МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ
Применяют прямые внутригруд-ные реконструкции плече-головного ствола, левой общей сонной и левой подключичной артерий или внегруд-ные непрямые — методом обходного шунтирования при наличии артерии, которая может быть использована как донорская.
При изолированных сегментарных окклюзиях и стенозах проксимального отдела и устья плече-головного ствола и левой общей сонной или подключичной артерии реконструкция может быть выполнена методом эндартериэктомии. Боковая пластика заплатой чаще не требуется. При окклюзиях ветвей дуги аорты на значительном протяжении, а также при множественных поражениях (2, 3 брахио-цефальных артерий) обычно применяют различные способы обходного шунтирования синтетическими сосудистыми протезами. При этом проксимальный анастомоз выполняют с восходящим или нисходящим отделом грудной аорты или с одной из крупных артерий. Реже применяют резекцию с протезированием окклюзирован-ного сегмента артерии.
При стенозах и окклюзиях, вызванных неспецифическим артериитом, чаще производят аллопластику синтетическими сосудистыми протезами и редко — эндартериэктомию с расширением просвета сосуда заплатой.
Доступы к ветвям дуги аорты. Наиболее универсальным при внутри-грудной реконструкции плече-головного ствола и левой общей сонной артерий является продольная стерно-томия с продолжением разреза, при необходимости, вдоль грудино-клю-чично-сосковой мышцы или верхнего края ключицы справа или слева (рис. 41). Этот доступ можно использовать при эндартериэктомии из плече-головного ствола, обходном шунтировании от восходящего отдела грудной аорты к обеим подключичным или общим сонным артериям. Эндартери-эктомия из левой общей сонной и левой подключичной артерий чрезвычайно затруднена вследствие глубокого расположения сосудов в грудной клетке.
Для доступа к трем ветвям дуги аорты используют частичную верхнюю продольную стернотомию до уровня III межреберья с дополнительной то-ракотомией по левому межреберью. Недостатками этого доступа являются трудность сшивания грудины и плохое заживление раны.
Обходное шунтирование от аорты к сонным и подключичным артериям может быть осуществлено через переднюю торакотомию в III межреберье с дополнительным разрезом на шее или над ключицей с пересечением передней лестничной мышцы.
С целью обходного шунтирования при окклюзионных поражениях левой подключичной артерии используют передне-боковую торакотомию в III межреберье слева для наложения анастомоза с нисходящей аортой, после чего протез проводят через грудную стенку для анастомозирования с подключичной артерией, которую выделяют в надключичной области.
Левую подключичную артерию можно выделить, применяя задне-бо-ковую торакотомию.
На рис. 42 —46 (по Nielubowicz, 1974) представлены схемы различных типов реконструктивных операций, применяемых при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты.
Мы располагаем опытом хирургического лечения 5 больных с проксимальными окклюзиями ветвей дуги аорты, которым были применены следующие операции: эндартериэктомия из плечеголовного ствола — 2 боль-
Рис. 41.Операционные доступы к брахио-цефальным артериям:
/ — по переднему краю грудино-ключично-соско-вой мышцы; 2 — надключичный; 3 — подключичный (к подмышечной артерии); 4 — срединная стернотомия; 5 — задне-боковая торакотомия; 6 —• цервикоторакотомия с частичной стерното-мией; / и 4, 2 и 4 — цервикостернотомия
ным, обходное шунтирование протезом левой общей сонной артерии — 1, бифуркационное шунтирование протезом от восходящей аорты к подключичным или к подключичной и левой общей сонной артериям — 2 больным. При эндартериэктомии из начального отдела плече-головного ствола вскрывают перикард для обнажения аорты с целью бокового ее отжатия. При выраженных атеросклеротиче-ских изменениях стенки аорты пережатие последней может представить значительные трудности. После дез-облитераций вначале снимают проксимальный зажим (с аорты), а затем уже со ствола с тем, чтобы предупредить воздушную эмболию мозговых сосудов. При обходном шунтировании производят боковое отжатие передней стенки восходящей части грудной аорты или ее нисходящей части (при шунтировании левой подключичной артерии), рассечение стенки аорты и ана-стомозирование конец протеза в бок аорты. Дистальный конец протеза соединяют с артериями в области шеи, протез проводят загрудинно.
При множественных поражениях техника операции аналогична таковой
Рис. 42. Схемы реконструктивных операций при окклюзии плме-головного ствола
при обходном шунтировании, только используют разветвленные протезы — бифуркационный или комбинированные, содержащие три ветви, и другие сочетания (см. рис. 46).
