Известно более двух десятков классификаций клинических форм и стадий облитерирующих заболеваний артерий конечностей, в основу которых положены различные критерии: тяжесть ишемического синдрома с учетом степени декомпенсации кровообращения; анатомические особенности поражения сосудов; патогенетический принцип с выделением форм болезни в зависимости от преобладания спазма, склеротического поражения или тромбоза; клиническое течение заболевания с учетом периодов ремиссий и обострений (А. В. Бондарчук, 1951; А. Т. Лидский, 1951; Д. Ф. Скрип-ниченко, 1972; Ю. В. Рябов, 1972; Fontaine, 1954, и др.).
Отсутствие общепризнанной классификации затрудняет выработку единой тактики лечения этих больных, оценку его эффективности и сопоставление результатов.
Существенным недостатком большинства предложенных классификаций является то, что в обозначении стадии заболевания находит отражение обычно одна сторона процесса — функциональные нарушения или морфологические. Между тем нередко тя- жесть функциональных расстройств и клинических проявлений часто не соответствует степени анатомических изменений артериальных сосудов.
В связи с применением сосудисто-реконструктивного лечения облите-рирующих заболеваний артерий при определении показаний к операции и выборе ее оптимального варианта необходимо точно знать локализацию и протяженность окклюзии. Вместе с тем использование наиболее известных классификаций не предполагает обязательного обозначения в диагнозе уровня окклюзии магистральных артерий, который обычно может быть определен на основании простых клинических методов исследования уже при первичном осмотре больного в поликлинике. В конечном счете это приводит к тому, что больных с сегментарными окклюзиями сосудов аор-то-подвздошного или бедренного сегмента нередко неоправданно долго лечат консервативно.
Практическая хирургия ставит на повестку дня задачу отразить уже в поликлиническом диагнозе не только степень нарушения кровообращения в конечности, но и локализацию ок-клюзионного поражения сосудов.
Тяжесть ишемических расстройств в настоящее время оценивают в соответствии с распространенными классификациями (А. В. Бондарчук, 1969; А. А. Вишневский с соавт., 1972; Ю. В. Рябов, 1972, и др.), которые незначительно отличаются от классификации Fontaine (1954), принятой в странах Западной Европы и получившей широкое признание в мировой литературе. Классификация Fontaine включает четыре стадии: 1) полная компенсация (симптомы: зябкость конечности, утомляемость, парестезии); 2) недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке (ведущий симптом — перемежающаяся хромота); 3) артериальная недостаточность конечностей в покое (основной симптом — постоянная и ночная боль); 4) выраженная деструкция тканей дистальных отделов ко-
Для анатомической характеристики артериальных окклюзии предложены различные классификации. Выделяют периферическую форму и окклюзии магистральных артерий (Д. Ф. Скрипниченко с соавт., 1972), сегментарный и диффузный характер поражения (А. А. Вишневский с соавт., 1972, и др.).
В отечественной и зарубежной литературе общепринято делить сосудистое русло нижних конечностей на 3 сегмента: аорто-подвздошный, бед-ренно-подколенный и периферический, то есть подколенно-берцовый или го-лено-стопный. А. Г. Выховская и И. А. Беличенко (1967) делят магистральные артерии верхней конечности также на 3 зоны: подключичную, под-крыльцово-плечевую и дистальную. В. Б. Гервазиев (1976) в предложенной им функционально-анатомической классификации выделяет 6 уровней и 4 типа сегментарных окклюзии магистральных артерий нижних конечностей. Vollmar с соавторами (1960), Bartos (1972) различают 7 типов в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного поражения. Из них 1, 2 и 3-й основные типы соответствуют сегментарным окклюзиям аорто-подвздошного, бед-ренно-подколенного и периферического сегментов, а 4-й тип — это соче-танные окклюзионные поражения первых трех локализаций. Подобное анатомическое деление окклюзии артерий нижних конечностей представляется наиболее приемлемым благодаря его простоте.
В. Б. Гервазиев (1976) предложил оригинальную анатомическую классификацию окклюзии артерий нижних конечностей с учетом проходимости критических точек магистральных сосудов и систему обозначения функционально-анатомических особенностей этих поражений.
В принятой нами классификации (А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк и соавт., 1977) нозологический диагноз обли- терирующего заболевания также дополнен цифровыми и буквенными индексами, обозначающими степень ишемии тканей, локализацию и протяженность окклюзии.
