Разрыв аневризмы грудного отдела аорты
Клиническая картина в первую очередь характеризуется выраженным коллапсом часто на фоне предшествовавшего или сохраняющегося болевого синдрома. Остальные симптомы связаны с локализацией разрыва. Для аневризм восходящей аорты, прежде всего массивный гемоперикард. Кровотечение в клетчатку средостения возможно для аневризм, как восходящего отдела, так и дуги аорты.
Для локализации разрыва в нисходящем отделе или дуге аорты характерен гемоторакс, реже массивное пищеводное или легочное кровотечение. Небольшая рецидивирующая рвота алой кровью может предшествовать обширному прорыву в пищевод или трахеобронхиальное дерево. Очень редко разрыв аневризмы нисходящего отдела аорты происходит субплеврально (между париетальной плеврой и мышечно-реберным каркасом грудной клетки).
Для аневризм торакоабдоминального отдела характерен разрыв в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство, реже в желудок или двенадцатиперстную кишку, когда отмечается рвота алой кровью.
Наиболее редкая локализация разрыва аневризм восходящей аорты и торакоабдоминального отдела – прорыв в верхнюю полую и нижнюю полую вены соответственно. Клиническая картина в этих ситуациях характеризуется остроразвивающейся сердечной недостаточности.
Лечебно – диагностический алгоритм подобен действиям при остром расслоении аневризмы аорты.
Летальность при разрывах аневризмы грудного отдела аорты по данным Bickerstaff L.K. et al. 1982 г. достигает 94%.
2.6.5. Перечень врачебных диагностических и лечебных медицинских манипуляций:
- аускультация; контрастная аортография
2.7. Возможные осложнений аневризм аорты:
-разрыв расслаивающейся аневризмы аорты – срочное оперативное лечение;
-ишемический инсульт (аневризма дуги аорты)- консервативная терапия, хирургическое лечение.
2.8. Экспертиза нетрудоспособности и диспансеризация больных с аневризмой грудной аорты. При аневризмах аорты прогноз неблагоприятный. Почти все больные погибают в течение 3 лет после установления диагноза от разрыва аневризмы. Больные прооперированные по поводу аневризмы грудного отдела аорты находятся под диспансерным наблюдением у сосудистого хирурга.
2.9. Особенности обследования больного с подозрением на аневризму брюшного отдела аорты.
2.9.1. При опросе больного:
1). Жалобы по основному заболеванию:
Клиническая картинанеосложненных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от характера основного заболевания, локализации и размеров расширения, вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. Важно, что у большинства больных аневризмы аорты протекают бессимптомно.
Неосложненные аневризмы характеризуются классической триадой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. Боль в животе — наиболее частая (90 %) жалоба, с которой обращаются больные. Обычно она носит тупой, ноющий характер и локализуется в мезо-гастрии слева от пупка, иногда с иррадиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Боль в животе связана с давлением аневризмы на нервные сплетения и корешки спинного мозга, что нередко расценивается как проявление неврологической, урологической или абдоминальной патологии. Нарастание болевого синдрома указывает на увеличение аневризмы и возможный скорый ее разрыв, однако даже при большой аневризме болей в животе может и не быть. Нередким симптомом (40 %) является чувство усиленной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания.
У больных с данной патологией отмечаются следующие синдромы:
1. Ишиорадикулярный синдром. Он в основном обусловлен компрессией корешков спинного мозга в поясничном отделе, в результате чего возникают боли в пояснице с иррадиацией книзу, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях.
2. Абдоминальный синдром, проявляющийся в отрыжке, рвоте, неустойчивом стуле или запорах, отсутствии аппетита и похудании. Он обусловлен либо компрессией двенадцатиперстной кишки, либо вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты и наблюдается редко.
3. Урологический синдром, заключающийся в болях, тяжести в поясничной области, гематурии, дизурических расстройствах. Он связан с нарушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника.
4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей возникает при вовлечении в патологический процесс подвздошных и бедренных артерий. При этом возникает перемежающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей.
2). Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие аневризма аорты происходит медленно, симптоматика нарастает постепенно. Течение болезни прогрессирующее, однако, встречаются случаи острого развития заболевания.