Внегрудные операции обходного шунтирования применяют относительно редко, обычно больным с высоким риском операции вследствие пожилого возраста и сопутствующих заболеваний. В качестве артерии донора используют общую сонную или подключичную артерию. Для шунтирования применяют сосудистые протезы диаметром 8 мм. Техника операции может быть различной в зависимости от характера патологического процесса.
После операции у некоторых больных возникают признаки синдрома обкрадывания. А. В. Покровский (1977) рекомендует при изолированном поражении одной из сонных артерий и высоком риске операции выполнять экстраторакальную операцию — под-ключично-сонное шунтирование.
Окклюзионные поражения внутренней сонной артерии. Операции по поводу окклюзии и стеноза внутренней сонной артерии выполняют часто, учитывая,что эта форма поражения наблюдается более чем у половины больных. Прогноз при поражениях внутренней сонной артерии особенно плохой вследствие ограниченных возможностей развития коллатерального кровообращения. Операции менее сложны по сравнению с внутригруд-ными реконструкциями брахиоце-фальных артерий.
Для доступа к сонным артериям применяют разрез по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы (рис. 47). Рассекают кожу, подкожную мышцу, подкожную и поверхностные фасции шеи. При этом обычно пересекают кожный нерв шеи и наружную яремную вену. Грудино-ключично-сосковую мышцу отводят крючком кзади, после чего в глубине раны обнаруживают сосудисто-нервный пучок, влагалище которого образовано листками собственной фасции шеи. Кнаружи и несколько кзади по отношению к общей сонной артерии расположена внутренняя яремная вена. Пересекают и перевязывают общую лицевую вену и внутреннюю яремную вену отводят кзади, что обеспечивает доступ к общей сонной артерии и ее бифуркации. Выделяют сонные артерии очень осторожно, чтобы не повредить ansa n. hypoglossi, расположенную по передне-наружной поверхности внутренней яремной вены, и блуждающий нерв, сопровождающий общую и внутреннюю сонные артерии по их задней поверхности. Вверху в подчелюстной ямке по передней поверхности внутренней и наружной сонных артерий проходит в поперечном направлении подъязычный нерв. Основной метод реконструкции — энд-артериэктомия с последующей боковой пластикой аутовенозной заплатой или без нее. Резекцию пораженного участка артерии с ее замещением ауто венозным или аллопластическим трансплантатом применяют главным
Рис. 43. Схемы реконструктивных операций при окклюзии левой подключичной артерии
образом при удалении аневризм и опухолей в этой области с поражением сосудов.
Мы применили аутовенозный трансплантат из большой подкожной вены бедра у 3 больных и фторлон-лавсановый сосудистый протез у 1 больного для замещения общей сонной артерии и ее бифуркации после резекции по поводу опухолей каротид-ной зоны. У 1 больного с окклюзией левой общей сонной и подключичной артерий на почве артериита выполнено бифуркационное шунтирование протезом от подключичной артерии к подмышечной и левой общей сонной артериям.
Техника эндартериэктомии обычная. Операцию выполняют через продольную артериотомию в области деления общей сонной артерии с продолжением на внутреннюю сонную артерию. При этом важно решить вопрос — применять или не применять меры для защиты мозга от возможного ишемического повреждения его во время пережатия сосудов. Предложено' использовать внутренний или наружный шунт в виде пластмассовой трубки, введенной в общую сонную и внутреннюю сонную артерии (см.
рис. 47, а, б), по которым осуществляется кровоснабжение головного мозга в период наложения шва или заплаты, гипотермию 28 — 29°.
В последние годы указанные меры применяют реже, и все большее признание получает точка зрения, что в случае значительного сужения артерии временное прекращение кровотока не оказывает значительного вредного воздействия на мозговое кровообращение. Временное шунтирование показано при плохом ретроградном кровотоке из внутренней сонной артерии (Nielubowicz, 1974, и др.).
Каждый раз для операции необходимо приготовить трубку для шунта и решить вопрос о целесообразности ее применения в зависимости от степени сужения артерии и оценки ретроградного кровотока.
Удлинение и патологическая извитость внутренней сонной артерииподлежат хирургическому лечению при наличии у больного симптомов сосудистомозговой недостаточности.
Brosing и Vollmar (1974), Vollmar с соавторами (1976) различают три типа этой патологии внутренней сонной артерии (рис. 48). Морфологически: I тип — С- или S-образное удли-
Рис. 44. Схемы реконструктивных операций при окклюзии левой общей сонной артерии
нение; II тип—спиралевидная извитость (tortuosity, coiling); III тип — перегиб (kinking). I тип обычно развивается на почве атеросклеротического поражения, нередко наблюдается расширение сосуда; II тип в основном обусловлен врожденной патологией. III тип имеет место при атеросклерозе или фиброзно-мышечной гиперплазии, при этом может наблюдаться два перегиба начального отдела внутренней сонной артерии. Нередко наблюдаются смешанные формы, особенно I и III типов. У 50 — 70% больных эта патология внутренней сонной артерии двусторонняя (Vollmar с соавт., 1976).
Рис. 45. Схемы реконструктивных операций при окклюзии правой подключичной артерии
Рис. 46. Схемы реконструции сосудов при сочетанных окклюзиях ветвей дуги аорты
Клинические проявления возникают обычно у больных старше 50 лет в виде преходящих неврологических расстройств, появляющихся при повороте головы (ухудшение кровотока в сонных артериях), в ночное время.
Применяют различные реконструктивные вмешательства в зависимости от типа патологии и степени сужения просвета артерии: резекцию и реанастомоз, резекцию и пластику аутовенозным трансплантатом, арте-риотомию, дилатацию и пластику венозной заплатой или резекцию в сочетании с пластикой венозной заплатой. Применение временного внутреннего шунта при реконструктивной операции показано в том случае, если давление в артерии после прекращения магистрального кровотока ниже 50 мм рт. ст. (Vollmar, 1975).
Если реконструкция артерии не может быть выполнена вследствие анатомических особенностей, при отсутствии необходимых условий, применяют паллиативные вмешательства: периартериальную и шейную симпат-эктомию, фиксацию удлиненной артерии к собственной шейной фасции или к задне-медиальной части грудино-ключично-сосковой мышцы в положении, исключающем перегиб артерии (Д. Димитров, 1973, рис. 49). Vollmar
Рис. 47.Открытая тромбэндартериэКтомия из
сонных артерий с временным шунтированием
и боковой венопластикой:
А — схема разреза; Б — обнажение бифуркации общей сонной артерии; В — схема ангиопластики с использованием наружного (а) или внутреннего (б) временного шунта; 1,2,3 — общая, наружная и внутренняя сонные артерии; 4 — грудино-клю-чично-сосковая мышца; 5 — внутренняя яремная вена; 6 — щитовидная железа; 7 — ansa nervi hypoglossi; 8 — венозная заплати
с соавторами (1976) считает, что паллиативные операции неэффективны и применять их нецелесообразно.
Окклюзионные поражения позвоночной артерии. Хирургическое лечение применяют при окклюзионных поражениях или удлинении и патологической извитости самого начального отдела артерии на участке до входа ее в костный канал. При «этажных» поражениях, обширном продолженном тромбозе артерии операция не показана.
При атеросклеротических стенозах и окклюзиях выполняют эндарте-риэктомию. Удаление атеромы из устья артерии может быть осуществлено через продольную артериотомию
Рис. 48.Основные типы патологии внутренней
сонной артерии при ее удлинении и извитости
и схемы восстановительных операций (по
Vollmar с соавт., 1976)
подключичной артерии в области устья позвоночной артерии или через артериотомию непосредственно через устье позвоночной артерии в сочетании с ангиопластикой методом ауто-венозной заплаты (рис. 50). У больных с длинной шеей достаточное обнажение подключичной и начального отдела позвоночной артерий возможно через надключичный доступ с пересечением грудино-ключично-сосковой и передней лестничной мышц. При недостаточности этого разреза, что бывает, как правило, у пациентов с короткой шеей и низким отхождением позвоночной артерии, дополнительно
Рис. 49.Схема паллиативной операции при удлинении и патологической извитости внутренней сонной артерии; фиксирование внутренней сонной артерии и подведение под нее мышечного лоскута
Рис. 50.Различные виды реконструктивных операций при окклюзии позвоночной артерии:
а — схема доступов (надключичный или у больных с короткой шеей в сочетании с частичной стер-нотомией); б, в — тромбэндартериэктомия из устья позвоночной артерии через артериотомию подключичной артерии (6) или с рассечением устья и боковой аутовенопластикой (в); г — анастомоз подключичной и позвоночной артерий при удлинении и аномалии отхождения позвоночной артерии; д — пересечение передней лестничной мышцы, освобождение артерии, периартериальная симпатэктомия
производят частичную стернотомию до уровня II—III межреберья.
