А. Неосложненные грыжи (с неизмененными оболочками)
Б. Осложненные грыжи:
· внутриутробным разрывом оболочек (врожденные эвентрации);
· незаращением желточного протока (кишечный свищ);
· некрозом оболочек.
По данным различных авторов, сочетанные пороки развития при грыжах пупочного канатика встречаются от 25 до 90% случаев. Летальность при грыжах пупочного канатика до настоящего времени остается чрезвычайно высокой—от 38% (Amorm, 1957) до 85% при больших грыжах (Aitken, 1963; Gross, Simon). Наиболее тяжелый прогноз наблюдается при грыжах пупочного канатика, осложненных внутриутробным разрывом оболочек грыжевого мешка.
Клиническая картина. При первом осмотре новорожденного обнаруживается не покрытое кожей опухолевидное образование, расположенное в центре живота там, где должен находиться кожный пупок.
При неосложненных грыжах оболочки грыжевого мешка состоят из нежной, эластической ткани, поверхность его представляется гладкой, блестящей и влажной. Толщина грыжевого мешка неодинакова..
Благодаря прозрачности оболочек содержимое грыжевого выпячивания хорошо видно. Состав и объем пролабированных органов зависит от величины грыжи. Оболочки грыжевого мешка переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки. Этот переход обозначается четкой, ровной линией, которая имеет вид ярко розового эпителиального венчика и не превышает по ширине 2—3 мм. Кожа брюшной стенки может обрываться у основания грыжи, но чаще она возвышается над поверхностью живота и распространяется на грыжевое выпячивание, образуя подобие резко расширенного кожного пупка или своеобразную «ножку» грыжи высотой от 0,5 до 2—3 см. Грыжи пупочного канатика имеют вид округлого или овального образования, величина которого варьирует от 2—3 до 12—15 см в диаметре.
Форма грыжи может быть: полушаровидной, шаровидной и грибовидной.
При небольших грыжах пупочного канатика общее состояние детей обычно остается вполне удовлетворительным. Они громко кричат, активны. Характерно, что содержимым небольших грыж всегда являются только петли кишечника. Небольшой объем выпячивания и хорошо развитая брюшная полость позволяют свободно погрузить эвентрированные органы, не вызывая реакции со стороны ребенка.
Грыжи средней величины содержат значительное количество петель тонкой и толстой кишки и в 1/3 случаев часть печени. Охлаждение этих органов, а также массивное инфицирование, которое происходит при соприкосновении бессосудистых оболочек грыжевого мешка с окружающей средой, заметно ухудшает состояние ребенка. Такие дети поступают охлажденными, с выраженным цианозом кожных покровов. Живот при осмотре выглядит нормально развитым. Однако, несмотря на кажущийся достаточный объем живота, попытка погружения в него эвентрированных органов не происходит так беспрепятственно, как при грыжах небольших размеров. Это более отчетливо обнаруживается тогда, когда в грыжевом мешке находится часть печени.
Дети с большими грыжами пупочного канатика поступают в стационар почти всегда в тяжелом состоянии. Как правило, у этих детей выражен цианоз кожных покровов. Возможно повышение температуры тела. Дети вялые, адинамичные. При осмотре живота обращает внимание его небольшой объем, уплощение боковых поверхностей, втягивание эпигастральной области при дыхании. Большие грыжи всегда содержат, кроме кишечника, значительную часть печени. Наличие в грыжевом мешке этого малоэластичного, обладающего постоянным объемом органа затрудняет, а нередко делает невозможным погружение содержимого в недоразвитую, имеющую небольшой объем, брюшную полость. В результате насильственного погружения резко возрастает внутрибрюшное давление, которое передается на эластичные и полые органы — диафрагму, сосуды, кишечник, вызывая с/давление их. Клинически это проявляется серьезными расстройствами дыхания и кровообращения. Все эти явления проходят, как только прекращается насильственное погружение органов.
