АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кисты легкого

При пороках развития не только бронхов, но и респираторного отдела легких развиваются кисты лёгкого. Они могут быть единичны­ми и множественными (поликистоз легкого). По характеру содержи­мого кисты чаще бывают воздушными (содержат только воздух и со­общаются с одним из бронхов), но бывают и заполненными (содержат жидкость).

Они подразделяются также на неосложненные и осложненные. Воздушные кисты при нарушении проходимости бронха по типу кла­панного механизма осложняются напряжением, а заполненные - на­гноением. Неосложненные кисты обычно себя ничем не проявляют и являются случайными находками при рентгенологическом исследова­нии.

Воздушные врожденные кисты по рентгенологической картине трудно отличить от приобретенных кист, так называемых стафилокок­ковых булл - остаточного явления перенесенной стафилококковой де­структивной пневмонии. Отличие лишь в том, что буллы, выстланные изнутри грануляционной тканью, в течение двух-трех месяцев само­стоятельно исчезают, а врожденные, выстланные альвеолярным эпи­телием, не исчезают никогда.

При напряжении воздушной кисты у ребенка возникает дыхатель­ная недостаточность, поначалу - только в виде одышки, а затем мо­жет присоединиться и цианоз. Определяется повышение перкуторного звука с больной стороны и смещение границ сердца в противопо­ложную сторону, ослабление дыхания на больной стороне. Характер­на рентгенологическая картина: видны одна или несколько воздуш­ных полостей в легком, тени которых заходят на границы средостения (симптом «медиастинальной грыжи»), отмечается его смещение в здо­ровую сторону.

Напряжением могут осложняться и буллы легкого. В том и дру­гом случае напряжение снимается пункцией кисты толстой иглой и установкой через ее просвет тонкого трубчатого дренажа (по Мональди), который закрепляется на коже грудной стенки и конец его остав­ляется просто в повязке. Избыток воздуха из кисты отходит по нему в повязку, и напряжение снимается. Булла после этого быстро самосто­ятельно исчезает, а врожденная киста остается. Она подлежит во избе­жание повторных осложнений плановому оперативному удалению.

Нагноившиеся заполненные кисты легкого обычно лечатся под ди­агнозом абсцесса легкого. После излечения абсцесса, возникшего в легком без пороков, оставшиеся полости являются буллами и имеют тенденцию к самоизлечению. В случае нагноения и прорыва в бронх заполненной кисты она превращается в воздушную кисту, не исчезает никогда и склонна к повторным нагноениям. Потому буллу, не исче­зающую несколько месяцев, следует расценивать как нагноившуюся врожденную кисту и подвергать хирургическому удалению. Диффе­ренцировать их даже при гистологическом исследовании не всегда возможно: на стенках врожденной кисты после нагноения может дли­тельное время оставаться грануляционная ткань, а грануляционная ткань, выстилающая буллы, может выстилаться нарастающим из аль­веол и бронхов плоским или цилиндрическим эпителием, который пре­пятствует их самостоятельному исчезновению.

Особый вид кист представляют собой так называемые секвестра­ции легкого. Так называют порочные участки легких, представляю­щие собой отдельную долю или сегмент, которые кровоснабжаются не из легочной артерии, а крупной артерией, отходящей прямо от аор­ты. Если порочный участок представляет собой отдельную долю, ее называют внелегочной секвестраций, если это сегмент внутри легкого - внутрилегочной. Бронхи секвестрированной доли обычно не сообща­ются с бронхами основной части легкого. Они замкнуты и потому пред­ставляют собой неправильной формы заполненную кисту, которая до поры до времени себя ничем не проявляет. Как и другие такого рода кисты, она нагнаивается и лечится как деструктивная пневмония. В результате вскрытия нагноившейся кисты в бронх основного легкого она превращается в воздушную кисту, в которой поддерживается хро­нический воспалительный процесс. На рентгенограммах она проявля­ется как неправильной формы воздушная полость, прилежащая к тени средостения, которая заполняется при бронхографии.

Неправильная форма кисты и прилежание ее к средостению долж­ны навести врача на мысль о секвестрации. Подтвердить ее кровоснаб­жение от аорты может удачно сделанная томограмма, в срез которой попадает сосуд, можно подтвердить данное состояние и аортографией. При невозможности это сделать наличие такого сосуда надо иметь в виду при операции удаления кисты вместе с секвестрацией.

