АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинического обследования

После сбора анамнеза (I этап диагностического поиска) и получения объективных данных путем осмотра, пальпации, аускультации (II этап диагно­стического поиска) приступают к выделению синдромов по результатам клини­ческого обследования, включающим субъективные (анамнез) и объективные данные (status praesens). Синдром - это совокупность симптомов, характеризую­щих патологический процесс и отражающих структуру и функцию органа или системы. Выделение синдромов необходимо для постановки предварительного диагноза. В дальнейшем синдромы дополняются лабораторно-инструмен­тальными данными (III этап диагностического поиска).

VII. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз является обязательным этапом ведения больного. На основании его составляется план обследования пациента. Иногда весьма по­лезным может оказаться знакомство с амбулаторной картой больного, из которой можно получить информацию о выставлявшихся ранее диагнозах и проводимом обследовании и лечении. Однако эти сведения не должны мешать формулиро­вать новые подходы и строить новые диагностические гипотезы.

Общую схему диагностического поиска, понятие о диагнозе, его структуру и правила написания см. в прил.2, 3.

VIII. План дополнительного обследования больного

План дополнительного обследования больного включает лабораторные и инструментальные исследования, а также проведение консультативных осмотров смежными специалистами (ЛОР, невропатолог, окулист и др.). Вначале в план обследования включаются общеклинические методы исследования (клиниче­ский анализ периферической крови, клинический анализ мочи, флюорография и др.), а затем, по мере необходимости, более сложные и трудоемкие. Следует под­черкнуть, что без четких показаний сложные методики обследования назначать не следует. Также ответственно следует подходить к назначению врачебных консультаций по смежным специальностям (хирурга, невропатолога, окулиста, гинеколога и др.).

IX. Результаты дополнительного обследования больного

Здесь приводятся данные проведенного обследования, а также заключения консультантов. Следует помнить, что ряд исследований проводят в динамике. Это особенно важно при быстро меняющейся картине болезни. Полученным данным должна быть дана соответствующая клиническая трактовка.

X. Окончательное обоснование синдромов

С учетом результатов лабораторных и инструментальных методов иссле­дования необходимо подтвердить или исключить ранее выделенные синдромы и обосновать новые. После проведения лабораторно-инструментальной диагно­стики (III этап диагностического поиска) врач обычно располагает достаточным объемом информации, позволяющим сделать определенные суждения по диаг­нозу:

- Диагноз первичного осмотра подтвердился. В этом случае проводится окончательное оформление развернутого клинического диагноза.

- Окончательного диагноза нет. Тогда требуется расширение объема ис­следований и динамическое наблюдение за больным.

XI. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика осуществляется практически у каждого больного. Лишь в редких случаях необходимость в ней отпадает. При проведении дифференциальной диагностики следует исходить из выявленных у больного синдромов. При этом желательно выделить ведущий синдром. Например, легоч­ной инфильтрации, артериальной гипертензии, отечно-асцитический, гепато-лие­нальный, нефротический и т.д. Выявленные синдромы сравниваются с аналогичными при сходных заболеваниях, а затем делается заключение о наиболее вероятной патологии. Следует перечислить все заболевания, требую­щие дифференциальной диагностики. Окончательную дифференциацию обычно проводят с одним-тремя наиболее сходными заболеваниями.

XII. Окончательный диагноз

Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет провести оформление окончательного клинического диагноза. Он составляется с учетом имеющихся современных классификаций, включает основное заболевание, ос­ложнение основного заболевания и сопутствующие болезни. При формулировке диагноза необходимо соблюдать принципы его построения (нозологический, этиологический, патогенетический, анатомический и функциональный).

XIII. Этиология и патогенез

В этот раздел вносятся основные сведения по этиологии и патогенезу основного заболевания. Для исчерпывающего написа­ния данного раздела следует ознакомиться с монографической литературой, вра­чебными руководствами, журнальными статьями, изданными в последние 5 лет. При обсуждении вопросов патогенеза надо исходить из современных представлений о таких важнейших патологических процессах, как воспаление, опухолевый рост, аллергия, аутоагрессия, иммунологические сдвиги в организме. Патогенез должен быть рассмотрен и в генетическом аспекте. Состояние органов и систем, прини­мающих непосредственное и опосредованное участие в основном патологическом процессе. При ответе на данный вопрос используются основ­ные законы и категории диалектики. Большое внимание следует уделить таким категориям, как «сущность и явление», «структура и функция», «причина и след­ствие», «возможность и действительность». При рассмотрении патогенеза схематически отображаются взаимосвязи и взаимообусловленности явлений (при­чинно-следственные и другие взаимоотношения). Особое внимание необходимо уде­лить особенностям этиологии и патогенеза болезни у курируемого больного.

XIV. Клинические особенности течения

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав