АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Протезирование дуги аорты

По­сле канюляции бедренной артерии выполняют полную продольную стернотомию, канюлируют раздель­но полые вены, начинают ИК, бо­льного охлаждают, а после исчезно­вения активности мозга, по данным ЭЭГ, останавливают кровообраще­ние и начинают ретроградную пер­фузию мозга.

Дугу аорты выделяют только по переднебоковой поверх­ности максимально близко к адвентиции, чтобы не повредить диафрагмальный, возвратный глоточ­ный и блуждающий нервы, а также случайно не вскрыть левую плевра­льную полость. Ветви дуги не тре­буют мобилизации, кроме специ­альных показаний (вовлечение в аневризматический процесс, стеноз или окклюзия), поскольку их выде­ление может сопровождаться кро­вотечением, а устья хорошо визуа­лизируются и из просвета аорты. Во время охлаждения к аортальному протезу подшивают непрерывным обвивным швом нитью пролен 4—0 линейный 10-миллиметровый про­тез по типу конец в бок для артери­альной перфузии. Больного перево­дят в положение Тренделенбурга, после чего вскрывают просвет дуги аорты на 1 см от устий брахиоцефальных артерий. Дистально разрез по переднелатеральной поверхно­сти дуги продлевают до уровня, на котором возможно резецировать расширенный сегмент полностью. На границе между восходящим от­делом и дугой аорту полностью пе­ресекают (рис. 5. а).

Дальнейший ход операции зави­сит от характера вовлечения дуги аорты. Если поражение не распро­страняется на нисходящую грудную аорту и/или не требуется выполне­ния реконструкции по технике «хобот слона», то дистальную порцию дуги в месте перешейка аорты пол­ностью не пересекают и возможны два варианта реконструкции. В слу­чае, если аневризма дуги аорты за­канчивается до уровня отхождения левой подключичной артерии, меж­ду косо срезанным аортальным протезом и косо пересеченной ду­гой аорты от точки проксимальнее устья безымянной артерии до ниж­ней точки окружности дуги на уровне левой подключичной арте­рии накладывают дистальный ко­сой анастомоз по типу конец в ко­нец. При распространении анев­ризмы до уровня левой подключич­ной артерии дистальную часть аор­тального протеза выкраивают в виде языка с шириной среза по верхней поверхности 2 см. При обоих указанных вариантах в пер­вую очередь накладывают шов по задней, а затем по передней повер­хности анастомоза.

При вовлечении в аневризматический процесс начального отдела нисходящей грудной аорты, но не бо­лее чем в проксимальной трети, ука­занный отдел аорты полностью пе­ресекают ниже аневризмы, первым этапом накладывают обвивным швом анастомоз между нисходящей аортой и аортальным протезом по типу конец в конец. Далее ветви дуги аорты резецируют на единой площадке и реплантируют в оваль­ное окно, вырезанное по верх­ней поверхности протеза (см. рис. 5 б). В данной ситуации для об­легчения доступа к проксимальному отделу нисходящей аорты возможно дополнение стернотомии переднелатеральным доступом слева.

Рис. 5. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты при распространении аневризмы дуги аорты до уровня перешейка аорты;

а — локализация аневризмы; б — схема операции.

Операции на проксимальной груд­ной аорте при остром расслоении.

При любом остром расслоении, за­хватывающем восходящую аорту, после подключения АИК по схеме полые вены — бедренная артерия больного охлаждают до состояния глубокой гипотермии, останавлива­ют кровообращение и начинают ретроградную перфузию головного мозга.

Только после этого вскрыва­ют просвет восходящей аорты по­следовательным рассечением на­ружного и внутреннего расслоен­ных цилиндров, составляющих стенку аорты, и последнюю пересе­кают полностью проксимально над аортальным клапаном (на 1 см выше верхних точек прикрепления коммиссур) и дистально в месте пе­рехода в дугу.

Если при ревизии дуга аорты оказывается интактной (не расслое­на) или «тактически интактной» (при наличии расслоения дуги нет разрывов интимы, аневризматического расширения, расслоение не продолжается в дистальные отделы грудной аорты, не нарушена прохо­димость ветвей дуги), то сшивают непрерывным обвивным или мат­рацным швом интимальный и адвентициальный слои аорты сразу проксимальнее брахиоцефального ствола, а затем накладывают дистальный косой анастомоз между про­тезом восходящей аорты и дугой аорты от точки проксимальнее устья брахиоцефального ствола до нижней поверхности дуги аорты.

При расслоении восходящей аорты с переходом на дугу, сопро­вождающимся значительными раз­рывами интимы в дуге аорты или её расширением, требуется проте­зирование дуги аорты. В этой ситу­ации аорту пересекают сразу за ле­вой подключичной артерией, сши­вают, как описано выше, наруж­ный и внутренний ее слои и накла­дывают дистальный анастомоз с линейным аортальным протезом. Брахиоцефальные артерии резеци­руют на площадке, которую про­шивают циркулярно по краю для сопоставления расслоенных слоев аорты. Шов укрепляют тефлоновой полоской, выкроенной в виде ова­ла и укладываемой по периметру площадки. Далее сформированную площадку с устьями ветвей дуги аорты реплантируют непрерывным обвивным швом в аортальный протез.

При поражении аортального кла­пана за счет расслоения, особенно распространяющегося на корень аорты или межжелудочковую перегородку, наличии низкой фенестрации в самой проксимальной точке расслоения, врожденных или при­обретенных пороков аортального клапана, врожденных заболеваниях соединительной ткани показано протезирование аортального клапа­на.

Дата добавления: 2014-05-22 | Просмотры: 988 | Нарушение авторских прав