Процессы формирования и развития кишечной трубки
Основные моменты эмбриогенеза при внутреннем типе врожденной кишечной непроходимости: стадия пролиферации до 45 дня (заканчивается формированием плотного тяжа), к 60-му дню утробной жизни наступает восстановление просвета кишки (стадия вакуолизации). Воздействие тератогенных факторов в этот период может привести к формированию аномалий типа атрезий и стенозов кишки.
Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и её быстрым ростом в длину происходит нормальный внутриутробный поворот «средней кишки» (от 12-перстной до середины поперечной кишки):
I стадия – 5 – 10 неделя (поворот «средней кишки» на 900 против часовой стрелки, физиологическая пуповинная грыжа сохраняется, к концу тонкая кишка справа, зачатки толстой слева);
II стадия - 10-12 неделя (поворот еще на 1800, возвращение «средней кишки» в выросшую брюшную полость, к концу слепая кишка в высоком положении);
III стадия - с 12-ой недели до момента рождения (слепая кишка опускается в правую подвздошную область, заканчивается процесс фиксации внутренностей, формирования брыжеек, каналов, карманов, отверстий).
Врожденная непроходимость кишечника встречается во много раз чаще.
Классификации ВКН:
¨ эмбриогенетическая и анатомическая (по Ladd) включает: внутренний (стенозы и атрезии) и наружный (сдавление кишки из-вне) типы и мекониальную непроходимость;
¨ клиническая (по степени выраженности клиники и срокам проявления): а) острая (у новорожденных), б) хроническая и рецидивирующая (у старших детей) формы ВКН;
¨ клинико-топическая: высокая и низкая ВКН (границей между ними является начальный отдел тощей кишки);
¨ анатомическая: частичная и полная.
Наиболее часто встречается непроходимость, вызванная пороком развития самой кишечной трубки («внутренний тип» непроходимости), — атрезии и стенозы кишки. Различают несколько видов этих аномалий:
· Атрезия с наличием слепых, полностью разобщенных концов кишки, которые могут находиться на большом расстоянии друг от друга или лежать рядом, имея общую брыжейку. Такой вид патологии встречается наиболее часто.
· Атрезия, при которой слепые концы кишки соединены фиброзным тяжом различной длины. Иногда тяж имеет просвет, тогда образуется стеноз. Конец кишки над препятствием обычно резко растянут меконием и газами. Кишка ниже препятствия спавшаяся, иногда содержит небольшое количество мекония.
· Перепончатая форма непроходимости чаще всего встречается в области двенадцатиперстной кишки. Мембрана может полностью закрывать просвет кишки или частично, имея отверстие (одно или несколько) сбоку или в центре перегородки.
· Множественные атрезии встречаются в 6% случаев врожденной непроходимости и могут быть представлены или несколькими слепыми концами кишки, соединенными «шнурами» или разобщенными между собой. Место расположения аномалий различно (чаще всего средняя и терминальная часть тонкой кишки). Иногда протяженность атрезированной кишки очень большая (кишка представлена в виде «цепочки»).
· Наиболее редким видом является тотальная атрезия всего кишечника от связки Трейца до прямой кишки.
Наружный тип ВКН является следствием пороков вращения кишечника:
¨ нарушение на I-II стадии ведет к завороту «средней кишки»;
¨ аномалии II стадии - еще и к сдавлению 12-перстной кишки тяжами брюшины (синдром Ледда – сочетание обоих типов непроходимости);
¨ аномалии III стадии – к формированию caecum mobile, внутренним ущемленным грыжам (истинным и ложным).
Кроме того, наружный тип ВКН может быть вызван следствием пороков развития соседних с кишкой органов (кольцевидной поджелудочной железой, неполным обратным развитием желточного протока), сдавлением аномально или абберантно расположенными сосудами брыжейки, спайками, врожденными опухолями или кистами, гиперплазированными паренхиматозных органов.
Мекониальный илеус – является одним из проявлений муковисцидоза, при котором поджелудочная железа, не продуцирующая достаточного количества ферментов, подвергается кистофиброзу. В результате этого вязкий меконий может явиться причиной обтурации тощей или подвздошной кишки. В последнее время этот вид непроходимости хорошо купируется консервативными мероприятиями: промываниями желудка ферментами поджелудочной железы и назначением их через рот, а также повторными сифонными клизмами с концентрированными водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами. Поэтому дооперационная дифдиагностика мекониевого илеуса крайне важна. При муковисцидозе характерно получение после сифонной клизмой слизи, слегка окрашенной меконием, а при повторении клизм его примесь становится все более значительной. На рентгенограмме в этих случаях уровней жидкости немного, живот выглядит затемненным, а на фоне затемнения видны очень мелкие пузырьки газа. Диагноз муковисцидоза подтверждается исследованием электролитов пота.
