АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Водянка и кисты яичка и семенного канатика
Скопление серозной жидкости между листками собственной влагалищной оболочки около яичка (яичка), около семенного канатика (семенного канатика). Сообщающаяся, изолированная (киста). Симптомы: безболезненное, гладкое, флюктуирующее невправимое, дающее тупость при перкуссии опухолевидное образование в мошонке или в паховой области, при просвечивании - светится. Лечение: хирургическое после 1,5 - 2 лет.
НЕОПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ
Правильное понимание проблемы неопустившихся яичек возможно лишь при условии наличия точных определений, понятий и терминов, особенно когда один исследователь анализирует и сравнивает свои данные с данными других исследователей. Термин неопустившиеся яички используется для описания всех случаев расположения яичка не в мошонке, за исключением ситуаций, когда яичко ретрагировано (подтянуто кверху) и может быть с помощью осторожных манипуляций низведено в мошонку. Под крипторхизмом исторически подразумевался порок развития, при котором яичко остается в брюшной полости. В настоящее время, однако, этот термин используется как синоним неопустившихся яичек. Иногда яички опускаются, следуя по нормальному пути, но обнаруживаются в аномальном положении — данную патологию расценивают как эктопию яичка. В редких случаях яичко вообще отсутствует (анархизм). Полиорхидизм представляет собой состояние, при котором имеется более двух яичек, одно из которых может быть неопустившимся.
Эмбриология. Эмбриологически яички образуются из медиальной части урогенитального гребня, простирающегося от диафрагмы в малый таз. По мере развития эмбриона яички опускаются в нижний отдел живота и лежат там в непосредственной близости от внутреннего пахового кольца. При остановке процесса опускания яички могут быть обнаружены в любом месте — от почки до внутреннего пахового кольца. Опускание осуществляется при участии губернакулума — тяжа из незрелой мезенхимальной ткани, который может направлять яичко и придаток в мошонку, на промежность, в область лобка, полового члена или бедра. Преобладание какой-либо из частей губернакулума как раз и бывает причиной аномальной миграции яичка после его прохождения через внутреннее паховое кольцо. До начала опускания происходит увеличение яичка в размерах и удлинение канатика. Быстрое опускание через внутреннее паховое кольцо начинается приблизительно на 28-й неделе, левое яичко при этом «обгоняет» правое. В норме преобладает мошоночная часть губернакулума и яичко опускается позади влагалищного отростка брюшины, будучи почти со всех сторон окружено этим отростком, а также внутренней семенной фасцией и волокнами кремастера. Когда опущение завершено, незначительные остатки губернакулума обнаруживаются лишь при микроскопическом исследовании. Факторы, инициирующие опускание яичек, пока еще недостаточно известны. Исследования показывают, что для опускания яичек необходимо наличие достаточного количества мужских гормонов. Наиболее высокий уровень мужских гормонов в материнском циркуляторном русле обнаруживается на 28-й неделе. Таким образом, считается, что задержка процесса опущения яичек может быть обусловлена снижением уровня мужских гормонов или неспособностью органа адекватно реагировать на воздействие этих гормонов.
Browne обнаружил и описал поверхностный паховый карман, расположенный ниже скарповской фасции кпереди от апоневроза наружной косой мышцы и непосредственно над паховым каналом. Он установил, что 80% яичек, расположенных не в мошонке, лежат в этом кармане и что именно здесь находятся подтянутые (ретрагированные) яички, когда они не в мошонке. Данная концепция имеет важное значение, ибо объясняет, что подтянутое (ретрагированное) яичко является вариантом нормы, а не врожденным пороком. У обезьян (макаки) при рождении яички находятся в мошонке, но через 5 дней они подтягиваются в поверхностный паховый карман, где и находятся до пубертатного возраста. Только у людей (мужчин) и у шимпанзе мужского пола яички постоянно находятся в мошонке.
