АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разрыв аневризмы грудного отдела аорты

Клиническая картина в первую очередь характеризуется выраженным коллапсом часто на фоне предшествовавшего или сохраняющегося болевого синдрома. Остальные симптомы связаны с локализацией разрыва. Для аневризм восходящей аорты, прежде всего массивный гемоперикард. Кровотечение в клетчатку средостения возможно для аневризм, как восходящего отдела, так и дуги аорты.

Для локализации разрыва в нисходящем отделе или дуге аорты характерен гемоторакс, реже массивное пищеводное или легочное кровотечение. Небольшая рецидивирующая рвота алой кровью может предшествовать обширному прорыву в пищевод или трахеобронхиальное дерево. Очень редко разрыв аневризмы нисходящего отдела аорты происходит субплеврально (между париетальной плеврой и мышечно-реберным каркасом грудной клетки).

Для аневризм торакоабдоминального отдела характерен разрыв в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство, реже в желудок или двенадцатиперстную кишку, когда отмечается рвота алой кровью.

Наиболее редкая локализация разрыва аневризм восходящей аорты и торакоабдоминального отдела – прорыв в верхнюю полую и нижнюю полую вены соответственно. Клиническая картина в этих ситуациях характеризуется остроразвивающейся сердечной недостаточности.

Лечебно – диагностический алгоритм подобен действиям при остром расслоении аневризмы аорты.

Летальность при разрывах аневризмы грудного отдела аорты по данным Bickerstaff L.K. et al. 1982 г. достигает 94%.

2.6.5. Перечень врачебных диагностических и лечебных медицинских манипуляций:

- аускультация; контрастная аортография

2.7. Возможные осложнений аневризм аорты:

-разрыв расслаивающейся аневризмы аорты – срочное оперативное лечение;

-ишемический инсульт (аневризма дуги аорты)- консервативная терапия, хирургическое лечение.

2.8. Экспертиза нетрудоспособности и диспансеризация больных с аневризмой грудной аорты. При аневризмах аорты прогноз неблагоприятный. Почти все больные погибают в течение 3 лет после установления диагноза от разрыва аневризмы. Больные прооперированные по поводу аневризмы грудного отдела аорты находятся под диспансерным наблюдением у сосудистого хирурга.

2.9. Особенности обследования больного с подозрением на аневризму брюшного отдела аорты.

2.9.1. При опросе больного:

1). Жалобы по основному заболеванию:

Клиническая картинанеосложненных аневризм брюшной аорты раз­нообразна и зависит от характера ос­новного заболевания, локализации и размеров расширения, вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. Важно, что у большинства больных аневризмы аорты протека­ют бессимптомно.

Неосложненные аневризмы ха­рактеризуются классической триа­дой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. Боль в животе — наиболее частая (90 %) жалоба, с которой обращаются боль­ные. Обычно она носит тупой, ною­щий характер и локализуется в мезо-гастрии слева от пупка, иногда с ир­радиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Боль в животе связана с давлением анев­ризмы на нервные сплетения и ко­решки спинного мозга, что нередко расценивается как проявление не­врологической, урологической или абдоминальной патологии. Нараста­ние болевого синдрома указывает на увеличение аневризмы и возможный скорый ее разрыв, однако даже при большой аневризме болей в животе может и не быть. Нередким симпто­мом (40 %) является чувство усилен­ной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания.

У больных с данной патологией отмечаются следующие синдромы:

1. Ишиорадикулярный синдром. Он в основном обусловлен компрес­сией корешков спинного мозга в по­ясничном отделе, в результате чего возникают боли в пояснице с ирра­диацией книзу, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях.

2. Абдоминальный синдром, про­являющийся в отрыжке, рвоте, неустойчивом стуле или запорах, отсут­ствии аппетита и похудании. Он обус­ловлен либо компрессией двенадца­типерстной кишки, либо вовлечением в патологический процесс висцераль­ных ветвей брюшной аорты и наблю­дается редко.

3. Урологический синдром, заклю­чающийся в болях, тяжести в пояс­ничной области, гематурии, дизурических расстройствах. Он связан с на­рушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника.

4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей возникает при вовлечении в патологический про­цесс подвздошных и бедренных ар­терий. При этом возникает переме­жающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей.

2). Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие аневризма аорты происходит медленно, симптоматика нарастает постепенно. Течение болезни прогрессирующее, однако, встречаются случаи острого развития заболевания.

