АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы проведения операций на нисходящем грудном и торакоабдоминальном отделах аорты

Пере­жатие аорты и выключение из кро­вотока ее нисходящего грудного и торакоабдоминального сегментов не требуют проведения полного ис­кусственного кровообращения. Тем не менее в такой ситуации стано­вятся актуальными проблемы пред­отвращения острой систолической перегрузки левого желудочка на момент пережатия аорты и защиты органов и тканей, питаемых ветвя­ми аорты, отходящими ниже уров­ня пережатия, от ишемического по­вреждения. Сегодня наиболее адек­ватно отвечает поставленным целям комплекс мероприятий, главными из которых являются три: вспомо­гательное искусственное кровооб­ращение по схеме левые отделы сердца — бедренная артерия, мониторирование давления цереброспи­нальной жидкости и ее дренирова­ние, проведение пережатия аорты в условиях общей умеренной гипотермии. Принципы мониторинга при операциях на дистальной аорте аналогичны описанным выше для вмешательств на проксимальных отделах аорты. Для достаточного обозрения операционного поля при этих операциях обязательна интуба­ция двухпросветной трубкой с пе­реходом на однолегочную вентиля­цию и коллабированием левого лег­кого во время основного этапа вме­шательства.

Протезирование нисходящей груд­ной аорты при дегенеративных забо­леваниях.

Положение больного на операционном столе — на боку, плечи повернуты под углом 80—90°, а таз — 60° по отношению к столу. Сначала выделяют левую бедрен­ную артерию. При операции на проксимальной порции нисходя­щей аорты разрез проводят по четвертому-пятому межреберьям от края грудины до внутреннего края лопатки, огибая нижний край ло­патки, с последующей резекцией V ребра. При поражении дистальной порции аорты такой же разрез про­водят по пятому-шестому межребе­рьям с резекцией VI ребра, а медиа­льно разрез плавно загибают и кожу рассекают в направлении пуп­ка для последующего радиального рассечения диафрагмы после пересечения реберной дуги. После раз­реза кожи пересекают межребер­ные, зубчатые мышцы, широчай­шую мышцу спины и подлопаточ­ную мышцу. После вскрытия плев­ральной полости начинают однолегочную вентиляцию, аорту обходят выше предполагаемого места нало­жения проксимального анастомоза и подключают аппарат для проведе­ния вспомогательного кровообра­щения.

Для лучшей мобилизации аорты пересекают артериальную связку. Проксимально аорту пережимают между левыми сонной и подклю­чичной артериями и отдельно пере­жимают левую подключичную арте­рию. Дистальный зажим наклады­вают на аневризматический мешок несколько ниже предполагаемого места наложения проксимального анастомоза. За счет вскрытия небо­льшого по протяжению проксима­льного сегмента аневризмы требуется меньше времени на прошива­ние устий межреберных артерий, а также удлиняется время дистальной перфузии межреберных артерий содержащихся в аневризматическом мешке ниже уровня наложе­ния дистального зажима. Аорту полностью пересекают проксимальнее аневризмы, отводят от пищево­да и анастомозируют с аортальным протезом нитью пролен 3—0 по типу конец в конец. Особое внима­ние на данном этапе операции сле­дует уделять атравматичному обра­щению с блуждающим, возвратным гортанным и диафрагмальным нер­вами. Блуждающий нерв мобилизу­ют на некотором протяжении ниже уровня отхождения возвратного гортанного для того, чтобы обеспе­чить последнему большую подвиж­ность. Очень важно не захватить в шов задней стенки аорты пищевод. Подобная техническая ошибка в дальнейшем может привести к фор­мированию аорто-пищеводной фис­тулы. По окончании формирования проксимального анастомоза пере­жимают протез ниже проксималь­ного анастомоза и восстанавливают кровоток по левой подключичной артерии.

Дистальный зажим на аневризматическом мешке переносят на интактный участок нисходящей аор­ты. Вскрывают оставшуюся порцию аневризматического мешка, проши­вают оставшиеся устья межребер­ных артерий. Во время прошивания одного устья ретроградный крово­ток в других блокируют катетерами Фогарти с краниками, удерживаю­щими баллончик в раздутом состо­янии. Далее аорту полностью пере­секают над зажимом и накладывают дистальный прямой анастомоз по типу конец в конец (рис. 6).

