АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Виды действия ЛС

В зависимости от локализации фармакологических эффектов:

· местное действие - совокупность изменений, возникающихна месте нанесения лекарственного средства;

· резорбтивное действие – совокупность изменений, возникающих после всасывания лекарственного вещества в кровь и распределения по организму;

В зависимости от механизма возникновения эффектов:

· прямое действие – способность лекарственных средств вызывать эффект в месте контакта препарата с клетками различных органов-мишеней;

· косвенное (вторичное) действие - способность лекарственных средств вызывать эффект в органе в результате действия на другой орган.

Частным случаем косвенного действия является рефлекторное действие – это действие, развивающееся в результате взаимодействия лекарственного вещества с чувствительными нервными окончаниями.

По специфичности действия на отдельные органы и ткани:

· избирательное действие - способность лекарственного средства взаимодействовать только с определенным рецептором или ферментом;

· неизбирательное действие – отсутствие у лекарственного средства специфического действия.

По клиническому проявлению:

· основное (главное) действие – терапевтический эффект;

· побочное действие – дополнительные фармакологические эффекты.

Те или иные фармакологические эффекты одного и того же лекарства могут оказаться главными или побочными при различных заболеваниях. Так, при купировании бронхоспазма главным эффектом адреналина является бронхолитический, а при гипогликемической коме – гипергликемический. Побочные эффекты могут нежелательными (неблагоприятными), желательными (благоприятными) и индифферентными.

По обратимости:

· обратимое – обусловлено установлением непрочных физико-химических связей с циторецепторами, характерно для большинства лекарственных средств;

· необратимое – возникает в результате образования прочных ковалентных связей с циторецепторами, характерно для лекарственных средств с высокой токсичностью.

Главное действие- это основное действие лекарственного препарата, ради которого его используют в клинической практике. Главное действие клафилина гипотензивное- понижающее артериальное давление. Ношпа, дротоверин обладают спазмолитическим действием. На ряду с главным действием лекарственных средств у многих лекарственных средств проявляется побочное действие, которое может быть как положительным, так и отрицательным. Ацетилсалициловая кислота обладает двумя главными действиями:-противовоспалительным и –антиагрегантным(для снижения вязкости крови). в зависимости от основного показания к применению. Другие виды фармакологического действия ацетилсалициловой кислоты- обезболивающий и жаропонижающий- которые будут побочными положительными действиями. Побочным отрицательным действием при любом назначении ацетилсалициловой кислоты- ульцерогенное- изъязвление слизистой ЖКТ. У морфина(наркотическое средство) побочным действием является угнетение дыхания, поэтому морфин не применяется в пожилом возрасте и в детской практике. А побочное отрицательное действие у клафилина это психические расстройства.

В зависимости от путей введения и локализации фармакологических эффектов различают:

1. Резорбтивное действие(общее)- это общее действие, развивается после всасывания в кровь и распределения по всему организму(снотворные ЛС, анальгетики, и гипотензивные).

2. Местное- развивается не при посредственном контакте ЛС с тканями организма. (с кожей, и слизистыми оболочками). К местному действию относят и реакции тканей- подкожной клетчатки, мышц, на инъекцию лекарства.

3. Рефлекторное –так действуют раздражающие, местно- анестезирующие, вяжущие, прижигающие препараты.

При местном действии, особенно раздражающих возбуждающих нервные рецепторы лекарств, с участием нервной системы действие может распространяться на другие органы или весь организм.

Рефлекторное развивается на расстоянии от места первоначального контакта веществ с тканями, с участием всех звеньев рефлекторной дуги. Действие паров аммиака при обмороке является рефлекторным действием. При вдыхании аммиака раздражаются чувствительные рецепторы слизистой оболочки носа, и возбуждение передается в центральную нервную систему по центростремительным нервам, обратно из центральной нервной системы по центробежным нервам до легких и сосудов, таким образом восстанавливается дыхание, сознание и повышается АД. В зависимости от механизма связывания лекарств(активных метаболитов) с рецепторами действие лекарственных средств может быть прямым или косвенным(вторичным), избирательным(селективным), преимущественны а также не избирательным(общим).прямое действие оказывают препараты прямо воздействующие на рецепторы, адреномиметики (адреномиметические средства- эпирифин, фенотирол), непосредственно стимулируют адрено рецепторы. А адреноблокаторы (атэнолол- их блокируют, препятствуя действию на рецепторы медиатора норадреналина, циркулирующих в крови); холиномиметические средства- пилокорпин стимулируют периферические М-холинорецепторы мембран эффекторных клеток и вызывают такие же эффекты как при раздражении вегетативных холинэргических нервов.