Взяв за основу широко признанные классификации Fontaine (1954), Vol-Imar (1967), мы применяем следующую
Рис. 93. Схема сегментарного деления брюшной аорты и магистральных артерий конечностей и типы окклюзии сосудов (/):
Схема графического изображения характера и локализации поражений сосудов верхних и нижних конечностей (//, ///)
систему обозначения стадии заболевания соответственно анатомическим и функциональным особенностям об-литерирующего поражения (рис. 93). Определяющей при этом считаем степень нарушения кровообращения в конечности, обозначая ее цифрами со ответственно четырехстепенной классификации Fontaine. Различные варианты сегментарных и сочетанных облитераций магистральных артерий конечностей в зависимости от уровня и протяженности окклюзии обозначаем буквенными индексами А, В, С, АВ, ВС, АС и ABC. Однако среди окклюзии аорты и подвздошного сегмента (сегмент А) мы выделяем несколько типов в зависимости от уровня тромбоза и окклюзионно-стеноти-ческого поражения висцеральных и почечных артерий. При этом применяем следующие индексы для их обозначения: а! — стенозирующее или окклюзионное поражение подвздошных артерий или бифуркации брюш-
ной аорты (синдром Лериша); А2 — окклюзия терминального отдела брюшной аорты до уровня устья нижней брыжеечной артерии с сохранением кровотока по ней; А3 — стено-зирующее поражение брюшной аорты с тромбозом ее до уровня устьев почечных артерий и перекрытием устья нижней брыжеечной артерии; А4 — стенозирующий процесс ин-траренального или супраренального сегмента брюшной аорты до уровня устья верхней брыжеечной артерии с вовлечением почечных артерий и клиническим синдромом вазоренальной гипертонии; А5 и А8 — стенозирующий процесс супраренального отдела брюшной, аорты с.окклюзионно-стено-тическим поражением верхней брыжеечной артерии (А5) или чревного ствола (Ав), характеризующийся признаками хронического абдоминального ишемического синдрома.
Для обозначения распространенных окклюзионно-стенотических поражений брюшного отдела аорты используем сочетание индексов. Например, Airs,6 — окклюзия бифуркации аорты с одновременным стенотическим поражением чревной и верхней брыжеечной артерий. Применяя цифровое обозначение степени ишемии тканей (I, II, III, IV) и через дефис — буквенные индексы (Ai_6, В, С, АВ, ВС, AC, ABC) для обозначения уровня и протяженности окклюзионного поражения сосудов, можно кратко охарактеризовать стадию заболевания в клинико-анатомическом отношении. Количество вариантов при этой системе исчисляется десятками.
Аналогичную систему обозначения стадий мы применяем при облитери-рующих заболеваниях артерий верхних конечностей. Выделяем соответственно 4 степени артериальной недостаточности, характеризующиеся следующими клиническими симптомами: I степень — утомляемость, зябкость,.парестезии; II степень (преходящая ишемия)—боль в пальцах, слабость, ощущение онемения, утомляемость,при работе и поднятии рук;
III степень (стойкая ишемия) — постоянная боль в кисти, особенно ночью, отек пальцев; IV степень (осложненная форма ишемии) — не-кробиотические изменения тканей в виде язв, некрозов, гангрены пальцев. С целью анатомической характеристики окклюзионного поражения сосудов выделяем 3 сегмента: А — безымянная и подключичные артерии; В — подкрыльцовая и плечевая артерии; С — периферический сегмент, то есть артерии предплечья и кисти.
Таким образом, стадию заболевания обозначаем, как для нижних конечностей, используя цифровые обозначения (I, II, III, IV) и через дефис — буквенные индексы (А, В, С, АВ, АС, ВС, ABC). Приводим пример формулировки диагноза: об-литерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная недостаточность правой нижней конечности III степени и левой конечности — II степени, окклюзия правых подвздошных и поверхностной бедренной артерий, а также левых подвздошных артерий. При этой системе обозначения он получает следующее выражение — облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: правой — стадия III-AjB, левой — II-а! или даже еще более кратко облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: Пр. — III-AjB, Л. — II-Ai.
Уровень окклюзии, как правило, может быть установлен при обычном обследовании в амбулаторных условиях на основании определения пульсации артерий в типичных точках или данных реовазографии, что позволяет без затруднений использовать эту систему обозначения стадии заболевания уже при первичном обследовании больного и тем самым повысить точность диагностики. Протяженность облитерации при сочетанных окклюзиях, а также при окклюзии брюшной аорты с поражением висцеральных и почечных артерий более точно определяется по данным аорто-графии (при показаниях в двух проекциях)- и артериографии конечностей. Данные о характере и локализации окклюзионного поражения сосудов графически изображаем на специальных схемах (см. рис. 93).
Мы полагаем, что принятие кли-нико-анатомической классифика-
ции и предлагаемой системы обозначения стадии облитерирующего заболевания артерий конечностей способствовало бы более точной и краткой формулировке диагноза и рациональному выбору метода лечения.
Клиническая картина и степень компенсации коллатерального кровообращения, показания к операции и методы лечения в значительной мере определяются локализацией и протяженностью окклюзии магистральных конечностей. С этих позиций целесообразно обсуждение этих вопросов соответственно принятому в ангиологи-ческой литературе делению сосудистого русла конечностей на известные сегменты — аорто-подвздошный, бед-ренно-подколенный, периферический, а также при сочетанных окклюзиях нескольких сегментов. Последствия облитерации магистральных артерий обусловливают сходство субъективных и объективных проявлений течения и исходов облитерирующего атеросклероза и эндартериита, однако отмечаются значительные различия в возможностях и методах хирургического лечения. Особенности лечения этих поражений сосудов также заслуживают отдельного обсуждения.