высокая частота малигнизации.

Травма и перекрут. Яичко, находящееся в мо­шонке, обладает невысоким риском повреждения при обычной двигательной активности ребенка, что объясняется подвижностью яичка. Яичко же, находящееся в аномальном положении, например в поверхностном паховом кармане, более подвер­жено повреждению и, кроме того, обусловливает состояние дискомфорта для ребенка. Орхипексия устраняет возможность травмы. Перекрут неопу­стившегося яичка может возникнуть внутриутроб­но или в любое время после рождения. Извест­ны также случаи перекрута яичка, пораженного семиномой и расположенного в брюшной по­лости. У ребенка с болями в животе и криптор­хизмом в перечень дифференцируемых причин болевого синдрома должен быть включен и пере­крут неопустившегося яичка.

Косметические и психологические аспекты. Если для маленьких детей крипторхизм не пред­ставляет никаких проблем, то когда сверстники в школе начинают обращать на мальчика при­стальное внимание во время гимнастических заня­тий или в душе, ребенок может стать предметом насмешек. Поэтому разумно ограждать детей от подобных неприятностей, осуществляя орхипексию до поступления в школу.

Лечение. Нехирургическое лечение. Начинают в сроки первых 2-х лет. Метод эффективен у больных с крипторхизмом в форме брюшной или паховой ретенции, основывается на оценке функции гипоталамо-гипофизарной системы (по уровню выделения лютеинизирующего гонадотропина с мочой – не более 124, 8 МЕ/л). Используется челове­ческий хорионгонадотропин (чХГ). Способы введения: местное введение в паховый канал и внутримышечный. При местной методике ХГ вводится по ходу пахового канала в течение 3-х дней по 600-750 МЕ (разовая доза). При двустороннем крипторхизме в последующие 3 дня препарат вводится в противоположный паховый канал. Курсовая доза при одностороннем крипторхизме может составить 1800-2250 МЕ, при двустороннем – 3600-4500 МЕ.

При внутримышечном введении разовая доза составляет 500 МЕ, инъекции 2 раза в неделю в течение 1 месяца. Курс можно повторить через 1 месяц. Суммарная доза может составить 4000-8000 МЕ.

Показания к оперативному методу лечения:

1. Крипторхизм в форме эктопии (2-4 года);

2. Крипторхизм любой формы, сочетающийся с клиническими проявлениями паховой грыжи;

3. Все формы осложненного крипторхизма: ущемление, заворот неопустившегося яичка, его опухолевое превращение;

4. Крипторхизм, при наличии в анамнезе болевого с-ма в области задержанного яичка;

5. Крипторхизм в форме двусторонней брюшной ретенции (2-4 года);

6. Крипторхизм в форме брюшной или паховой ретенции, когда уровень экскреции ЛГ выше 124, 8 МЕ/л (2-4 года);

7. Крипторхизм при отсутствии успеха после гормональной терапии.

Техника хирургических вмешательств. Харак­тер хирургических вмешательств при криптор­хизме существенно изменился с течением времени.

Оперативные методы ка­саются различных способов низведения неизмененного яичка в мошонку. Выявление оболочек яичка при его атрофии или малигнизацию является показанием к его резекции. В настоящее время в качестве дооперационного скрининга используется УЗИ, нашли применение и лапароскопические методики по оценке состояния и локализации яичка, позволяющие также произвести низведения его в мошонку.

Результаты лечения крипторхизма зависят от его формы, метода оперативного вмешательства и возраста больного. Критериями их оценки являются размеры низведенного яичка, его положение в мошонке, подвижность и консистенция, развитие вторичных половых признаков, а также оценка половой функции и фертильности в зрелом возрасте.

Диспансерное наблюдение осуществляется за больным как до, так и после оперативного вмешательства или гормонального лечения эндокринологом и хирургом. Больные с низким уровнем лютеинизирующего гормона нуждаются в гормональном долечивании чХГ. При первичном гипогенитализме в пубертатном и постпубертатном периоде необходима будет заместительная терапия мужскими половыми гормонами.

Своевременное выявление и лечение крипторхизма позволит содействовать профилактике бесплодия и гипогенитализма.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА (ВАРИКОЦЕЛЕ)

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика (varicocele), встречается у лиц мужского пола примерно в 15% в возрасте от 10 до 30 лет. Данная патология связана с нарушенем оттока крови от яичка, что приводит к гипотрофии яичка, ухудшению сперматогенеза и бесплодию. Среди лиц страдающих бесплодием число пациентов с варикоцеле достигает 30-40%. В 90-92% случаев варикоцеле развивается слева, в 3-5% справа, в 5-7% случаев с двух сторон.

Еще в 1887 г. Kocher опубликовал работу, в которой указал, что преимущественно левосторонняя локализация варикоцеле есть результат впадения левой яичковой вены в почечную вену под прямым углом. Рефлюкс крови и повышение гидростатического давления в левой семенниковой вене приводят к расширению вен в семенном канатике и ухудшению оттока крови от семенника. Н.А. Лопаткин, конкретизируя механизм развития веногипертензии, указал, что она может быть обусловлена сужением почечной вены рубцовым процессом в окружающей клетчатке, нефроптозом, кольцевидной почечной веной, опухолью или простым ущемлением в артериальном аортомезентериальном "пинцете" в ортостазе, а также наличием врожденной или приобретенной артериовенозной фистулы.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 943 | Нарушение авторских прав