АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество________________________________

2. Возраст_____Пол________ Семейное положение____________

3. Домашний адрес_______________________________________

4. Место работы_________________________________________

5. Профессия_______________ Должность___________________

6. Дата поступления в клинику______________________________

7. Дата выписки из стационара______________________________

8. Кем направлен больной__________________________________

9. Госпитализация плановая или по экстренным показаниям (да, нет)

10. Диагноз направившего учреждения________________________

_______________________________________________________

II. Жалобы

Клиническое обследование больного начинается с выяснения и уточнения жалоб. Они описываются на момент курации и группируются затем по отношению к состоянию определенных органов и систем. Все выявлен­ные жалобы регистрируются только в этом разделе и в дальнейшем не повторя­ются, но обязательно учитываются при проведении объективного исследования и анализе полученных данных.

На первое место выносятся обычно жалобы, отражающие проявления той болезни, по поводу которой осуществлена госпитализация. В случае, когда боль­ные предъявляют большое количество жалоб, выявление главных из них вызы­вает большие затруднения. Здесь может оказаться полезным вопрос, который ставят перед больным: "От каких болезненных или неприятных ощущений Вы хотели бы избавиться в первую очередь?" Ответ на поставленный вопрос позво­ляет определиться на путях дальнейшего диагностического поиска в отношении ведущей патологии.

Жалобы, характеризующие основное заболевание, необходимо перечислить и дать каждому симптому обстоятельную характеристику. В отношении боли, например, следует выяснить локализацию, время и условия возникновения, а также характер, интенсивность, периодичность и продолжительность, уточнить возможные причины, вызывающие ее, указать иррадиацию, вы­яснить, что облегчает боль.

По аналогичному плану дается характеристика и других жалоб, имеющихся у больного. К их числу могут относиться жалобы, вызываемые сопутствующими заболеваниями и обусловленные осложнениями основной болезни.

Надо помнить, что не все больные могут четко и последовательно изложить свои жалобы, историю заболевания и жизни. В этих случаях следует предоста­вить больному возможность свободно высказаться о своей болезни, а затем изло­жить полученные сведения в логической последовательности.

III. История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Известно, что большинство терапевтических заболеваний протекают дли­тельно и являются хроническими. Они наиболее полно проявляют себя в период рецидива или обострений. Поэтому при беседе с больным выясняются начало заболевания и его первые симптомы, уточняются возможные причины болезни и те обстоятельства, которые непосредственно ей предшествовали. Необходимо установить их связь - причинную или предрасполагающую к данному заболева­нию (охлаждение, психическое или физическое напряжение, травма, погрешно­сти в еде, инфекции и т.д.). Следует уточнить ход развития патологического процесса от момента появления первых симптомов до настоящего времени. Важно проследить, в какой последовательности и в каком сочетании появлялись новые признаки болезни. Как развивалась ­­­­­­­болезнь - внезапно или постепенно, пе­риодически обостряясь или медленно прог­рессируя. Указать причины обостре­ний, частоту рецидивов и конкретное их проявление, продолжительность ремис­сии.

Описать подробно мероприятия, к которым прибегал больной для облегче­ния своего страдания, их эффективность. Когда впервые обратился к врачу. Ка­кие диагностические исследования проводились, результаты этих исследований. Необходимо проанализировать характер проводившегося ранее лечения и его частоту, продолжительность, результат. Выяснить индивидуальную чувстви­тельность и непереносимость отдельных лекарственных средств. В каких кли­никах обследовался и лечился. Когда последний раз лежал в стационаре. Когда последний раз проводилось обследование по данному заболеванию, а при необходимости, и по сопутствующим заболеваниям. Эти сведения необходимы для оценки серьез­ности заболевания, выяснения особенностей его течения, уточнения прогноза болезни. Исходя из них определить объем и очередность клинико-лабораторного обсле­дования и соответствующую лечебную тактику.

IV. История жизни больного

(Anamnesis vitae)

Расспрос о жизни больного проводится в хронологическом порядке: раннее детство, дошкольный возраст, школьные годы (отрочество); возрасты юношеский, взрослый, пожилой, старческий и долгожители. Следует описать общий ход и со­стояние физического развития в эти периоды жизни.