Косвенное действие- возникает как следствие влияния ЛВ, вторично, опосредственно при формировании конкретного фармакологического эффекта. Диуритический (мочегонный) эффект сердечных гликозидов(кардиотонических средств) связан с повышением работы сердца, улучшением кровообращения и нормализацией функции почек.

Избирательное действие- обусловлено действием ЛС, как сродством к рецептору или органу и зависит от химической структуры биологически-активного вещества, от наличия в его структуре определенных функциональных групп. Сердечные гликозиды избирательно влияют на сердечную мышцу, окситоцин- влияет на гладкую мускулатуру матки, сальбутомол избирательно влияет на адрено рецепторы бронхов и матки.

Неизбирательным действием - обладают адреномиметик- эпинефрин, а также атропин и платифелин.

Общим действием- обладают общетонизирующие средства(адаптогены)-это настойка женьшеня, заманихи, оралии, лимонника, экстракт элеутерококка, а также препарат пантокрин. Средства для наркоза или общие анастетики (фторотан, голотам, натрияоксибутерат- обладают общим обратимым угнетающим действием на клетки центральной нервной системы).

Преимущественное действие- один и тот же препарат действует на различные рецепторы, но более выражены фармакологический эффект связан с влиянием на определенный рецептор.

Центральное действие лекарств - направлено на ЦНС, таким действием обладают психотропные, наркотические анальгетики, средства для наркоза.

Периферическое действие- связанно с воздействием непосредственно на печень, почки, сердце, сосуды или через нервы, иннервирующие внутренние органы и скелетную мускулатуру.

Среди механизмов развития нежелательных побочных эффектов можно выделить 4 основных.

• Прямое токсическое действие препарата, повреждающее клетки и ткани организма, имеющее дозозависимый характер (например, повреждающее действие НПВС на слизистую оболочку ЖКТ).

• Фармакокинетический механизм - большую роль играют факторы, изменяющие фармакокинетику препаратов, способствующие кумуляции ЛС в организме и/или замедляющие их распад до неактивных метаболитов. (Например, дигиталисная интоксикация возникает сравнительно редко, но у больных с нарушением метаболизма и экскреции дигоксина риск интоксикации увеличивается в несколько раз.)

• Фармакодинамический механизм реализуется через рецепторы или мишени, расположенные в различных органах и системах. К примеру, ингибируя циклооксигеназу, НПВС, с одной стороны, уменьшают выраженность воспалительного процесса (прямое действие), а с другой - препятствуют экскреции натрия и воды в почках (фармакодинамический нежелательный эффект), приводя к развитию сердечной недостаточности.

На фармакодинамический механизм может оказывать влияние состояние организма больного: например у пожилых пациентов снижается чувствительность к действию β-адреноблокаторов и β₂- адреномиметиков в результате снижения количества β-адренорецепторов и их аффинности с возрастом.

• Нежелательные эффекты, возникающие при лекарственном взаимодействии: в частности, при одновременном назначении терфенадина и эритромицина у больного на электрокардиограмме удлиняется интервал Q-T, что может привести к нарушению сердечного ритма. Причина данного феномена - замедление метаболизма терфенадина в печени под воздействием эритромицина.

Стоит отметить важную роль фармакогенетических механизмов в формировании нежелательных побочных эффектов ЛС. Различные наследуемые изменения в генах (аллельные варианты) могут приводить к нарушениям фармакокинетики и/или фармакодинамики ЛС. В результате изменяется и фармакологический ответ, в том числе могут развиться нежелательные побочные эффекты.

Разработано несколько классификаций побочных эффектов. Прежде всего, побочные эффекты можно подразделить на:

• прогнозируемые - обусловленные фармакологическим действием ЛС, дозозависимые, составляющие 80% всех случаев побочных эффектов, способные развиться у любого человека;

• непрогнозируемые - не связанные с фармакологическим действием ЛС, не дозозависимые, относительно редко развивающиеся, обусловленные в большинстве случаев изменениями иммуноге-

неза и факторами внешней среды и возникающие у восприимчивых лиц.