3). Анамнез жизни: уточняется наличие врожденных заболеваний (синдром Марфана, фибромускулярная дисплазия), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, ревматизм, туберкулез), а также наличие травм брюшной полости. Наличие оперативных вмешательств и манипуляций на аорте.

8.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Оценка общего состояния больного

Сознание как правило ясное. Конституциональные особенности – астеники.

2). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: характерно сердцебиение, нарастающее при физической нагрузке. Тахикардия постоянная, не изменяется при перемене положения тела, сохраняется во сне.

3). Обследование органов дыхания: грудная клетка без особенностей у больных с аневризмой брюшного отдела аорты

4). «Locus morbi»: Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определя­ется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плотноэластическую консистенцию, ок­руглую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно. Пульсация аневризмы передается во все стороны. Если при пальпации верхний полюс аневризмы удается от­граничить от реберной дуги, то она, вероятнее всего, имеет инфраренальную локализацию. У худых больных, особенно гипертоников, при пальпа­ции живота можно определить нор­мальную или извитую аорту, что дает повод для ошибочного диагноза. В то же время у тучных больных иногда трудно пропальпировать аневризму, особенно небольшого размера. Сле­дует помнить, что если аневризма выявляется клинически, то она уже значительных размеров ивероят­ность ее разрыва очень велика.

При аускультации живота у 75 % больных обнаруживается третий главный симптом — систолический шум над аневризмой. Он обусловлен турбулентным потоком крови и дро­жанием стенки аневризмы, но также может быть связан со стенозированием ее висцеральных ветвей.

5). Ведущие клинические симптомы: Аневризма брюшного отдела аорты: боли в животе, наличие пульсирующего образования.

6). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: АНЕВРИЗМА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ.

2.3.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с аневризмой брюшного отдела аорты:

1. Клинический анализ крови.

2. Коагулограмма

3. Ультразвуковое исследование.

4. Рентгенологическое исследование.

5. Компьютерная томография.

6. Ангиографическое исследование.

1). Клинический анализ крови: изменения неспецифичны: возможны анемия, лейкопения на фоне лимфоцитоза, незначительное повышение СОЭ.

2). Коагулограмма - явления гиперкоагуляции.

3). Ультразвуковое исследование: Ультразвуковые методы исследований, особенно дуплексное сканирование, являясь доступными, безопасными и экономичными, позволяют провести скрининг больным и получить сведения о локализации и размерах аневризмы, состоянии стенок, наличии тромбов. Дуплексное сканирование дает возможность дифференцировать аневризму с девиацией аорты, подковообразной почкой, забрюшинными опухолью.

4). Рентгенологическое исследование: При подозрении на аневризму брюшной аорты может быть использо­вана обзорная рентгенография брю­шной полости в переднезадней и бо­ковой проекции. На рентгенограммах обнаруживается тень аневризматического мешка и серповидный кальциноз ее стенки, значительно реже отмечается узурация тел II—IV поясничных позвонков.

5). Рентгеновская компьютерная томография дает высокоточную формацию о структуре аневризмы, наружном и внутреннем контуре, наличии надрывов интимы, тромбатических масс. Она позволяет оценить состояние близлежащих органов и анатомических образований. Иссле­дование проводят до и после введения контрастного вещест­ва с последующей компьютерной ре­конструкцией изображения аорты, что дает возможность судить о синтопии, особенностях изменения ее диаметра и конфигурации по протя­женности, выявить важные морфо­логические детали (тромбы, кальцификаты, надрывы, расслоение и пр.). Информативность и разрешающая способность КТ возрастают при ис­пользовании методики компьютер­но-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиогра­фии, спиральной и электронно-лу­чевой томографии, обладающих еще большими возможностями и дающих исчерпывающую информацию о име­ющейся патологии аорты и ее ветвей.

6). Ангиографическое исследование. Рентгеноконтрастная ангиография в диагностике аневризм брюшной аорты в настоящее время применяет­ся редко, в основном для уточнения состояния висцеральных сосудов, что определяет характер и объем хи­рургического вмешательства. При анализе ангиографической картины следует помнить, что диаметр аорты более 3 см уже является патологией. Так как аневризматический мешок часто содержит тромботические мас­сы, размеры аневризмы на аортограмме в большинстве случаев мень­ше ее истинных размеров, а у 13 % больных просвет аорты выглядит как в норме. При оценке размеров изме­ненной части аорты следует сравни­вать ее с выше- и нижележащими участками аорты. Основным ангиграфическим признаком расслаивающейся аневризмы является двойной контур аорты.

Дата добавления: 2014-05-22 | Просмотры: 962 | Нарушение авторских прав