Патология. Неопустившееся яичко может быть обнаружено в любом месте — от ворот почки до наружного пахового кольца, причем по сравнению с нормальным опустившимся яичком, оно обычно меньше по размерам, мягче по консистенции и более удлиненное. Когда во время операции очищены и обнажены волокна кремастера и внутренняя семенная фасция, то видно, что придаток яичка либо свободно соединен с яичком, либо лежит отдельно. Придаток опускается дальше яичка, а семявыносящий проток удлинен по сравнению с сосудами яичка. Когда яичко остается в канале, то оно обычно лежит внутри влагалищной оболочки, которая тоньше обычного грыжевого мешка. Привесок яичка часто выпячивается. В 90% (не считая ретрагированных яичек) имеется открытый вагинальный отросток или истинный грыжевой мешок. Когда яичко обнаружено, то при проксимальном его подтягивании часто можно ощутить аномальное прикрепление губернакулума. Редко выявляется кожная впадина мошонки, как это бывает, когда проксимальная тракция осуществляется при наличии опустившегося яичка.
Частота. Неопущение яичка редко встречается у взрослых. В 50% случаев бывает неопущенным правое яичко, в 25 % — левое и в 25% — оба яичка. Частота поражения с той или другой стороны соответствует этим показателям при паховых грыжах у детей и объясняется очередностью опускания яичек — правое опускается позже, чем левое. У недоношенных детей при рождении крипторхизм отмечается в 8 раз чаще, чем у доношенных. К году жизни это превышение становится десятикратным, и частота крипторхизма у детей, родившихся недоношенными, составляет в этом возрасте 5,4%, а у родившихся доношенными — 0,5%. Ретракция яичка также более часто обнаруживается у недоношенных детей, и требуется очень внимательный осмотр, чтобы отличить это состояние от крипторхизма.
Диагностика. Диагноз неопущения яичка обычно ставится родителями или при первом осмотре ребенка врачом. Чрезвычайно важно четко отличить ретракцию яичка от истинного крипторхизма. Ребенок лежит на спине. Пальпацию проводят деликатно, но настойчиво, начиная с внутреннего пахового кольца на уровне передней верхней подвздошной ости и далее по направлению вниз вдоль пахового канала, пытаясь «выдоить» содержимое канала в мошонку. Если яичко перемещается при этом в мошонку, то, даже если оно снова подтягивается вверх, как только прекращается пальпация, диагноз неопущения яичка должен быть исключен и можно с уверенностью предполагать, что яичко займет нормальное положение в мошонке, когда содержание эндогенных мужских гормонов достигнет уровня, характерного для взрослого человека. Операция в таком случае не показана. Полезно предоставить родителям возможность участвовать в обследовании ребенка и даже самим пропальпировать яичко, находящееся в мошонке. Иногда подтянутое яичко можно низвести в мошонку в положении пациента сидя со скрещенными ногами («по-турецки»), если в положении лежа на спине это не удается сделать. В редких случаях яичко не пальпируется, хотя в последующем на операции оно обнаруживается.
Данные лабораторного обследования обычно нормальные. До операции делаются анализы крови и мочи. Большинство детских хирургов и анестезиологов назначает также исследование гематокрита. Рутинное применение у детей с крипторхизмом экскреторной урографии не оправдано, поскольку сочетанные аномалии мочеполовой системы встречаются у них чрезвычайно редко. Проведение ультразвукового обследования, компьютерной томографии и лапароскопии целесообразно лишь при наличии особых показаний. У детей с двусторонним крипторхизмом, а также при сомнениях в наличии ткани яичек может быть проведено исследование уровня гонадотропина сыворотки. У пациентов с двусторонним крипторхизмом и высоким уровнем лютеинизирующих гормонов не показана углубленная ретроперитонеальная ревизия с целью поисков ткани гонад, поскольку эта ткань в подобных обстоятельствах отсутствует.
Показания к операции. Сперматогенез. Наиболее важной стороной проблемы неопустившихся яичек как для ребенка, так и для его родителей является потенциальная способность таких пациентов к оплодотворению. Именно этим руководствуются обычно родители, настаивающие на операции и надеющиеся на то, что операция обеспечит для их ребенка возможность в последующем воспроизведения потомства. И в этом плане один из главных вопросов — когда же лучше оперировать ребенка с крипторхизмом.
Давно существует гипотеза, согласно которой предполагается, что неопустившееся яичко подвергается воздействию более высокой температуры, по сравнению с яичком, находящимся в мошонке. Мошонка и кремастерная мышца с ее хорошо известной способностью к сокращению служат терморегуляторами температуры яичка. У больного же с крипторхизмом этот регуляторный механизм утрачен.
У пациентов с односторонним крипторхизмом и клинически нормальным контралатеральным яичком способность к оплодотворению и соответственно к деторождению приближается к таковой у мальчиков (мужчин) с нормально опустившимися обоими яичками. Чаще становятся неспособными к оплодотворению пациенты с двусторонним крипторхизмом.