Осложненные грыжи пупочного канатика. Среди осложнений грыж пупочного канатика наиболее грозным и тяжелым является внутриутробный разрыв оболочек грыжевого мешка. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости органами, которые не покрыты оболочками. Такие дети поступают в хирургический стационар обычно вскоре после рождения, в крайне тяжелом состоянии, с выраженными признаками охлаждения и интоксикации. Они очень вялые, адинамичные, слабо кричат. Кожные покровы бледны, синюшны, дыхание поверхностное, тоны сердца глухие, живот втянут, недоразвит. Дефект передней брюшной стенки, через который эвентрированы петли кишечника, обычно не превышает 5 см. Выпадение печени наблюдается чрезвычайно редко. Выпавшие петли кишки выглядят синюшными, серозная оболочка тусклая, шероховатая, с наслоением фибрина. Местами петли спаяны между собой в виде «двустволок». Стенки эвентрированной кишки и брыжейка отечны, сосуды их расширены, полнокровны. Нередко по краю дефекта сохранены обрывки оболочек грыжевого мешка и культя пупочного канатика, которая чаще расположена слева. Клиническая картина свидетельствует о тяжелом перитоните.
Незаращение желточного протока встречается только при небольших и средних грыжах пупочного канатика, содержащих кишечник. Общее состояние этих детей обычно неплохое, они активны, громко кричат, температура тела сохраняется нормальной.
При осмотре грыжевого выпячивания всегда справа и несколько выше вершины его определяется наличие кишечного свища, Диаметр которого обычно не превышает 1 см. Он имеет вид ярко-красной розетки с фестончатыми краями. Слизистая свища влажная и блестящая, выступает над уровнем оболочек на 0,2— 0,3 см, она легко ранима и кровоточит даже при нежном прикосновении. Из свища периодически небольшими порциями отделяется меконий. Оболочки грыжи, окружающие его, загрязнены кишечным содержимым и спаяны с подлежащими органами, очевидно в результате развивающегося перитонита.
Гнойно-некротический распад оболочек неизбежно возникает при их соприкосновении с внешней средой и, особенно, при неблагоприятных условиях ухода за новорожденным. В таком состоянии поверхность грыжи представляет собой обширную гнойно-некротическую рану, наличие которой приводит к резкому ухудшению общего состояния ребенка. Состояние у них тяжелое, с выраженными явлениями интоксикации и обезвоживания. Общая вялость, плохой аппетит, диспепсические расстройства, повышение температуры до высоких цифр. Кожные покровы ребенка бледны, тургор тканей дряблый, родничок западает. Поверхность грыжевого выпячивания представляет собой пеструю картину: участки некроза в виде струпов темно-бурого цвета чередуются с очагами изъязвления, дно которых выстлано зеленовато-серым гнойным налетом. Скудное отделяемое с поверхности раны имеет неприятный запах. В посевах—разнообразная патогенная кокковая флора.
Лечение. Оперативный метод лечения грыж пупочного канатика в настоящее время считается основным, однако, при определенных показаниях следует прибегать к консервативной терапии.
Первое сообщение об успешном излечении грыжи пупочного канатика применением лейкопластырной повязки относится к 1751 г. (Storch).
Чревосечение при грыже пупочного канатика впервые произвел Berard в 1836 г. Лишь с конца XIX в. операция, как метод лечения порока, стала широко внедряться в практику. Так, к 1889 г. Lindfors сообщает уже о 15 случаях грыж пупочного канатика, излеченных оперативно. Однако многие хирурги считали, что грыжи пупочного канатика с большой степенью эвентрации делают детей нежизнеспособными (Yogeler, 1951). С целью избежания повышения внутрибрюшного давления при больших грыжах пупочного канатика были предложены такие операции, как резекция части печени (Olshausen, 1887; Kustner, 1901), вшивание поверхности печени в дефект передней брюшной стенки, резекция петли кишки (И. II. Булынин, М. Ф. Татанов, 1957; Schroeder, 1926). Однако подобного рода вмешательства не давали благоприятных результатов. Лишь с внедрением в практику двухмоментной методики операции были достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении больших грыж пупочного канатика. Еще в 1892 г. Benedict произвел операцию ушивания отсепарованных лоскутов кожи над грыжевым выпячиванием. В своей операции он использовал принцип Olshausen — частичное иссечение оболочек грыжевого мешка. Подобную операцию в 1921 г. повторил Klopp, однако эта методика длительное время не находила широкого применения. Только в последнее десятилетие, в связи с работами Gross (1948) двухмоментная операция стала общепризнанной в лечении больших грыж пупочного канатика.