Прогнозируемые побочные эффекты ЛС имеют определённую клиническую картину, например гипотензивный эффект при приё- ме β-адреноблокаторов, синдром Паркинсона при курсовом приёме хлорпромазина (аминазин*) или резерпина и артериальная гипертензия при приёме глюкокортикоидов. При непрогнозируемых побочных эффектах клиническая картина развивается непредсказуемо и у разных пациентов на одно и то же ЛС могут развиваться различные реакции, что, вероятно, связано с генетическими особенностями индивидуумов.

По характеру возникновения побочные эффекты подразделяют на прямые и опосредованные, а по локализации - на местные и системные.

В клинической практике побочные эффекты подразделяют по течению на:

• острые формы - развиваются в течение первых 60 мин после приёма ЛС (анафилактический шок, тяжёлый бронхоспазм, острая гемолитическая анемия, отёк Квинке, вазомоторный ринит, тошнота и рвота);

• подострые формы - развиваются через 1-24 ч после приёма ЛС (макулопапулёзная экзантема, сывороточная болезнь, аллергические васкулиты, колит и диарея, связанные с приёмом антибиотиков, агранулоцитоз и тромбоцитопения);

• латентные формы - возникают через 2 сут и более после приёма ЛС (экзематозные высыпания, органотоксичность).

По тяжести клинического течения различают следующие группы побочных реакций.

• Реакции лёгкой степени выраженности: кожный зуд, крапивница, извращение вкуса. Это довольно устойчивые проявления, при их появлении нет необходимости в отмене ЛС. Побочные эффекты исчезают при снижении дозы ЛС или после кратковременного назначения антигистаминных ЛС.

• Реакции средней степени тяжести - отёк Квинке, экзематозный дерматит, многоформная эритема, моноили полиартрит, токсикоаллергический миокардит, лихорадка, гипокалиемия. При их появлении необходимо изменить проводимую терапию, отменить ЛС и провести специфическое лечение глюкокортикоидами в средней дозе 20-40 мг/сут в течение 4-5 дней в стационарных условиях.

• Реакции тяжёлой степени - состояния, угрожающие жизни или продлевающие нахождение пациентов в стационаре; анафилактический шок, эксфолиативный дерматит, синдром Лайелла с поражением внутренних органов - миокардитом, нефротическим

синдромом. При появлении подобных реакций необходимо отменить ЛС и одновременно назначить глюкокортикоиды, иммуномодуляторы и антигистаминные препараты на 7-10 дней.

• Смертельные реакции.

Среди нежелательных побочных эффектов выделяют также серьёз- ные и несерьёзные. По определению ВОЗ, к серьёзным осложнениям лекарственной терапии относят случаи, в результате которых наступает смерть, либо возникает угроза жизни, либо следует госпитализация (либо она продляется), и/или стойкое снижение или потеря трудоспособности, и/или врождённая аномалия. Согласно FDA, к серьёзным осложнениям лекарственной терапии относят также случаи, требующие хирургического лечения для предотвращения постоянного снижения или потери трудоспособности. По данным, полученным при мета-анализе на основании 39 исследований в США, серьёзные побочные эффекты составляют около 7% от числа всех лекарственных осложнений. Ежегодно серьёзные побочные эффекты проводимой лекарственной терапии регистрируют более чем у 20 млн больных в США.

Согласно клинической классификации, существуют:

• общие реакции организма - анафилактический шок, отёк Квинке, геморрагический синдром;

• поражение кожи и слизистых - синдром Лайелла, синдром Сти- венса-Джонсона, феномен Артюса;

• поражение дыхательных путей - аллергические реакции, бронхиальная астма, аллергический плеврит и пневмония, отёк лёгких;

• поражение сердечно-сосудистой системы - нарушение проводимости сердца, токсический миокардит.

Ниже приведена одна из наиболее распространённых классификаций побочных эффектов (по ВОЗ), учитывающая механизмы развития, время возникновения и клинические особенности.

• Тип А - прогнозируемые (предсказуемые) эффекты.

- Первично-токсические реакции или передозировка ЛС (например, печёночная недостаточность при назначении парацетамола в высоких дозах).

- Собственно побочные эффекты и отсроченные реакции (например, седативные эффекты у антигистаминных ЛС).

- Вторичные эффекты (например, диарея при назначении антибиотиков за счёт подавления кишечной флоры).

- Лекарственное взаимодействие (например, отравление теофиллином при одновременном приёме эритромицина).

• Тип B - непрогнозируемые (непредсказуемые) эффекты.

- Индивидуальная непереносимость ЛС - нежелательный эффект, вызванный фармакологическим действием ЛС в терапев-

тических или субтерапевтических дозах (например, шум в ушах при приёме аспирина).