1. Место рождения, характер кормления (молоком матери, искусственное вскармливание), развитие в раннем детстве. Возраст родителей в момент рожде­ния ребенка. Каким родился по счету в семье. В каком возрасте пошел в школу. Как учился. Как давалось учение. Сколько классов кончил. Особенности развития в юношеском возрасте.

2. Бытовой анамнез. Материально-бытовые условия семьи в детстве боль­ного, на протяжении самостоятельной жизни и к моменту расспроса. Жилищные условия. Диета. Питание на протяжении всей жизни: характер, полноценность пищи, регулярность ее приема, количество употребляемой жидкости, крепкого чая, кофе, употребление соли (избыточное, нормальное). Повседневная жизнь. Отдых, его характер и продолжительность. Соблюдение гигиены. Занятия физкультурой и спортом.

3. Трудовой анамнез. Важные события жизни. Трудовая жизнь больного излагается в хронологическом порядке со времени ее начала. Профессия и усло­вия труда на протяжении всей жизни. Профессиональные вредности и длитель­ность их воздействия. Нагрузка, ответственность, отношение к работе, удовле­творение ею. Сидячий, подвижный характер деятельности, командировки. Имеется ли инвалидность. Причина инвалидности. Группа инвалидности. Ко­гда установлена инвалидность. Выход на пенсию по возрасту - с какого года. Во­енная служба. Участие в войнах. Ранения. Контузии. Финансовое положение. Семейный или одинокий человек.

4. Вредные привычки. Курение, с какого возраста. Количество выкури­ваемых папирос, сигарет. Употребление алкоголя. Частота употребления, количе­ство, вид спиртных напитков. Наркомания, токсикомания. Привычное употреб­ление лекарств: каких, в каком количестве.

5. Половой анамнез. Период полового созревания. У женщин - время по­явления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность, температурная реакция, другие сопутствующие ей явления. Половая жизнь. Время вступления в брак. Количество беременностей и родов. Самопроизвольные вы­кидыши. Аборты. Под­робно выяснить патологию беременности и родов (повы­шение артериального давления, отеки, сердечная недостаточность и др.). Кли­макс, время его наступления и клинические признаки. Патологический климакс.

6. Перенесенные заболевания. Какие болезни перенес, в каком возрасте, их лечение, последствия. Травмы, ранения, операции, ушибы, переломы костей, вывихи, контузии, коммоции. Контакты с инфекционными больными. Склон­ность к простудам. Пребывание за границей и перенесенные там болезни.

7. Аллергологический анамнез. Прививки и реакция на них. Повышен­ная чувствительность к лекарствам. Пищевая аллергия. Непереносимость ле­карств, вакцин, сывороток, бытовых аллергенов.

8. Лекарственный анамнез. Какие лекарственные препараты больной принимает при своих заболеваниях. Эффективность лекарств. Дозировки и кратность их приема. Побочные явления, наблюдаемые при их применении. Используются ли аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства, как часто и длительно.

9. Эпидемиологический анамнез. Эпиданамнез собирается у больного при подозрении на инфекционные заболевания: ОРЗ, грипп, болезнь Боткина, брюшной тиф, ВИЧ-инфекция, пищевая токсикоинфекция, сальмонел­лез, боту­лизм, дизентерия и др.

10. Семейный анамнез и наследственность. Сведения о болезнях близких родственников по материнской и отцовской линии. Их возраст, состояние здо­ровья, причины смерти, возраст умерших родителей. Нервно-психиче­ские забо­левания в семье. Особое внимание обратить на болезни - туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, заболевания крови и т.д.

11. Факторы риска: индивидуальные, бытовые, социальные, профессио­нальные, экологические, эндогенные, экзогенные, эпидемиологические, аллерги­ческие и др. Следует выяснить и указать факторы риска, приведшие к возник­новению имеющегося у больного заболевания.

V. Настоящее состояние больного

(Status praesens)

Тщательный осмотр больного позволяет избежать серьезных и неоправ­данных ошибок в диагностике заболеваний и связанных с ними осложнений. Следует взять за правило смотреть больного по всем органам и системам, соблюдая при этом оп­ределенную последовательность. Обследование начи­нают обычно с осмотра, затем проводят пальпацию, перкуссию и заканчивают аускультацией.