Предоперационная подготовка. В случаях неосложненных грыж предоперационная подготовка обычно занимает не более 2 ч.
Перед операцией ребенку внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия. Важным условием подготовки к операции является предупреждение повторного охлаждения ребенка.
У детей с осложненными грыжами, особенно при внутриутробном разрыве оболочек, предоперационная подготовка сокращается.
Оперативное лечение. Показанием к применению срочной операции являются:
· неосложненные грыжи, независимо от величины;
· грыжи осложненные: а) разрывом оболочек, б) незаращением желточного протока;
· сочетание грыжи пупочного канатика с врожденной кишечной непроходимостью.
Противопоказаниями к применению оперативного метода являются:
· грыжи, осложненные гнойно-некротическим расплавлением оболочек мешка;
· грыжи в сочетании с тяжелыми сопутствующими пороками развития, которые делают операцию технически невозможной или угрожающей жизни ребенка.
Обезболивание при грыжах пупочного канатика зависит от характера предполагаемого оперативного вмешательства. Если оперативное вмешательство осложняется резекцией кишки, ревизией органов брюшной полости, отсепаровкой на значительном протяжении кожных лоскутов, в таких случаях показано комбинированное обезболивание.
Особенности форм и, главное, размеров грыж пупочного канатика диктуют различия в хирургическом пособии в каждом отдельном случае.
Одномоментная радикальная операция. Ее применение показано во всех случаях небольших грыж и средних, когда содержимым их является только кишечник. У этих детей брюшная полость развита достаточно для принятия пролабированных органов.
При грыжах средней величины, нередко погружение содержимого в брюшную полость осуществляется без заметного насилия, но при попытке полного сближения краев дефекта появляются признаки повышения внутрибрюшного давления. В таких случаях применяют ауто- или аллопластическое закрытие дефекта.
Наличие в грыжевом мешке печени делает невозможным использование радикальной операции или ее вариантов. Насильственное погружение содержимого приводит к чрезмерному повышению внутрибрюшного давления и гибели ребенка. Избежать этого грозного осложнения можно применением двухмоментной операции.
Двухмоментная операция. Первый этап двухмоментной операции показан при всех больших грыжах и при средних, содержащих печень. У детей, оперированных по двухмоментной методике, после первого этапа операции образуется вентральная грыжа. Дети, оперированные по двухмоментной методике подлежат диспансерному наблюдению по поводу имеющейся у них вентральной грыжи, которая с ростом ребенка увеличивается (особенно после того, как ребенок начинает вставать на ноги и ходить). В связи с этим второй этап операции по поводу вентральной грыжи выполняется в возрасте около 1 года.
Послеоперационное ведение новорожденных с грыжами пупочного канатика требует внимательного отношения.
Консервативное лечение.
Консервативный метод включает в себя местное и общее лечение.
Местное лечение направлено на заживление раневой поверхности, которая образовалась в результате некроза и гнойного расплавления бессосудистых оболочек грыжевого мешка.
Обработку грыжевого мешка производят дезинфицирующими и дубящими средствами, которые осторожно наносят с помощью ватных или марлевых шариков. В результате постоянного давления грыжевое выпячивание частично погружается в брюшную полость. Перевязки производят ежедневно.
Общее лечение должно быть направлено на предупреждение раневого истощения, инфекции: антибактериальная терапия, витаминотерапия.
Отдаленные результаты: отсутствие нормального кожного пупка является единственным косметическим недостатком.
Пупочные грыжи
Пупочные грыжи, по данным нашей клиники, наблюдаются в 4% случаев по отношению к грыжам других локализаций.