- Идиосинкразия (например, гемолитическая анемия при приёме антиоксидантов у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатде- гидрогеназы без связи с иммунологическими реакциями).

- Гиперчувствительность или аллергия (например, развитие анафилаксии при приёме пенициллина за счёт иммунных механизмов).

- Псевдоаллергические реакции (например, неиммунологические реакции на рентгеноконтрастные вещества).

• Тип C - «химические» эффекты, развивающиеся при длительном приёме препаратов: например, бензодиазепиновая зависимость или нефропатия при приёме метамизола натрия (анальгин*), вторичная надпочечниковая недостаточность при применении системных глюкокортикоидов, проявления хронической токсичности при приёме хлорохина (ретино- и кератопатии).

• Тип D - отсроченные (отдалённые) эффекты (нарушения репродуктивной функции, тератогенные и канцерогенные реакции: аденокарцинома влагалища у дочерей женщин, применявших диэтилстильбэстрол во время беременности; лимфома у пациентов с длительной иммуносупрессией после трансплантации. Синдром отмены, например, после приёма клонидина, опиатов, β-адреноблокаторов).

• Тип E - непредсказуемая неэффективность лечения (снижение эффективности контрацептивов для приёма внутрь при одновременном назначении индукторов микросомальных ферментов печени).

До 75% всех побочных эффектов - реакции типа А (дозозависимые реакции), более 20% -осложнения медикаментозного лечения типа В (дозонезависимые реакции), для которых также характерна и наибольшая летальность, менее 5% - осложнения остальных типов.

Опубликована этиопатогенетическая классификация побочных эффектов ЛС.

• Токсические реакции.

- Абсолютное увеличение концентраций ЛС - передозировка

ЛС.

- Относительное увеличение концентраций ЛС:

■ генетически обусловленные изменения фармакокинетики (абсорбции, метаболизма, выведения) и фармакодинамики (изменения молекул-мишеней) ЛС;

■ не генетически обусловленные изменения фармакокинетики (сопутствующая патология печени, почек, щитовидной же-

лезы, ЖКТ, взаимодействие при одновременном назначении нескольких средств) и фармакодинамики (нарушение чувствительности рецепторов - развитие астматического статуса при неконтролируемом чрезмерном приёме ингаляционных β-адреномиметиков) ЛС.

- Отдалённые реакции, возникающие не на фоне существенного изменения концентраций ЛС (тератогенные и канцерогенные эффекты).

• Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС.

- Прямые неблагоприятные фармакодинамические эффекты (ульцерогенный эффект НПВС и глюкокортикоидов, ортостатические реакции после приёма ганглиоблокаторов, периферический сосудистый спазм после приёма β-адреноблокаторов - синдром Рейно).

- Опосредованные неблагоприятные фармакодинамические эффекты:

■ суперинфекция и дисбактериозы (диарея при назначении антибактериальных средств и цитостатиков);

■ бактериолиз (реакция Яриша-Герксгеймера при назначении антибиотиков);

■ синдром отмены (развитие тяжёлых гипертонических кризов при резкой отмене клонидина и β-адреноблокаторов);

■ лекарственная зависимость.

• Истинно аллергические реакции.

- Медиаторный или реагиновый тип.

- Цитотоксический тип.

- Иммунокомплексный тип.

- Гиперчувствительность замедленного типа.

• Псевдоаллергические реакции (приступ бронхиальной астмы при применении холиномиметических средств за счёт значительного высвобождения гистамина).

• Идиосинкразия - генетически обусловленный, фармакологически извращённый ответ на первое введение ЛС.

• Психогенные побочные эффекты (головная боль, приливы, потливость).

• Ятрогенные побочные эффекты (реакции, возникающие при неправильном введении ЛС, например развитие эмболий при внутривенном введении депо-препаратов пенициллина, полипрагмазия).

Иногда на одно ЛС может возникнуть несколько побочных эффектов, различающихся механизмом развития. Например, на сульфаниламиды могут развиться как токсические реакции, так и реакции,

обусловленные их фармакологическими свойствами, - цитотоксичность и аллергия (полиморфная эритема, крапивница, эрозивный эктодермоз - синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз - синдром Лайелла).

Не стоит забывать и о том, что некоторые проявления, характерные для побочных эффектов (например, синдром Лайелла - в 50% случаев), - клинические симптомы других соматических заболеваний (неоплазии, аутоиммунные болезни).

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 2564 | Нарушение авторских прав