1. Общие данные. Оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Сознание (ориентировка в отноше­нии самого себя, месте, времени). Нарушения сознания (ступор, сопор, прекома, кома). Поведение больного (обычное, замкнутое, экспансивное; речевое, двига­тельное и психомоторное возбуждение). Температура тела (нормальная, суб­фебрильная, фебрильная и др.). Положение больного в постели (активное, вы­нужденное, пассивное). Выражение лица (гневное, безразличное, одухотворенное, тоскливое, возбужденное и т.д.).

2. Телосложение (правильное, неправильное). Тип конституции (нормо­стенический, астенический, гиперстенический). Рост. Вес. Индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле (вес в кг / рост м²).

Весовые категории в зависимости от ИМТ

3. Кожа и слизистые оболочки. Окраска кожи (бледная, красная, бронзо­вая, серая, цианотичная, желтуш­ная). Влажность кожи, ее тургор, эластичность, сыпи, кровоизлияния, рубцы, узелки, шелушение, язвы, "сосудистые звездочки". Волосы (блеск, ломкость, недостаточное или чрезмерное оволосение, его рас­пределение). Седина. Об­лысение. Ногти (ломкость, уплотнения, исчерченность, часовые стекла). Состояние видимых слизистых.

4. Подкожная клетчатка. Равномерность и степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, нормальная, умеренная, слабая). Отеки (локализация, плотность). Подкожная эмфизема, ее локализация.

5. Периферические лимфатические узлы. Прощупываемость лимфатиче­ских узлов: затылочных, околоушных, задних, передних шейных, над- и под­ключичных, подмышечных, локтевых, паховых. Величина, количество, форма, консистенция, болезненность, подвижность узлов. Спаянность их с окружаю­щими тканями.

6. Мышцы. Степень развития мускулатуры. Болезненность мышц, самостоятельная и при пальпации. Тонус мышц (повышенный, нормальный, пони­женный). Сила мышц. Тургор мышечных групп. Мышечные судороги общие и местные (тонические, клоническое дрожание, подергивание век, тик). Парезы, па­раличи. Атрофия мышц.

7. Суставы. Конфигурация суставов. Деформация, дефигурация, припух­лость, окружность (в см.), изменения цвета кожи, болезненность при ощупывании и движении. Функция суставов (сохранена, нарушена, активные и пас­сивные движения, контрактуры, анкилозы). Объем подвижности (нормальный, ограни­ченный, чрезмерный, тугоподвижность). Моноартриты, олигоартриты. Вывихи, подвывихи. Хруст при движении, наличие жидкости в суставных полостях. Бара­банные пальцы на кистях и стопах. Состояние позвоночника (лордоз, кифоз, ки­фоскалиоз).

8. Органы дыхания. Пальпация грудной клетки: резистентность, болезнен­ные места, отечность кожи, голосовое дрожание (ослабленное, усиленное с ука­занного места). Перкуссия легких. Сравнительная и топографическая перкуссия. Высота стояния легочных верхушек. Определение нижних границ легких. Под­вижность легочного края. Аускультация. Качественная характеристика дыхания: везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, металлическое. Количест­венная оценка дыхания (нормальное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Су­хие хрипы (свистящие, гудящие, шипящие). Влажные хрипы: мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые. Крепита­ция. Шум трения плевры. Брон­хофония (усиленная, ослабленная, отсутствует с указанием места ее изменения).