Однако более поздние исследования, проведенные с использованием микроскопии, в том числе электронной, выявили задержку сперматогенеза у пациентов с крипторхизмом, что выражается в уменьшении числа сперматогоний и диаметра канальцев. Причем установлена отчетливая связь и того и другого показателя с возрастом пациента и степенью крипторхизма. Кроме того, электронная микроскопия выявила атрофию клеток Лейдига. Указанные изменения отсутствуют у детей с крипторхизмом в возрасте до 2 лет. Данные исследования позволили прийти к заключению о целесообразности проведения операции при крипторхизме в более раннем возрасте. Окончательный ответ относительно оптимальных сроков вмешательства при крипторхизме может быть, конечно, дан лишь при изучении способности к оплодотворению с гистологическим исследованием биоптатов яичек в больших группах пациентов, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Понятно, что провести такие исследования, к тому же сравнимые, чрезвычайно сложно. Тем не менее, некоторые исследователи, основываясь на данных повторной биопсии, сообщают о прогрессирующей дегенерации яичек после орхипексии, в то время как другие говорят об улучшении гистологической картины. Более просто, разумеется, исследовать сперму людей, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Данные подобных исследований показывают, что сперматогенез после орхипексии может быть аномальным и что у пациентов с односторонним крипторхизмом иногда отмечаются двусторонние изменения яичек.
Большое значение имеет и иммунологический аспект данной проблемы. Экспериментальные исследования и изучение отдаленных результатов раннего лечения крипторхизма позволяют исключить врожденный характер изменений, связанных с дистопией яичек. Дистопия гонад может быть причиной развития нарушений сперматогенеза причем как в неспустившемся яичке, так и в контралатеральном. Эти изменения связаны с аутоиммунной реакцией против ткани яичка. Подобная аутоиммунная реакция может быть приостановлена с помощью иммуносупрессивных агентов. Причиной поражения неопустившегося яичка является более высокая температура окружающей его среды, а степень поражения обусловлена длительностью воздействия температуры. Выявляемые изменения частично устраняются при раннем оперативном вмешательстве.
Малигнизация. Хотя частота злокачественного перерождения неопустившегося яичка мала, однако данные о несомненной связи малигнизации и неопущения яичек имеются, и, разумеется, этот фактор должен стоять на первом месте при решении вопроса о хирургической коррекции при крипторхизме. Более точно данная проблема может быть представлена следующими цифрами. У взрослых мужчин в общей популяции злокачественные изменения в яичках возникают в 0,0021% случаев. Частота же крипторхизма составляет 0,28% или 2,8 на 1000. И если озлокачествление неопустившихся яичек возникает даже лишь в редких случаях, то среди пациентов с крипторхизмом можно ожидать значительно более высокой частоты озлокачествления. Во многих исследованиях больших серий наблюдений отмечается, что частота крипторхизма у пациентов с опухолями яичек составляет до 30 %, но преимущественно приводятся цифры около 12%. Сопоставление 12% и 0,28% означает, что опухоли яичек должны встречаться при крипторхизме в 40 раз чаще, чем в общей популяции. Смущает, разумеется, тот факт, что в контралатеральном яичке, находящемся в нормальном положении в мошонке, также отмечается более высокая частота малигнизации.
Травма и перекрут. Яичко, находящееся в мошонке, обладает невысоким риском повреждения при обычной двигательной активности ребенка, что объясняется подвижностью яичка. Яичко же, находящееся в аномальном положении, например в поверхностном паховом кармане, более подвержено повреждению и, кроме того, обусловливает состояние дискомфорта для ребенка. Орхипексия устраняет возможность травмы. Перекрут неопустившегося яичка может возникнуть внутриутробно или в любое время после рождения. Известны также случаи перекрута яичка, пораженного семиномой и расположенного в брюшной полости. У ребенка с болями в животе и крипторхизмом в перечень дифференцируемых причин болевого синдрома должен быть включен и перекрут неопустившегося яичка.
Косметические и психологические аспекты. Если для маленьких детей крипторхизм не представляет никаких проблем, то когда сверстники в школе начинают обращать на мальчика пристальное внимание во время гимнастических занятий или в душе, ребенок может стать предметом насмешек. Поэтому разумно ограждать детей от подобных неприятностей, осуществляя орхипексию до поступления в школу.