Врожденная высокая непроходимость бывает обычно на уровне 12-перстной кишки. Клиническая картина ее очень типична: обильная рвота после каждого кормления, начавшаяся с первых часов жизни. Рвотные массы зеленые (за счёт заброса в желудок желчи при расположении непроходимости ниже Фаттерова сосочка), их объем обычно превышает количество съеденного молока. По поставленному в желудок зонду можно получить более 30 мл пищеварительного сока при отсутствии кормления. В первые двое суток вздутия живота нет, так как тонкая и толстая кишки пустые и спавшиеся. Лишь в эпигастрии перед очередной рвотой через брюшную стенку может контурировать расширенный и переполненный желудок, а после рвоты и он спадается. Стул у ребенка в первые двое суток есть, он мекониальный: от мекония освобождаются кишки, лежащие ниже 12-перстной.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) могут быть видны два горизонтальных уровня жидкости в эпигастрии. Они располагаются в желудке и 12-перстной кишке. При полной непроходимости газов в кишечнике нет, а при частичной - скудное количество пузырьков газа есть и в кишечнике.
Синдром Ледда характеризуется фиксацией слепой кишки в эпигастральной области эмбриональными спайками, полным или частичным сдавлением тяжами 12-перстной кишки, а также заворотом «средней кишки» вокруг средней брыжеечной артерии с развитием странгуляции. При синдроме Ледда производят раскручивание заворота средней кишки (после чего она принимает нормальный розовый цвет), аппендэктомию и мобилизуют фиксированную в эпигастрии слепую кишку из спаек, высвобождая при этом и 12-перстную кишку. Мобилизованную слепую кишку опускают в брюшную полость свободно (куда ей захочется); попытка зафиксировать её где-либо нежелательна - из-за аномалий её развития кровоснабжение может ухудшиться.
При низкой врожденной кишечной непроходимостиклиническая картина иная: с рождения отсутствует меконий, сразу при рождении отмечается вздутие живота, через брюшную стенку контурируются переполненные содержимым кишки, иногда с видимой их перистальтикой. При клизме из толстой кишки отходят белые червеобразные «слепки» слизи без примеси мекония. Рвота появляется к исходу вторых – в начале третьих суток, т. е. это поздний симптом, ее содержимое - меконий. Состояние ребенка значительно тяжелее, чем при высокой непроходимости, за счет всасывания из переполненного кишечника токсических продуктов распада его содержимого.
Наличие у только что родившегося ребенкавздутия живота и отсутствия мекониального стула – обязательно требует исключения низкой непроходимости кишечника.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) видно множество широких горизонтальных уровней жидкости в кишках без наличия петель с их нормальным газонаполнением. При проведении ирригографии водорастворимым контрастом толстая кишка проходима, но имеет очень узкий просвет («тонкая толстая кишка»).
Ребенок с высокой и низкой врожденной кишечной непроходимостью подлежит срочному переводу из роддома в специализированное детское хирургическое отделение.
Тактика неонатолога. Лечение начинают с роддома: постоянный назогастральный зонд, внутримышечно вводят антибиотики и викасол. Транспортировка ребенка с врачом в детское хирургическое отделение. В первые сутки при высокой врожденной кишечной непроходимости какого-либо другого лечения не требуется. При поздней постановке диагноза для коррекции объема жидкости и электролитов при патологических потерях с рвотой необходима инфузионная терапия. В хирургическом отделении эти мероприятия продолжаются и являются предоперационной подготовкой.
Характер оперативного вмешательства будет определяться причиной непроходимости, выявленной на операции. Оперативное лечение должно проводиться с соблюдением общих принципов вмешательства: радикальность, щажение органов и тканей, быстрота выполнения.
Лучшим видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Рациональными доступами следует считать поперечную лапаротомию или парамедианный разрез.
После вскрытия брюшной полости по характеру выпота, вида кишечника определяется характер и локализация места непроходимости. Выпот следует удалять электроотсосом. Производится щадящим образом ревизия брюшной полости и ее органов с целью исключения сочетанных пороков развития.
При атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки (сосудами, тяжами, кольцевидной поджелудочной железой) операцией выбора следует считать переднюю дуоденоеюностомию с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной.
Если при ревизии диагностируется мембрана двенадцатиперстной кишки производится в месте перехода расширенной части кишки в узкую продольный разрез 1-1,5 см, мембрана иссекается с накладыванием на края слизистой узловых швов. Рана стенки кишки ушивается в косопоперечном направлении.
При сдавлении кишки эмбриональными тяжами производится их рассечение.
Наличие у ребенка синдрома Ледда является показанием к операции Ледда.
При атрезии и стенозе тощей кишки производится формирование анастомоза конец в конец. Если из-за большой разницы диаметров концов кишки такой анастомоз невозможен, то накладывается анастомоз бок в бок.
Множественные атрезии тонкой кишки ликвидируются накладыванием анастомозов для восстановления непрерывности кишечного тракта.
При мекониальной непроходимости может производиться операция Микулича, заключающаяся во внебрюшинной резекции заполненного меконием участка кишки с образованием двойной илеостомы, которая закрывается обычно через 3-4 недели. Некоторые хирурги производят резекцию участка кишки с меконием и накладывают межкишечный анастомоз.
В последние годы неосложненную мекониальную непроходимость лечат клизмами с гастрографином, постановка зонда в желудок и промывание его ферментами. Если этим способом она не ликвидируется, то применяются различные виды операций, основной целью которых является создание условий для промывания кишечника физиологическим раствором и ацетилцистеином.
Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 1225 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|