9. Сердечно-сосудистая система. Осмотр. Сердечный горб, видимая пуль­сация в области сердца, подложечной области, основания сердца, яремной ямки. Пальпация области сердца. Верхушечный толчок (положение, смещение, площадь, высота, сила, положительный, отрицательный). Сердечный толчок. Предсистолическое, систолическое, диастолическое осязаемое рукой дрожание ("кошачье мурлыканье"), локализация его. Перкуссия сердца. Границы относи­тельной сердечной тупости (правая, левая, верхняя). Границы абсолютной сер­дечной тупости. Поперечник сердца. Ширина сосудистого пучка. Аускультация сердца. Больного следует выслушивать в состоянии покоя, а нередко, если позво­ляет его состояние, и после физической нагрузки в виде нескольких приседаний. Необходимо также учитывать, что изменения положения тела (лежа, сидя, стоя, в положении на левом боку, с наклоном вперед) изменяют и уточняют характер шума. С целью получения чистоты кардиального шума, исключения наложения дыхательных шумов, аускультацию сердца следует проводить с "отключением" (задержкой) дыхания. Для этого больному предлагается глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть и задержать дыхание. Количество сердечных тонов: основные I и II тоны сердца, нормальный добавочный III тон на верхушке. Расщепле­ние и раздвоение II тона. Раздвоение I тона. Ритм галопа (пресис­толический, систолический, диастолический). Щелчок открытия митрального клапана. Число сердечных сокращений в одну минуту, их ритм, сохранность, усиление и ослабление тонов в основных местах выслушивания. При наличии сердечных шумов выяснить: 1) имеется один или два шума, 2) отношение шума к систоле или диастоле, 3) место наилучшей слышимости шума, 4) проведение шума, 5) интенсивность, 6) продолжительность, 7) тембр (характер шума), 8) нарастание или убывание шума, 9) влияние на шум положения тела, вдоха или выдоха, 10) изменчивость шума в процессе наблюдения. Исследование сосудов. Осмотр артерий и вен: пульсация в области рукоятки грудины, "пляска каро­тид", извитость артерий, наполнение и пульсация вен. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Окраска кожи конечностей. Варикозные узлы. Трофиче­ские язвы. Пальпация дуги аорты, ее брюшного отдела, артерий, вен (венный пульс). Пульс лучевой артерии (частота, ритм, дефицит пульса при мерцатель­ной аритмии), наполнение, напряжение, величина, быстрота подъема волны, синхронность пульса на обеих руках. Состояние сосудистой стенки. Капилляр­ный пульс. Температура кожи конечностей. Перкуссия. Ширина сосудистого пучка (см. Аускультация сердца). Шум Виноградова-Дюрозье, шум над брюшной аортой, стенотические шумы над почечными артериями. Артериальное давле­ние на обеих руках, нижних конечностях.

10. Органы пищеварения. Осмотр полости рта. Губы, зубы, десны, язык, его дрожание и отклонение в сторону при высовывании изо рта. Слизистая обо­лочка полости рта. Зев, миндалины, глотка. Кровоизлияния, язвочки на слизистой рта. Живот. Осмотр. Форма живота, увеличение общее и местное, вздутие, запа­дение. Особенности кожи живота. Подкожные вены, их локализация и степень развития. Грыжи, расхождение прямых мышц, пупок (выпячивание, сглажен­ность). Пальпация живота в стоячем и лежачем положении. Поверхностная пальпация. Болез­ненность общая и местная. Глубокая пальпация живота и брюш­ной полости по методу Образцова-Стражеско (положение, форма, консистен­ция, подвижность, болезненность сигмовидной, слепой кишок, селезеночного угла, вос­ходящей и нисходящей кишок). Опухоли брюшной полости. Описание пальпируемых опухолей. Перкуссия. Качество перкуторного звука в различных отделах. Определение наличия опухолей и их принадлежность к органу. Свобод­ная и осумкованная жидкость. Аускультация. Перистальтика, шум трения брю­шины. Печень. Осмотр. Видимое увеличение печени и желчного пузыря. Пальпа­ция - болезненность, напряжение мышц, характер и консистенция передней по­верхности печени (гладкая, неровная, бугристая, крупные, средние бугры, много, мало, где). Консистенция (всюду одинаковая, неизмененная, плотная). Характер края печени (острый, тупой, закругленный, ровный, неровный, выпячивания, втяжения). Перкуссия. Размеры печени по Курлову. Желчный пузырь. Осмотр области желчного пу­зыря (выпячивание). Пальпация поверхностная. Болезнен­ность, напряжение мышц, прощупываемость желчного пузыря в разных поло­жениях. Степень увеличения желчного пузыря. Френикус-синдром. Болезненные точки в местах иррадиации (под правой лопаткой, надплечье). Селезенка. Осмотр - видимое увеличение селезенки (выпячивание). Пальпация. При увеличении ее - поверхность гладкая, бугристая. Консистенция краев селезенки и передней по­верхности (мягкая, средняя, большой плотности). Болезненность селезенки при пальпации. Перкуссия. Определение границ и размеров селезенки. Аускультация. Шум трения при остром перисплените. Указать, имеется ли увеличение селе­зенки с одновременным увеличением печени (гепатолиенальный синдром) и уве­личение лимфатических узлов. Кишечник. Осмотр - вздутие кишечных петель, видимая перистальтика. Местное напряжение мышц. Пальпация по­верхностная и глубокая. Физические свойства пальпируемых петель, болезненность. Пальпа­ция внутрибрюшинных и кишечных опухолей. Перкуссия кишечника. Аускульта­ция (при подозрении на острый живот) - полная "тишина", звуки от передвиже­ния жидкости и газов. Червеобразный отросток и терминальная часть подвздош­ной кишки. Осмотр правой подвздошной области. Пальпация поверхностная и глубокая - болезненность, напряжение мышц (син­дром мышечной защиты). Парааппедикулярный инфильтрат. Конгломерат спаянных между собой кишок. Правые и левые углы толстого кишечника. Восходящая и нисходящая части тол­стого кишечника, сигмовидная кишка. Опухоли кишечника.