Врожденная лобарная эмфизема (врожденная локализованная эм­физема, врожденная напряженная эмфизема) является пороком разви­тия респираторного отдела бронхов одной, а изредка и двух долей лег­кого. Он заключается в недоразвитии их хрящевого остова, из-за чего в них создается клапанный механизм, пропускающий вдыхаемый воз­дух в альвеолы и создающий препятствие выдоху. В результате доля раздувается, газообмен в ней сокращается, она приводит в состояние коллапса соседние доли легкого, оттесняет в здоровую сторону средо­стение, сдавливает и противоположное легкое. Это приводит к нарас­танию дыхательной недостаточности. В литературе существуют ука­зания, что причиной клапанного механизма в респираторном отделе бронхов может быть и гипертрофия их гладкой мускулатуры. Чаще других порок поражает верхние доли, особенно левого легкого.

Клиническую картину порока определяет дыхательная недостаточ­ность. По ее выраженности и срокам наступления лобарную эмфизе­му делят на три формы, определяющие и тактику лечения: декомпенсированную, субкомпенсированную, компенсированную.

При декомпенсированной форме тяжелая дыхательная недостаточ­ность развивается на первом месяце жизни. У ребенка одышкадо 60-90 дыханий в минуту, оно поверхностное, выражен цианоз кожных покровов. Грудная клетка асимметрична за счет увеличения ее объема на больной стороне, дыхательные экскурсии этой половины уменьше­ны, перкуторный звук над ней высокий, а дыхательные шумы ослабле­ны. Границы сердца резко смещены в здоровую сторону. Диагноз под­тверждается обзорной рентгенограммой грудной клетки.

На рентгенограмме можно увидеть увеличение в размерах верхней доли левого легкого, обеднение ее легочного ри­сунка, смещение средостения вправо с выраженным симптомом «медиастинальной грыжи», отмечается и расширение межреберных про­межутков по сравнению со здоровой стороной.

При субкомпенсированной форме дыхательная недостаточность развивается медленнее и наибольшей степени выраженности достига­ет к 4-6 месяцам жизни ребенка. Она проявляет себя одышкой, цианоз появляется лишь при физической нагрузке и плаче. Данные объектив­ного обследования грудной клетки и рентгенограмма аналогичны та­ковым при декомпенсированной форме, но менее выражены.

Компенсированная форма проявляет себя одышкой при физичес­кой нагрузке только к концу первого года жизни. Цианоз отмечается редко. Диагноз также подтверждается характерной рентгенограммой.

Компенсированная форма лечения не требует. Все они адапти­руются со временем, происходит «дозревание» респираторного отдела бронхов.

При субкомпенсированной и декомпенсированной формах показано оперативное лечение - удаление порочной доли легкого. В первом слу­чае операция может носить плановый характер, и больные транспор­табельны в специализированное детское хирургическое отделение. При декомпенсированной форме операция производится по срочным по­казаниям и по тяжести дыхательной недостаточности больные транспортабельны лишь в пределах города при условии непрерывающейся оксигенотерапии во время транспортировки. При необходимости перевозки на дальние расстояния их следует считать нетранспортабельными. Детский хирург вместе с анестезиологом вызываются на место.

До их прибытия необходимо принимать меры по борьбе с дыха­тельной недостаточностью, которые заключаются в проведении оксигенотерапии. Наилучшим методом в подоб­ной ситуации, как и при асфиксическом ущемлении задней диафрагмальной грыжи, является спонтанное дыхание под постоянным повы­шенным давлением (СДППД). ИВЛ противопоказана. Нагнетание воздуха под повышенным давлением в пораженную долю и в здоро­вые отделы легкого быстро приводит к острой правожелудочковой недостаточности из-за придавливания стенок правых отделов сердца к межжелудочковой и межпредсердной перегородкам. Как и при ас­фиксическом ущемлении ложной диафрагмальной грыжи промежуток времени между началом ИВЛ при наркозе и торактотомией должен быть максимально сокращен.

Выполнение плевральной пункции в такой ситуации противопоказано, т.к. состояние ребенка будет ухудшаться за счет нарастания пневмоторакса.

Результаты лечения обычно хорошие, если поражена одна доля.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 983 | Нарушение авторских прав