Образование пупочной грыжи связано с наличием анатомического слабого места в области пупка. Через пупочное кольцо у плода проходят пупочные сосуды (вена, две артерии) и облитерированный тяж мочевого протока. Артерии и мочевой проток расположены в нижней половине пупочного кольца и спаяны между собой плотными тяжами соединительной ткани. В верхней половине пупочного кольца проходит только пупочная вена. Она эластична и окружена рыхлой клетчаткой. Пупочная фасция в этом месте может также отсутствовать. Таким образом, верхняя половина пупочного кольца является своеобразным слабым местом передней брюшной стенки, куда при повышении внутрибрюшного давления могут пролабировать брюшина и внутренние органы.
Клиническая картина. При осмотре больного ребенка обращает на себя внимание растянутый и выбухающий кожный пупок. Выпячивание имеет округлую или эллипсоидную форму, в положении стоя или при натуживании оно увеличивается в размерах, становится напряженным, кожа над ним не захватывается в складку. Если ребенок лежит и спокоен, то грыжевое выпячивание может не определяться, так как содержимое грыжи самостоятельно погружается в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена, кроме небольшого участка на вершине или ближе к нижнему полюсу грыжи, где имеется небольшой пигментированный рубец, являющийся следствием зажившей пупочной ранки.
После погружения содержимого грыжи в брюшную полость прощупывается плотный край апоневротического пупочного кольца.
Обычно никаких субъективных расстройств наличие пупочной грыжи не дает, ущемление наблюдается чрезвычайно редко.
В типичных случаях диагноз пупочной грыжи не представляет затруднений и дополнительных методов обследования не требует.
Лечение. В отличие от грыж других локализаций пупочные грыжи склонны к самоизлечению в течение первых 2—3 лет жизни. Способствовать этому можно проведением комплекса консервативных мероприятий: выкладывание ребенка на живот, массаж передней брюшной стенки, профилактика запоров и вирусных респираторных инфекций.
Техника операции по способу Spitzy (1920). Проводят полукруговой разрез, отступя от основания грыжевого выпячивания книзу на 1—2 см, и кожу вместе с подкожной клетчаткой отсепаровывают кверху в виде лоскута. Выделяют грыжевой мешок и освобождают его шейку от сращений в области пупочного кольца. Дистальная часть грыжевого мешка остается при этом в связи с отсепарованным кожным лоскутом. Грыжевой мешок вскрывают, свободное содержимое вправляют в брюшную полость, после чего его пересекают поперечно у верхушки. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, завязывают на две стороны и мешок отсекают. Оставшуюся у кожного лоскута часть грыжевого мешка удаляют. Грыжевые ворота закрывают наложением шелковых швов на края апоневроза в поперечном направлении. По косметическим соображениям удаление пупка нецелесообразно, кожный лоскут помещают на место и рану ушивают. В подкожную клетчатку подводят резиновый выпускник.
Техника операции по Лексеру заключается в наложении кисетного шва на апоневроз вокруг дефекта в области пупочного кольца.
Лечение пупочных грыж дает хорошие результаты. Рецидивы и осложнения редки.
Грыжи белой линии живота
Грыжи белой линии живота встречаются у детей редко (по нашим данным—в 0,8%). Возникновение их связано с недоразвитием апоневроза, в результате чего образуются щелевидные дефекты, через которые пролабируют предбрюшинный жир, брюшина и органы брюшной полости (чаще всего сальник). По локализации грыжи белой линии делят на надпупочные, околопупочные и подпупочные (А. И. Крымов).
Клиническая картина. По ходу белой линии определяется выпячивание, имеющее округлую форму, обычно небольших размеров (1—2 см в поперечнике). Оно легко вправляется в брюшную полость, после чего прощупывается щелевидный дефект в апоневрозе.
При ущемлении больной испытывает сильные боли в животе, возможна рвота. Общее состояние ребенка ухудшается. Грыжа становится невправимой, напряженной и болезненной.
Лечение. Лечение грыж белой линии живота только оперативное. Операция производится в возрасте не раньше 5 лет. При ущемлении грыжи операция должна быть предпринята немедленно, в любом возрасте ребенка, под общим обезболиванием.