Рис. 6. Протезирование нисходящей грудной аорты.

Протезирование торакоабдоминального отдела аорты при дегенера­тивных заболеваниях.

В положении больного на боку с плечами под уг­лом 60° и тазом — 30° к поверхно­сти стола после выделения левой бедренной артерии от точки посе­редине между остистыми отростка­ми и внутренней поверхности ло­патки начинают разрез кожи, оги­бающий нижний угол лопатки и продолжающийся кпереди по шес-ому-седьмому межреберьям, а да­лее загибающийся к пупку или иду­щий параректально вниз к лобку при необходимости реконструкции инфраренальной аорты. При низко расположенном проксимальном по­люсе торакоабдоминальных анев­ризм (обычно IIIи IV типы) доступ осуществляется через более низкие межреберные промежутки (от VIIдо IX) и вопрос о необходимости резекции соответствующего ребра решается в зависимости от ситуа­ции.

После подключения предсердно-бедренного обхода проксималь­ный анастомоз при I и II типах то­ракоабдоминальных аневризм фор­мируют для аневризм нисходящей грудной аорты. При аневризмах III иIV типов проксимальный анасто­моз накладывают в средней или со­ответственно нижней трети нисхо­дящей грудной аорты. Далее аорту пережимают над чревным стволом, вскрывают ее просвет на всем про­тяжении до зажима и определяют количество и локализацию устьев межреберных артерий, которые бу­дут реплантированы в протез. Обычно реплантируют артерии на уровне ThvII—LII, но если крупное устье располагается на одну пару выше или ниже, то реплантируемая площадка может быть расширена или соответственно смещена на один уровень. В задней поверхно­сти протеза выкраивают окно, куда на площадке непрерывным обвивным швом реплантируют устья ука­занных межреберных артерий. За­жим на аортальном протезе перено­сят ниже реплантированной пло­щадки и возобновляют перфузию спинного мозга через реплантиро­ванные межреберные артерии.

Зажим на аорте переносят в инфраренальный сегмент и вскрывают просвет супра- и интерренальнои аорты. Устья чревного ствола, верх­ней брыжеечной и правой почеч­ной артерий, как правило, удается анастомозировать с протезом на единой площадке непрерывным обвивным швом (рис. 7). При I ти­пе и в части случаев при IIIтипе (поражение заканчивается в супраренальном отделе аорты) аневризм торакоабдоминального отдела аор­ты указанный анастомоз наклады­вают с аортальным протезом по типу конец в конец. При II, IV ти­пах и в оставшейся части случаев при IIIтипе аневризм торакоабдо­минального отдела аорты данный анастомоз формируют с боковым окном в протезе, а дистальный ана­стомоз накладывают с инфраренальной аортой по типу конец в ко­нец. Левую почечную артерию реп­лантируют в протез на отдельной площадке после пуска кровотока в правую почечную артерию и висце­ральные ветви. Использование кро­вяной перфузии почек через допол­нительные магистрали аппарата вспомогательного кровообращения или их холодовой перфузии соле­выми растворами путем селектив­ной катетеризации устьев почечных артерий снижает риск ишемического повреждения почек на данном этапе операции. Также на этапах формирования анастомозов с вис­церальными или межреберными ар­териями крупного диаметра воз­можна селективная перфузия ука­занных артерий через дополнитель­ные магистрали аппарата. При не­проходимости (вовлечении в анев­ризму почечных и/или висцераль­ных артерий) реплантацию в аорта­льный протез выполняют после эндартерэктомии или артерии шун­тируют отдельными линейными протезами от аортального.

При распространении аневризмы на подвздошные артерии или не­проходимости подвздошно-бедренных сегментов после деканюляции больного выполняют аортоподвздошное или аортобедренное бифуркационное протезирование от аор­тального протеза в инфраренальной позиции (анастомоз между аорталь­ным протезом и бифуркационным протезом по типу конец в конец). При интактном состоянии под­вздошных артерий после заверше­ния дистального анастомоза (с интер- или инфраренальным отделом аорты) производят деканюляцию, протез укрывают остатками аневризматического мешка, дренируют забрюшинное пространство и ле­вую плевральную полость и по­слойно ушивают рану.

Рис. 7. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты.

Дата добавления: 2014-05-22 | Просмотры: 1000 | Нарушение авторских прав