У больных с аномалиями позвоночной артерии (латеральное смещение устья, удлинение, патологическая извитость и перегиб), обусловившими нарушение кровотока и развитие симптомов сосудистомозговой недостаточности, рекомендуется пересечение передней лестничной мышцы, перевязка и пересечение щито-шейного ствола и внутренней грудной артерии, пери-артериальная симпатэктомия подключичной и начального отдела позвоночной артерий (Б. В. Петровский с соавт., 1970). Этим достигается освобождение подключичной артерии, вы-хождение ее вперед, перемещение и выравнивание начального отдела позвоночной артерии и улучшение кровотока в ней. Если этого оказывается недостаточно, для устранения перегиба могут быть выполнены анастомоз позвоночной и подключичной артерий бок в бок или другие пластические вмешательства. При сдавлении позвоночной артерии в костном канале вследствие унико-вертебрального артроза и остеофитов шейных позвонков может быть выполнена декомпрессия артерии (операция Осна, 1966).
Подключичный синдром обкрадывания (still-синдром).Реконструктивные сосудистые операции имеют целью восстановление магистрального кровотока в подключичной артерии. В зависимости от особенностей окклю-зионного поражения выполняют энд-артериэктомию из начального отдела подключичной артерии, из плече-го-ловного ствола, обходное шунтирование сосудистым протезом от восходящей аорты к правой или левой подключичным артериям, от нисходящего отдела грудной аорты к левой подключичной артерии.
Если реконструктивная операция не может быть выполнена, при выраженной церебро-васкулярной недостаточности вследствие патологического позвоночно-подключичного рефлю кса, можно произвести паллиативное вмешательство с целью прерывания реф- люкса: перевязку позвоночной артерии или сужение подключичной артерии в месте отхождения позвоночной артерии на стороне рефлюкса.
Операции на симпатической нервной системе (шейная симпатэктомия — удаление узлов Q — С2, стеллатэкто-мия, периартериальная симпатэктомия) с целью улучшения артериального кровообращения у больных с окклюзионными заболеваниями бра-хиоцефальных артерий не оправдали себя как самостоятельные вмешательства и поэтому применять их не следует. Они могут быть использованы в тех случаях, когда не удается выполнить предполагавшуюся восстановительную операцию (Б. В. Петровский с соавт., 1970).
Результаты хирургического лечения больных. Представляется целесообразным оценивать результаты отдельно после внутригрудных операций по поводу окклюзионных поражений ветвей дуги аорты и после вне-грудных вмешательств на артериях в области шеи, учитывая различную сложность, травматичность, степень риска операции и летальность.
Количество внутригрудных восстановительных операций, выполненных во всем мире, относительно небольшое. Большинство хирургов располагают несколькими или несколькими десятками собственных наблюдений. Летальность при операциях этого типа составляет 3—15% (Б. В. Петров-, ский, И. А. Беличенко, В. С. Крылов, 1970; А. В. Покровский, 1977; De Bakey с соавт., 1965;Nielubowicz, 1974, и др.). У 80—95% больных ближайшие результаты хорошие и удовлетворительные. Учитывая тяжелый прогноз заболевания, приведенные данные свидетельствуют о перспективности хирургического лечения окклюзионных поражений брахиоцефаль-ных артерий.
Среди больных, оперированных по поводу непроходимости внечерепных артерий в области шеи экстраторакальными методами, летальность низкая.
Наилучшие результаты наблюдаются у больных, оперированных в I—II стадии сосудистомозговой недостаточности. По данным А. В. Покровского (1977), в группе больных с транзиторной ишемией головного мозга улучшение достигнуто у 92%, полное исчезновение симптомов — у 91 %. Данные об отдаленных результатах разноречивы, однако у большинства больных результаты хорошие и удовлетворительные через 10 и больше лет.
Мы располагаем опытом восстановительного хирургического лечения 17 больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий. Пяти из них выполнены внутригрудные реконструктивные операции, умер 1 больной. Операции на артериях в области шеи произведены 12 больным.
При изучении результатов лечения в сроки от 6 мес до 5 лет у 12 из 15 больных отмечено улучшение состояния или полное исчезновение симптомов нарушения мозгового кровообращения.
Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1843 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |
|