Техника операции. Выделение дефекта апоневрозе, ушивание его отдельными узловыми швами.
Рецидивы грыж белой линии живота крайне редки.
Аномалии влагалищного отростка брюшины
Различают следующую патологию, вызванную нарушением облитерации влагалищного отростка:
· у мальчиков – врожденные паховые грыжи, водянки яичка и семенного канатика (сообщающиеся и несообщающиеся);
· у девочек – врожденные паховые грыжи (Нукиев дивертикул), кисты Нука.
Паховые грыжи
Паховые грыжи наблюдаются у детей наиболее часто. Среди грыж различной локализации паховые грыжи составляют 80-90%. У мальчиков они встречаются в 9—10 раз чаще, чем у девочек (Н. В. Шварц, С. Д. Терновский), правосторонние грыжи составляют 60%, левосторонние—2&%, двусторонние— 15% (С. Я. Долецкий, 1952). Происхождение и развитие паховой грыжи связано с процессом опускания яичка.
Около четвертого месяца утробной жизни яички с обеих сторон расположены внебрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца начинается прохождение яичка через паховой канал, и к рождению ребенка процесс опускания яичка уже закончен. Влагалищный отросток облитерируется на всем протяжении, кроме самой дистальной части его, которая образует собственную влагалищную оболочку яичка. У девочек брюшинный отросток также полностью облитерируется, а в паховом канале проходит только круглая маточная связка. Однако заращение влагалищного отростка к моменту рождения заканчивается не всегда.
Незаращение влагалищного отростка является предрасполагающим фактором в образовании врожденных паховых грыж, которые всегда бывают косыми.
Содержимым паховых грыж обычно являются петли кишечника, а у старших детей также и сальник. Иногда содержимое грыжи составляют внутренние органы, которые не имеют брыжейки и лишь отчасти покрыты брюшиной (слепая, ободочная кишки, мочевой пузырь). Такие внутренности попадают в грыжевой мешок потому, что по мере роста последний выпячивается из брюшной полости все более и увлекает за собой часть присте-ночной брюшины и прикрепленный к ней орган. Такие грыжи называют скользящими. Описаны случаи попадания в грыжевой мешок дивертикула Меккеля (грыжа Littre).
Клиническая картина. Паховые грыжи проявляются выпячиванием, которое имеет овальную форму и выполняет наружное отверстие пахового канала. Оно становится напряженным при крике и беспокойстве ребенка. В спокойном состоянии и во время сна грыжевое выпячивание не определяется. У мальчиков грыжи могут занимать не только паховую область, но и спускаться в мошонку. Пальпацией выявляют тестоватой консистенции безболезненное выпячивание. Вправление в брюшную полость осуществляется легко, без насилия, и при этом нередко слышится характерное урчание. После вправления становится возможным определение размеров наружного отверстия пахового канала.
Диагноз паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с сообщающейся водянкой оболочек яичка. Характерным признаком последней является медленное увеличение образования в течение Дня, причем своего максимального увеличения оно достигает обычно к вечеру, а после сна выпячивание может либо значительно уменьшиться, либо исчезнуть. Правильному диагнозу помогает симптом «просвечивания», который характерен для водянки.
Опасным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом выпавшие в грыжевой мешок внутренние органы сдавливаются в апоневротическом кольце, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения в них и некрозу. По данным С. Я. Долецкого, осложнение паховой грыжи ущемлением наблюдается в 24% случаев.
Диагноз ущемленной паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Острое начало, резкие боли, появление невправимой припухлости там, где раньше была грыжа, не причинявшая ребенку беспокойства, — все это позволяет своевременно и правильно ставить диагноз.
Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с остро развившейся водянкой семенного канатика, паховым лимфаденитом.
Лечение. Лечение паховых грыж только оперативное. Дети с паховыми грыжами должны направляться в хирургический стационар в возрасте в основном после 6 месяцев. Хотя показанием к оперативному вмешательству является сам диагноз, поэтому дети, угрожаемые по развитию ущемленной грыжи, могут оперироваться и в более ранние сроки. Операция в этом возрасте предупреждает возможные ущемления, связанные с возрастающей активностью ребенка, а также с нарушением ритма перистальтики в связи с расширением диеты.