11. Мочевыделительная система. Мочевой пузырь. Осмотр области моче­вого пузыря. Пальпация поверхностная и глубокая. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников. Перкуссия - размеры, границы, болезненность. Показания к специальному исследованию прямой кишки. Показания к специальному иссле­дованию половых органов. Почки. Осмотр области почек спереди и сзади (выпя­чивание). Пальпация поверхностная и глубокая в положении лежа на спине, на боку, стоя. Напряжение мышц, болезненность. Прощупываемость почек. Степень смещения. Характер и консистенция прощупываемого органа. Перкуссия области почек спереди и сзади. Симптом Пастернацкого. Аускультация почечных арте­рий (систолический шум при вазоренальной гипертонии).

12. Кроветворная система. Осмотр. Цвет кожи и слизистых оболочек. Геморрагии. Пальпация и перкуссия. Болезненность при постукивании по грудине и рубчатым костям. Состояние лимфатического аппарата и селезенки. Пробы "щипка" Кончаловского-Румпеля-Леде. Аускультация. Гемические (анемические) шумы на сердце и сосудах.

13. Эндокринная система. Осмотр. Соответствие общего развития воз­расту, рост и величина отдельных частей тела, пигментация кожи и слизистых оболочек, состояние волос и волосяного покрова, форма и цвет лица. Раз­витие подкожной клетчатки. Стрии и их локализация. Отеки. Щитовидная железа. Ос­мотр. Тремор рук, век, языка. Симптом Мебиуса, Грефе, Штельвага и др. Пальпа­ция. Размеры щитовидной железы, характер увеличения, консистенция. Подже­лудочная железа. Осмотр области, пальпация поверхностная и глубокая. Нет ли повышенной жажды, аппетита, голода, опоясывающий характер болей. Надпо­чечники. Нет ли признаков Аддисоновой болезни, похудания, "бронзового" окра­шивания кожи, общего пятнистого окрашивания, понижения артериального давле­ния. Нет ли при­знаков болезни и синдрома Иценко-Кушинга: ожирение, лунооб­разное лицо, рубцы от растяжения на животе и бедрах.

14. Нервная система. Сознание. Интеллект, речь, внимание. Болезнен­ность нервных стволов при пальпации. Чувствительность сохранена, анестезия, гиперестезия, область этих расстройств. Двигательная сфера. Походка (шаткая, валкая, утиная, атаксическая и др.). Парезы, параличи конечностей. Рефлексы (сухожильные, надкостничные, кожные, со слизистых оболочек, конъюнктиваль­ные, с задней стенки глотки). Реакция зрачков на свет и конвергенцию. Патоло­гические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Брудзинского, Ласега и др.). Ме­нингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др.). Вазомоторные расстройства, дермографизм. Потоотделение, слюнотечение. Тро­фические расстройства в доступных исследованию тканях.

15. Психический статус. Психика больного. Его настроение, поведение, наличие депрессии, состояние памяти. Характеристика личности больного и нервно-психические реакции на окружающее. Основные черты характера боль­ного (спокойный, уравновешенный, вспыльчивый, медленно отходчивый и др.). Воля, ум, энергия, культурный уровень, круг интересов. Отношение к семье и другим людям. Взаимоотношения в коллективе. Отноше­ние к работе, работоспо­собность, умелость и успехи в работе. Отношение к житейским и производствен­ным трудностям, приспособляемость к изменению внешней обстановки. Травмы и конфликты психо-эмоционального порядка. Перенапряжения и утомляемость нервной системы, контузии, коммоции головы. Сон (как засыпает, как спит, как пробуждается, достаточен и освежает ли ночной и дневной сон). Изменения в характере, самочувствии и настроении больного в связи с болезнью.

VI. Выделение синдромов болезни по данным

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 850 | Нарушение авторских прав