Лечение. Нехирургическое лечение. Начинают в сроки первых 2-х лет. Метод эффективен у больных с крипторхизмом в форме брюшной или паховой ретенции, основывается на оценке функции гипоталамо-гипофизарной системы (по уровню выделения лютеинизирующего гонадотропина с мочой – не более 124, 8 МЕ/л). Используется человеческий хорионгонадотропин (чХГ). Способы введения: местное введение в паховый канал и внутримышечный. При местной методике ХГ вводится по ходу пахового канала в течение 3-х дней по 600-750 МЕ (разовая доза). При двустороннем крипторхизме в последующие 3 дня препарат вводится в противоположный паховый канал. Курсовая доза при одностороннем крипторхизме может составить 1800-2250 МЕ, при двустороннем – 3600-4500 МЕ.
При внутримышечном введении разовая доза составляет 500 МЕ, инъекции 2 раза в неделю в течение 1 месяца. Курс можно повторить через 1 месяц. Суммарная доза может составить 4000-8000 МЕ.
Показания к оперативному методу лечения:
1. Крипторхизм в форме эктопии (2-4 года);
2. Крипторхизм любой формы, сочетающийся с клиническими проявлениями паховой грыжи;
3. Все формы осложненного крипторхизма: ущемление, заворот неопустившегося яичка, его опухолевое превращение;
4. Крипторхизм, при наличии в анамнезе болевого с-ма в области задержанного яичка;
5. Крипторхизм в форме двусторонней брюшной ретенции (2-4 года);
6. Крипторхизм в форме брюшной или паховой ретенции, когда уровень экскреции ЛГ выше 124, 8 МЕ/л (2-4 года);
7. Крипторхизм при отсутствии успеха после гормональной терапии.
Техника хирургических вмешательств. Характер хирургических вмешательств при крипторхизме существенно изменился с течением времени.
Оперативные методы касаются различных способов низведения неизмененного яичка в мошонку. Выявление оболочек яичка при его атрофии или малигнизацию является показанием к его резекции. В настоящее время в качестве дооперационного скрининга используется УЗИ, нашли применение и лапароскопические методики по оценке состояния и локализации яичка, позволяющие также произвести низведения его в мошонку.
Результаты лечения крипторхизма зависят от его формы, метода оперативного вмешательства и возраста больного. Критериями их оценки являются размеры низведенного яичка, его положение в мошонке, подвижность и консистенция, развитие вторичных половых признаков, а также оценка половой функции и фертильности в зрелом возрасте.
Диспансерное наблюдение осуществляется за больным как до, так и после оперативного вмешательства или гормонального лечения эндокринологом и хирургом. Больные с низким уровнем лютеинизирующего гормона нуждаются в гормональном долечивании чХГ. При первичном гипогенитализме в пубертатном и постпубертатном периоде необходима будет заместительная терапия мужскими половыми гормонами.
Своевременное выявление и лечение крипторхизма позволит содействовать профилактике бесплодия и гипогенитализма.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА (ВАРИКОЦЕЛЕ)
Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика (varicocele), встречается у лиц мужского пола примерно в 15% в возрасте от 10 до 30 лет. Данная патология связана с нарушенем оттока крови от яичка, что приводит к гипотрофии яичка, ухудшению сперматогенеза и бесплодию. Среди лиц страдающих бесплодием число пациентов с варикоцеле достигает 30-40%. В 90-92% случаев варикоцеле развивается слева, в 3-5% справа, в 5-7% случаев с двух сторон.
Еще в 1887 г. Kocher опубликовал работу, в которой указал, что преимущественно левосторонняя локализация варикоцеле есть результат впадения левой яичковой вены в почечную вену под прямым углом. Рефлюкс крови и повышение гидростатического давления в левой семенниковой вене приводят к расширению вен в семенном канатике и ухудшению оттока крови от семенника. Н.А. Лопаткин, конкретизируя механизм развития веногипертензии, указал, что она может быть обусловлена сужением почечной вены рубцовым процессом в окружающей клетчатке, нефроптозом, кольцевидной почечной веной, опухолью или простым ущемлением в артериальном аортомезентериальном "пинцете" в ортостазе, а также наличием врожденной или приобретенной артериовенозной фистулы.
Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 937 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|