Операцию грыжесечения проводят под общим обезболиванием.
Из всех многочисленных способов грыжесечения в детской хирургической практике используют принцип операции Ру. Этот способ малотравматичен и заключается в суживании наружного кольца и укреплении передней стенки пахового канала, при этом апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. В настоящее время используется операция Ру в модификациях Т. П. Краснобаева (1901) или В. А. Оппеля (1919); у детей старшего возраста (после 10 лет) целесообразна пластика пахового канала по способу Мартынова — Жирара (1901) или Боброва (1892).
Техника операции. Доступ Фелиссе над областью наружного пахового кольца, в рану выводят грыжевой мешок (влагалищный отросток), отделяют его от покрывающих оболочек и элементов семенного канатика. Выделенный до шейки грыжевой мешок вскрывают у дна, осматривают и погружают в брюшную полость содержимое. Затем шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают на две стороны и мешок отсекают. При правильной обработке грыжевого мешка культя его самостоятельно погружается в предбрюшинное пространство. Если выделение всего грыжевого мешка затруднительно из-за наличия сращений, то выделяют и вскрывают только его шейку, оставляя тело и дно мешка нетронутыми.
После удаления грыжевого мешка яичко с его оболочкой возвращают в мошонку и приступают к пластике грыжевых ворот.
Способ Ру — Краснобаева. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие было достаточным для прохождения семенного канатика. Затем образовавшуюся выше шва складку апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают еще 2—3 шелковыми швами.
У детей со слабым апоневрозом в паховой области и широком паховом кольце целесообразно применение пластики пахового канала по способу Ру — Оппеля. При этом методе также укрепляют переднюю стенку пахового канала, но в швы захватывают вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота подлежащие мышцы (внутреннюю косую и поперечную).
Способ Мартынова — Жирара. Отдельными узловыми шелковыми швами захватывают верхний край рассеченного апонероза наружной косой мышцы живота, подлежащие внутреннюю косую и поперечные мышцы и подшивают к внутренней поверхности пупартовой связки над семенным канатиком. Нижний листок апоневроза кладут поверх подшитого и фиксируют к нему несколькими швами (как полы пальто).
Способ Боброва. Пластику производят однослойно — в шелковые узлы захватывают верхний листок апоневроза вместе с подлежащими мышцами и подшивают к нижнему лоскуту с пупартовой связкой.
При операции у девочек наружное отверстие пахового канала после иссечения грыжевого мешка ушивают наглухо.
Операцию заканчивают орошением подкожной клетчатки раствором антибиотиков и послойным ушиванием раны. На кожу накладывают шелковые швы.
Лечение ущемленной паховой грыжи сводится к срочной операции. Однако считается допустимым в первые 8—12 ч после ущемления у детей ослабленных, недоношенных или при наличии какого-либо терапевтического противопоказания к неотложному вмешательству проводить комплекс консервативных мероприятий, направленных на неоперативное вправление грыжевого выпячивания. С этой целью больного помещают в теплую ванну на 10 — 15 мин ставят грелку на живот, вводят пантопон. Насильственное вправление руками не допускается. Не следует пытаться вправить ущемленную грыжу у девочек, так как перекрученные, отечные придатки, которые обычно бывают ущемлены, как правило, вправиться не могут. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 1—1,5 ч. В случае неуспеха показано срочное оперативное вмешательство. Операцию производят под общим обезболиванием.
Если во время операции ущемленные органы не изменены в своей окраске, имеют блестящий серозный покров, хорошо выраженную пульсацию сосудов брыжейки, то их вправляют в брюшную полость и производят пластику пахового канала. При выраженных расстройствах кровообращения в сосудах брыжейки рану расширяют и нежизнеспособный орган подвергают резекции в пределах здоровых тканей.
В послеоперационном периоде показана постепенная двигательная активность, перевязки, анальгетики.
Рецидивы, могут составлять 3,8% и обычно являются следствием погрешности техники проведения операции.
Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1051 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|