3). Анамнез жизни: уточняется наличие врожденных заболеваний (синдром Марфана, фибромускулярная дисплазия), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, ревматизм, туберкулез), а также наличие травм брюшной полости. Наличие оперативных вмешательств и манипуляций на аорте.
8.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
1). Оценка общего состояния больного
Сознание как правило ясное. Конституциональные особенности – астеники.
2). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: характерно сердцебиение, нарастающее при физической нагрузке. Тахикардия постоянная, не изменяется при перемене положения тела, сохраняется во сне.
3). Обследование органов дыхания: грудная клетка без особенностей у больных с аневризмой брюшного отдела аорты
4). «Locus morbi»: Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определяется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно. Пульсация аневризмы передается во все стороны. Если при пальпации верхний полюс аневризмы удается отграничить от реберной дуги, то она, вероятнее всего, имеет инфраренальную локализацию. У худых больных, особенно гипертоников, при пальпации живота можно определить нормальную или извитую аорту, что дает повод для ошибочного диагноза. В то же время у тучных больных иногда трудно пропальпировать аневризму, особенно небольшого размера. Следует помнить, что если аневризма выявляется клинически, то она уже значительных размеров ивероятность ее разрыва очень велика.
При аускультации живота у 75 % больных обнаруживается третий главный симптом — систолический шум над аневризмой. Он обусловлен турбулентным потоком крови и дрожанием стенки аневризмы, но также может быть связан со стенозированием ее висцеральных ветвей.
5). Ведущие клинические симптомы: Аневризма брюшного отдела аорты: боли в животе, наличие пульсирующего образования.
6). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: АНЕВРИЗМА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ.
2.3.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с аневризмой брюшного отдела аорты:
1. Клинический анализ крови.
2. Коагулограмма
3. Ультразвуковое исследование.
4. Рентгенологическое исследование.
5. Компьютерная томография.
6. Ангиографическое исследование.
1). Клинический анализ крови: изменения неспецифичны: возможны анемия, лейкопения на фоне лимфоцитоза, незначительное повышение СОЭ.
2). Коагулограмма - явления гиперкоагуляции.
3). Ультразвуковое исследование: Ультразвуковые методы исследований, особенно дуплексное сканирование, являясь доступными, безопасными и экономичными, позволяют провести скрининг больным и получить сведения о локализации и размерах аневризмы, состоянии стенок, наличии тромбов. Дуплексное сканирование дает возможность дифференцировать аневризму с девиацией аорты, подковообразной почкой, забрюшинными опухолью.
4). Рентгенологическое исследование: При подозрении на аневризму брюшной аорты может быть использована обзорная рентгенография брюшной полости в переднезадней и боковой проекции. На рентгенограммах обнаруживается тень аневризматического мешка и серповидный кальциноз ее стенки, значительно реже отмечается узурация тел II—IV поясничных позвонков.
5). Рентгеновская компьютерная томография дает высокоточную формацию о структуре аневризмы, наружном и внутреннем контуре, наличии надрывов интимы, тромбатических масс. Она позволяет оценить состояние близлежащих органов и анатомических образований. Исследование проводят до и после введения контрастного вещества с последующей компьютерной реконструкцией изображения аорты, что дает возможность судить о синтопии, особенностях изменения ее диаметра и конфигурации по протяженности, выявить важные морфологические детали (тромбы, кальцификаты, надрывы, расслоение и пр.). Информативность и разрешающая способность КТ возрастают при использовании методики компьютерно-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии, спиральной и электронно-лучевой томографии, обладающих еще большими возможностями и дающих исчерпывающую информацию о имеющейся патологии аорты и ее ветвей.
6). Ангиографическое исследование. Рентгеноконтрастная ангиография в диагностике аневризм брюшной аорты в настоящее время применяется редко, в основном для уточнения состояния висцеральных сосудов, что определяет характер и объем хирургического вмешательства. При анализе ангиографической картины следует помнить, что диаметр аорты более 3 см уже является патологией. Так как аневризматический мешок часто содержит тромботические массы, размеры аневризмы на аортограмме в большинстве случаев меньше ее истинных размеров, а у 13 % больных просвет аорты выглядит как в норме. При оценке размеров измененной части аорты следует сравнивать ее с выше- и нижележащими участками аорты. Основным ангиграфическим признаком расслаивающейся аневризмы является двойной контур аорты.
Дата добавления: 2014-05-22 | Просмотры: 1005 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|