Клинического обследования
После сбора анамнеза (I этап диагностического поиска) и получения объективных данных путем осмотра, пальпации, аускультации (II этап диагностического поиска) приступают к выделению синдромов по результатам клинического обследования, включающим субъективные (анамнез) и объективные данные (status praesens). Синдром - это совокупность симптомов, характеризующих патологический процесс и отражающих структуру и функцию органа или системы. Выделение синдромов необходимо для постановки предварительного диагноза. В дальнейшем синдромы дополняются лабораторно-инструментальными данными (III этап диагностического поиска).
VII. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз является обязательным этапом ведения больного. На основании его составляется план обследования пациента. Иногда весьма полезным может оказаться знакомство с амбулаторной картой больного, из которой можно получить информацию о выставлявшихся ранее диагнозах и проводимом обследовании и лечении. Однако эти сведения не должны мешать формулировать новые подходы и строить новые диагностические гипотезы.
Общую схему диагностического поиска, понятие о диагнозе, его структуру и правила написания см. в прил.2, 3.
VIII. План дополнительного обследования больного
План дополнительного обследования больного включает лабораторные и инструментальные исследования, а также проведение консультативных осмотров смежными специалистами (ЛОР, невропатолог, окулист и др.). Вначале в план обследования включаются общеклинические методы исследования (клинический анализ периферической крови, клинический анализ мочи, флюорография и др.), а затем, по мере необходимости, более сложные и трудоемкие. Следует подчеркнуть, что без четких показаний сложные методики обследования назначать не следует. Также ответственно следует подходить к назначению врачебных консультаций по смежным специальностям (хирурга, невропатолога, окулиста, гинеколога и др.).
IX. Результаты дополнительного обследования больного
Здесь приводятся данные проведенного обследования, а также заключения консультантов. Следует помнить, что ряд исследований проводят в динамике. Это особенно важно при быстро меняющейся картине болезни. Полученным данным должна быть дана соответствующая клиническая трактовка.
X. Окончательное обоснование синдромов
С учетом результатов лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо подтвердить или исключить ранее выделенные синдромы и обосновать новые. После проведения лабораторно-инструментальной диагностики (III этап диагностического поиска) врач обычно располагает достаточным объемом информации, позволяющим сделать определенные суждения по диагнозу:
- Диагноз первичного осмотра подтвердился. В этом случае проводится окончательное оформление развернутого клинического диагноза.
- Окончательного диагноза нет. Тогда требуется расширение объема исследований и динамическое наблюдение за больным.
XI. Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика осуществляется практически у каждого больного. Лишь в редких случаях необходимость в ней отпадает. При проведении дифференциальной диагностики следует исходить из выявленных у больного синдромов. При этом желательно выделить ведущий синдром. Например, легочной инфильтрации, артериальной гипертензии, отечно-асцитический, гепато-лиенальный, нефротический и т.д. Выявленные синдромы сравниваются с аналогичными при сходных заболеваниях, а затем делается заключение о наиболее вероятной патологии. Следует перечислить все заболевания, требующие дифференциальной диагностики. Окончательную дифференциацию обычно проводят с одним-тремя наиболее сходными заболеваниями.
XII. Окончательный диагноз
Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет провести оформление окончательного клинического диагноза. Он составляется с учетом имеющихся современных классификаций, включает основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующие болезни. При формулировке диагноза необходимо соблюдать принципы его построения (нозологический, этиологический, патогенетический, анатомический и функциональный).
XIII. Этиология и патогенез
В этот раздел вносятся основные сведения по этиологии и патогенезу основного заболевания. Для исчерпывающего написания данного раздела следует ознакомиться с монографической литературой, врачебными руководствами, журнальными статьями, изданными в последние 5 лет. При обсуждении вопросов патогенеза надо исходить из современных представлений о таких важнейших патологических процессах, как воспаление, опухолевый рост, аллергия, аутоагрессия, иммунологические сдвиги в организме. Патогенез должен быть рассмотрен и в генетическом аспекте. Состояние органов и систем, принимающих непосредственное и опосредованное участие в основном патологическом процессе. При ответе на данный вопрос используются основные законы и категории диалектики. Большое внимание следует уделить таким категориям, как «сущность и явление», «структура и функция», «причина и следствие», «возможность и действительность». При рассмотрении патогенеза схематически отображаются взаимосвязи и взаимообусловленности явлений (причинно-следственные и другие взаимоотношения). Особое внимание необходимо уделить особенностям этиологии и патогенеза болезни у курируемого больного.
XIV. Клинические особенности течения
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 710 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|